全麻俯臥位頭部支撐裝置的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

胡玲，黃娟，夏瓊，蔡佩霞，李漢峰，王黎明，曾瑞玲

手術(shù)中安全減壓、便于術(shù)者操作的體位是手術(shù)成功的重要前提。俯臥位是外科手術(shù)中常用的體位，被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科及脊柱后路手術(shù)中。人頭面部的皮膚含豐富的毛細(xì)血管與神經(jīng)末梢，受到長(zhǎng)期壓迫時(shí)可能發(fā)生皮膚組織及神經(jīng)損傷；眼內(nèi)壓高于視網(wǎng)膜灌注壓，可因眼眶受壓、視神經(jīng)纖維被牽拉而使視力受到影響[1-2]。順應(yīng)人體工學(xué)原理，科學(xué)分散顏面部壓力，成為降低壓力性損傷發(fā)生率的關(guān)鍵。目前在手術(shù)俯臥位擺放中使用的頭部支撐裝置主要包含多功能頭架、多功能頭托和各種U形、圓形支撐用具。在臨床中，多功能頭架與多功能頭托使用時(shí)步驟繁雜，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且多功能頭架屬有創(chuàng)操作，一旦操作不當(dāng)會(huì)引發(fā)顱骨損傷及術(shù)后感染等問(wèn)題[3]；而U形、圓形等支撐用具在手術(shù)體位擺放時(shí)僅通過(guò)調(diào)整支撐裝置的寬窄度來(lái)與患者頭部相匹配，不能完全適應(yīng)患者面部輪廓，可導(dǎo)致受壓部位組織血流低，局部組織缺血缺氧時(shí)間長(zhǎng)而發(fā)生壓力性損傷[4]。我們通過(guò)多年臨床護(hù)理實(shí)踐，研制出全麻俯臥位頭部支撐裝置用于脊柱外科俯臥位手術(shù)，預(yù)防壓力性損傷效果良好，介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月至2015年12月在我院脊柱外科住院接受俯臥位手術(shù)的3 604例患者為對(duì)照組，2016年1月至2018年12月入院的3 515例患者為觀(guān)察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：脊柱外科手術(shù)患者，在全麻下取俯臥位進(jìn)行手術(shù)；術(shù)前皮膚完整，受壓部位無(wú)壓力性損傷；年齡15～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：強(qiáng)直性脊柱炎導(dǎo)致患者頸椎過(guò)度前屈無(wú)法使用支撐架者。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)批準(zhǔn)，且受試者均簽署知情同意書(shū)。7 119例患者中男4 602例，女2 517例；年齡15～歲1 314例，35～歲2 983例，55～70歲2 822例。手術(shù)方式：腰椎后路內(nèi)固定術(shù)5 783例，腰椎后路髓核單摘術(shù)1 200例，脊柱側(cè)彎截骨矯正內(nèi)固定術(shù)136例。兩組性別、年齡及術(shù)式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組使用U形凝膠啫喱墊作為頭部支撐裝置，按常規(guī)進(jìn)行護(hù)理[5-6]，包括術(shù)前原始體位的擺放、重點(diǎn)部位的保護(hù)，本科室壓力性損傷護(hù)理小組及護(hù)理部質(zhì)控小組監(jiān)控等。觀(guān)察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，使用自制全麻俯臥位頭部支撐裝置用于術(shù)中支撐，具體如下。

1.2.1.1全麻俯臥位頭部支撐裝置的設(shè)計(jì) 該裝置包括頭墊支撐架、聯(lián)接機(jī)構(gòu)、連接板和插板4個(gè)部分。頭墊支撐架包含：①2個(gè)由硅橡膠材料制成的半圓環(huán)形獨(dú)立氣墊圈，用于支撐頭面部。利用充氣軟墊與臉部相貼合，柔軟的支撐面能分散顏面部的局部壓力。中空部分便于放置氣管插管，保持呼吸管路通暢。充氣軟墊前端和兩側(cè)分別設(shè)有用于支撐額部和顴部的小凸起，每個(gè)墊圈都連接有1條充氣的管道和安裝在管道上的氣閥，不同的充氣管道最后分別匯集到各自對(duì)應(yīng)的充氣氣囊上，可輪換充氣，轉(zhuǎn)換受壓部位。②2個(gè)底鏡，分別裝于頭部支撐架底部?jī)蓚?cè)，可隨意調(diào)節(jié)角度以觀(guān)察患者眼部是否受壓、管道是否脫落等情況。聯(lián)接機(jī)構(gòu)包含：①底部的承載板，用于固定調(diào)節(jié)頭墊支撐架角度的卡擎齒輪。②固定在頭墊支撐架底部的調(diào)節(jié)管和外套管，可調(diào)節(jié)頭墊支撐架與插板之間的伸縮量。連接板用于連接插板與頭墊，包含固定在手術(shù)床上的定位機(jī)構(gòu)(插板、插銷(xiāo))。插板用于連接手術(shù)床與全麻俯臥位頭部支撐裝置，使用時(shí)將插板嵌入手術(shù)床與床墊之間，利用患者身體重力即可固定。見(jiàn)圖1。

1.頭墊支撐架2.聯(lián)接機(jī)構(gòu)3.連接板4.插板5.氣墊圈6.底鏡7.卡擎齒輪8.調(diào)節(jié)管9.外套管

1.2.1.2全麻俯臥位頭部支撐裝置的使用方法 根據(jù)患者體質(zhì)量和面部脂肪層厚度將充氣軟墊充入適量氣體，充氣軟墊的充氣量應(yīng)適中，以貼合充分但不緊繃為宜，避免因過(guò)度充盈致局部組織受壓加重。然后卸下手術(shù)床的頭板，將頭部支撐架的插板直接放于手術(shù)床墊下，利用患者身體重量，固定住支撐架?；颊咝袣夤懿骞?，麻醉完成后取俯臥位。根據(jù)其顏面部的大小調(diào)整調(diào)節(jié)管和外套管，將頭部支撐裝置調(diào)至合適位置，保護(hù)好眼部不受壓。調(diào)節(jié)卡擎齒輪，調(diào)整頭墊支撐架角度，根據(jù)手術(shù)體位的要求將頭前屈或后仰，至合適的角度，充分暴露術(shù)野。術(shù)中巡回護(hù)士利用底鏡對(duì)患者面部皮膚狀況進(jìn)行多角度觀(guān)察，檢查患者眼部是否受壓、管道是否固定良好及頭面部皮膚受壓情況。輪換充氣頻率由我院自行設(shè)計(jì)的“手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表”和患者面部情況確定?！笆中g(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表”包括年齡、體重指數(shù)、受力點(diǎn)皮膚情況、手術(shù)體位、預(yù)計(jì)術(shù)中施加的外力、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、特殊手術(shù)因素7個(gè)方面，賦值計(jì)分，分值越大壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)越高。評(píng)分>18分或患者面部皮膚存在水腫、消瘦等情況30 min輪換充氣1次，評(píng)分15～18分每小時(shí)1次，評(píng)分12～15分每2小時(shí)1次，若患者面部皮膚受壓過(guò)度應(yīng)酌情縮短輪換間隔時(shí)間。輪換充氣時(shí)先用手動(dòng)充氣裝置沿另一條充氣管道往對(duì)應(yīng)氣囊充氣，然后將原本充盈的氣囊氣閥打開(kāi)放氣，并利用卡擎齒輪輕輕調(diào)節(jié)手術(shù)患者的頭部角度，交換頭部受壓點(diǎn)，以達(dá)到減壓目的。注意調(diào)節(jié)前務(wù)必與術(shù)者充分溝通，經(jīng)術(shù)者同意方可進(jìn)行操作，避免擅自調(diào)整頭部位置而影響手術(shù)操作。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 術(shù)后觀(guān)察兩組患者受壓點(diǎn)的皮膚情況，觀(guān)察皮膚是否完好，是否出現(xiàn)壓力性損傷[7]。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

對(duì)照組發(fā)生壓力性損傷20例(0.55%)，觀(guān)察組發(fā)生4例(0.11%)，兩組比較，χ2=10.310，P=0.001,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1全麻俯臥位手術(shù)使用常規(guī)凝膠啫喱墊的弊端 全麻俯臥位手術(shù)中，目前臨床常規(guī)使用凝膠啫喱墊進(jìn)行頭部壓力性損傷的干預(yù)，該裝置能起到一定的減壓作用，但由于患者頭部一直處于固定位置，受壓點(diǎn)并沒(méi)有發(fā)生變化，若手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，局部組織低灌注引起的缺血缺氧仍然存在，從而導(dǎo)致壓力性損傷。此外，由于頭部位置固定，遇到術(shù)中需要調(diào)節(jié)頭頸部角度的手術(shù)，更換角度操作繁瑣易帶來(lái)感染風(fēng)險(xiǎn)，也不利于麻醉醫(yī)生觀(guān)察患者氣管插管情況。

3.2新型全麻俯臥位頭部支撐裝置的優(yōu)勢(shì)

3.2.1轉(zhuǎn)換受壓部位 頭墊支撐架上方固定有半圓環(huán)形的充氣頭墊，包括2個(gè)半圓環(huán)形獨(dú)立墊圈，每個(gè)墊圈共圓心且內(nèi)外相接。充氣軟墊前端和兩側(cè)分別設(shè)有可輪換充氣的用于支撐額部和顴部的小凸起，可減小墊圈對(duì)臉部其余位置的壓迫。輪換充氣時(shí)，相鄰氣囊及相鄰位置的小凸起交替充氣放氣，使得額部及顴部皮膚的支撐點(diǎn)在一段時(shí)間就能改變，減輕了對(duì)面部同一個(gè)位置皮膚的擠壓，從而實(shí)現(xiàn)定時(shí)解除壓力，促進(jìn)局部血液循環(huán)，避免皮膚發(fā)紅、供血不足甚至壓力性損傷的目的。

3.2.2可調(diào)節(jié)可視化 本裝置可根據(jù)手術(shù)體位的需要利用卡擎齒輪調(diào)節(jié)頭部前屈或后仰角度，以滿(mǎn)足不同患者的個(gè)體情況和手術(shù)入路要求。同時(shí)頭墊支撐架底部?jī)蓚?cè)分別裝有可伸至充氣頭墊中空部分下方的底鏡，術(shù)中巡回護(hù)士和麻醉醫(yī)生可通過(guò)轉(zhuǎn)動(dòng)底鏡鏡面多角度觀(guān)察患者眼部是否受壓、管道是否脫落，從而實(shí)現(xiàn)整個(gè)術(shù)程的可視化監(jiān)控，較以往低頭仰視觀(guān)察更為便捷。

3.2.3支撐面材質(zhì) 支撐面是具有壓力再分布功能的特殊器材，用于管理組織負(fù)荷、微環(huán)境或提供其他治療功能[8]，包括頭骨架、床墊、整合床系統(tǒng)、坐墊或覆蓋物等，可由不同材料或材料組合來(lái)構(gòu)建，如泡沫產(chǎn)品、氣墊、凝膠或液體等，需要根據(jù)患者自身情況、手術(shù)體位要求，及手術(shù)時(shí)間、著力部位等情況來(lái)選擇，常規(guī)支撐面可能存在顏面部不貼合、難以調(diào)節(jié)固定等不足[9-10]。本裝置在頭部支撐面的設(shè)計(jì)上采用觸感柔軟的硅橡膠材質(zhì)，可與患者頭面部更好地貼合。硅橡膠是由Si-O(硅-氧)鍵連成的鏈狀結(jié)構(gòu)，其主要組成是線(xiàn)型聚硅氧烷，具有良好的生物相容性[11]、透氣性和低敏感性，其在使用中發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較低，并且由于大分子極性低，使硅橡膠表現(xiàn)出疏水性、耐氧化以及抗老化性等優(yōu)點(diǎn)。盡管選用硅橡膠材料作為支撐面較常規(guī)材料有上述優(yōu)點(diǎn)，但須做好以下規(guī)避措施：避免按摩已受傷皮膚，否則會(huì)加重?fù)p傷，甚至造成皮膚破潰[12]；床頭抬高不要超過(guò)30°[13]，以免造成局部血液循環(huán)受阻。

3.3新型全麻俯臥位頭部支撐裝置的推廣與展望 除了脊柱手術(shù)外，開(kāi)顱血腫清創(chuàng)術(shù)、顱底腫瘤剝除術(shù)等神經(jīng)外科手術(shù)也存在著手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、體位要求高等特點(diǎn)[14-15]，我科也在謹(jǐn)慎合理地進(jìn)行新型頭部支撐裝置的推廣，希望能夠收集多中心大數(shù)據(jù)樣本進(jìn)行分析，驗(yàn)證其對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)患者壓力性損傷的影響。除此之外，后續(xù)會(huì)將患者根據(jù)亞術(shù)式進(jìn)行分類(lèi)[16]，觀(guān)察新型頭部支撐裝置在各亞術(shù)式中的具體應(yīng)用效果，為手術(shù)患者的壓力性損傷護(hù)理提供證據(jù)支持。全麻俯臥位頭部支撐裝置雖然有優(yōu)勢(shì)，但調(diào)整患者受壓部位的時(shí)機(jī)一定程度上仍需依賴(lài)巡回護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)判斷，若能在裝置中增加檢測(cè)預(yù)警系統(tǒng)，則可避免判斷失誤。后期我們將根據(jù)人面部的解剖特征，在半圓環(huán)形充氣頭圈每個(gè)凸起處設(shè)計(jì)了用于檢測(cè)人體臉部的溫度傳感器和壓力傳感器，用于采集和分析數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)受壓部位溫度和壓力，預(yù)警危險(xiǎn)值。