足病治療對老年人跌倒預防干預效果的Meta分析

石佳卉,周俊麗,李春,丁美祝

據(jù)統(tǒng)計，65歲以上老年人跌倒發(fā)生率達30%，80歲以上老年人更是達到50%，其中阿爾茲海默癥、腦卒中后遺癥等疾病導致足部問題引發(fā)跌倒更為嚴重[1-2]。1年前發(fā)生過跌倒，因擔心跌倒再次發(fā)生而降低活動，從而動靜態(tài)平衡能力和姿勢控制能力均下降，是老年人群跌倒發(fā)生的主要危險因素[3]。老年人跌倒常由足部問題導致，如足部疼痛、腳趾無力或畸形、足踝支撐力下降等，與老年人穿鞋習慣、足部皮膚或甲病、機體功能降低及慢性疾病等原因有關。據(jù)統(tǒng)計，每3名老年人中就有1名有足病問題，有證據(jù)表明足病治療可以預防社區(qū)老年人的跌倒，有過足病問題干預的老年人跌倒風險降低36%[4]。足病治療(Podiatry)是由初級醫(yī)療保健中心醫(yī)生開具的方案，由足踝功能鍛煉、矯形器及功能鞋墊使用、足部護理建議、發(fā)放有關跌倒預防的宣傳單及冊子等干預措施組成[5]。目前尚未有足病治療的明確定義，研究通常將其定義為包含多項跌倒預防干預措施的解決老年人足部問題的多層面足病干預(Multifaceted Podiatry)，其中以功能鞋墊、足踝矯形器(Ankle-foot Orthosis，AFO)的使用為主要措施。國外足病治療干預多在社區(qū)或老年護理機構實施[6-8]，我國的足病治療發(fā)展較晚，對老年人跌倒預防大多集中在院內。目前足病治療相關研究的系統(tǒng)評價較少，且少有關注到對老年人心理及生活能力等方面的影響。本文通過Meta分析的方法，明確足病治療對老年人跌倒的影響，以期為臨床跌倒預防提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1檢索策略 檢索中英文數(shù)據(jù)庫，包括Cochrane library、EMbase、PubMed、Web of Science，中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等。檢索時限為建庫至2020年5月。檢索關鍵詞、主題詞或自由詞：英文為主題詞podiatry/自由詞chiropody/chiropedics/chiropody/pedicure OR footwear/othoses/insoles/ankle and foot exercise AND 主題詞 old people/olders AND randomized controlled trial；中文為足病/足踝鍛煉/鞋墊/矯形器/跌倒/跌倒預防AND老年AND隨機對照試驗。

1.2文獻納入和排除標準

1.2.1研究設計 所有研究足病治療對老年人跌倒干預效果的隨機對照試驗。

1.2.2納入標準 60歲以上老年人；能夠自由行動且意識清楚，能夠回憶記錄生活；社區(qū)活動且能夠自行到醫(yī)院就診；足病治療組除常規(guī)治療外同時進行足病治療：功能鞋墊、足踝鍛煉、矯形器使用指導及鞋類建議，對照組為常規(guī)護理或無足部矯形器。排除標準：非隨機對照研究，足病治療組非老年人，重復發(fā)表文獻；數(shù)據(jù)不完整且聯(lián)系作者未果的文獻。

1.3結局指標 ①跌倒率。②動態(tài)平衡功能測試記錄(Timed Up and Go Test，TUG)：從扶手椅上站起走3 m距離、回到靠在椅背上的最初位置所需時間，耗時越短提示動態(tài)平衡功能越好。③平衡能力評估測試(Berg Balance Scale，BBS)：評估受試者在日?；顒又羞M行14個動作時保持平衡的能力(轉變、無支撐站立、從坐到站立姿勢、連串站立、360度轉變、單腿站立)，0～4分共5個級。該量表評分越高提示平衡能力越好。④跌倒自我效能評分(Falls Self-Efficacy Scale-International，F(xiàn)ES-I)。⑤曼徹斯特足部疼痛和殘疾指數(shù)(Manchester Foot Pain and Disability Index,MFPDI)：該量表為問卷形式，常被用作評估與老年人足部疼痛相關的殘疾情況，一次都沒發(fā)生過(得分=0)、發(fā)生過幾次(得分=1)和發(fā)生很多次或者每天(得分=2)，所有項目的分數(shù)總和為0～38。⑥其他：生活質量問卷(SF-12)、日常生活能力量表(BI)、老年抑郁量表(GDS)等量表。

1.4文獻質量評價 根據(jù)上述納入和排除標準，由2名研究者分別進行檢索和篩選文獻。2名研究者將各自的篩選結果進行比對，如有分歧請第3名研究者進行仲裁，最終達成一致。采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊(5.1.0版)中的偏倚風險評估工具從隨機序列的產生、分配隱藏、對研究者和(或)受試者施盲、對研究結果評價者施盲、結果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報道、其他偏倚7個偏倚風險項目進行評價，對每條指標采用“低度偏倚風險”“偏倚風險不確定”“高度偏倚風險”進行判定。由2名研究者單獨進行評價，比對評價結果，如有分歧請第3名研究者再次評價，最終達成一致。

1.5統(tǒng)計學方法 采用RevMan5.3軟件進行Meta分析：首先通過χ2檢驗再觀察I2判斷各研究間是否存在臨床異質性，若研究異質性較小(P>0.05，I2<50%)，采用固定效應模型進行分析；若研究存在異質性(P≤0.05，I2≥50%)，采用隨機效應模型進行分析；連續(xù)性變量資料采用加權均數(shù)差值(Weight Mean Difference，WMD)為效果分析統(tǒng)計量，效應分析計算95%CI，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1文獻檢索結果及過程 通過數(shù)據(jù)庫初檢獲得文獻406篇，其中英文文獻104篇，中文文獻302篇，經Note Express軟件剔重87篇。經閱讀題目和摘要，排除重復發(fā)表、綜述、個案報告、與主題不符等文獻259篇。通過查找全文通篇閱讀，進一步排除48篇文獻，最終納入12篇文獻[9-20]，均為英文文獻，研究樣本量3 001例，對照組1 512例，足病治療組1 489例。納入研究的基本特征見表1。

表1 納 入 研 究 的 基 本 特 征

2.2納入研究的方法學質量評價 文獻質量評定結果顯示，1篇文獻質量等級為A，11篇文獻質量等級為B。所有文獻描述了隨機分配及脫落失訪情況，同時描述了參與者年齡、性別、日?；顒幽芰Φ然€資料。9項研究通過隨機序列并實施了分配隱藏，9項研究對結果測量人員實施單盲，11項研究因需要患者自我報告無法實施雙盲。

2.3Meta分析結果

2.3.1足病治療對老年人跌倒預防的影響 6篇文獻[9-11，17，19-20]比較了足病治療組與對照組在干預后的跌倒率，但僅4篇文獻[9-11，17]的跌倒率數(shù)據(jù)可以合并，異質性檢驗顯示I2=0%，P=0.55，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，與對照組相比，足病治療組跌倒率顯著降低[OR=0.77，95%CI(0.62，0.95)，P=0.01]，見圖1。

圖1 兩組跌倒率比較的Meta分析

2.3.2足病治療對老年人平衡功能的影響 3篇文獻[11，13-14]比較了足病治療組與對照組干預后BBS得分，異質性檢驗顯示I2=61%，P=0.08，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，與對照組相比，足病治療組BBS評分顯著降低，其合并效應量有統(tǒng)計學意義[WMD=5.56，95%CI(2.81，8.31)]，P<0.01,見圖2。

圖2 兩組平衡功能比較的Meta分析

2.3.3足病治療對老年人動態(tài)平衡能力的影響 6篇文獻[11-14，16，18]用TUG量表對老年人動態(tài)平衡能力進行評估，但僅5篇文獻[11-14，16]的數(shù)據(jù)可以合并，異質性檢驗顯示I2=78%，P=0.001，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，與對照組相比，足病治療在老年人動態(tài)平衡能力方面的效果不確切[WMD=-1.97，95%CI(-3.91，-0.02)]，P=0.05，見圖3。

圖3 兩組動態(tài)平衡能力比較的Meta分析

2.3.4足病治療對老年人跌倒自我效能的影響 4篇文獻[9-10，12，15]比較了足病治療組與對照組在干預后FES-I得分，異質性檢驗提示各研究間存在異質性(I2=65%,P=0.04)，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，足病治療組與對照組相比，足病治療組FES-I評分有所減低，但合并效應量差異無統(tǒng)計學意義[WMD=-0.70，95%CI( -1.95，0.54)，P=0.27]，因此足病治療在降低老年人自我效能方面未見顯著效果。

2.3.5足病治療對老年人足部疼痛與殘疾指數(shù)的影響 3篇文獻[10，13，16]采用MFPDI評分對老年人進行評估，2項研究[10，13]結果顯示足病治療組MFPDI評分明顯降低；1項研究[16]顯示兩組評分差異不顯著，鑒于3項研究方法學異質性過高(I2=95%,P<0.01)，未進行合并，尚無法明確足病干預對足部疼痛與殘疾指數(shù)的影響。

2.3.6足病治療對老年人抑郁的影響 2篇文獻[9，14]用GDS量表進行評估，采用固定效應模型(I2=0%，P=0.36)進行Meta分析，合并效應量差異無統(tǒng)計學意義[WMD=0.15，95%CI(-0.24,0.54)，P=0.45]，提示老年人抑郁心理改善效果不明顯。

2.3.7足病治療對老年人生活質量及日常生活能力的影響 2篇文獻[10，16]采用SF-12進行生活質量評價，采用固定效應模型(I2=0%，P=0.77)進行Meta分析，其合并效應量無統(tǒng)計學意義[WMD=0.64，95%CI(-1.34,2.62)，P=0.53]。僅有1篇[10]使用BI對老年人日常生活活動能力進行評估，該研究結果顯示，足病治療組日常生活能力評分顯著提高(P<0.05)，因文獻量不足未能進行合并。

3 討論

3.1足病治療可以提高老年人平衡能力，降低跌倒率 足病治療中起主要跌倒預防效果的物理治療措施，如特制鞋墊能夠降低老年人跌倒風險，其作用機制可從生物力學角度解釋，特制鞋墊通過特殊結構設計及表面覆蓋材質矯正足部動態(tài)平衡，如減壓前足墊可減輕足部疼痛增加舒適度[21]，低回彈減震鞋墊則通過改善足部壓力分布，減少本體反應時間從而增強平衡。多項研究表明，震動觸覺鞋墊、噪聲增強鞋墊[22-25]通過增加足趾表面的觸覺刺激和本體感覺，增強反饋給中樞神經系統(tǒng)的傳入感覺，改善步態(tài)控制。納入的4項鞋墊研究中，平衡功能得分明顯提高，這是由于年齡的增長導致足底感覺閾值降低，而鞋墊裝置增強了下肢殘余感覺信息，改善老年人足底肌無力、觸覺減退等問題，從而提高足關節(jié)靈活性和平衡能力[26-27]。有紋理的鞋墊可以提供一種低成本高效益的方法來改善跌倒高風險人群，如糖尿病周圍神經病變和多發(fā)性硬化病導致的感知覺障礙患者的姿勢穩(wěn)定性[20]。Hartmann等[15]研究顯示，當使用紋理鞋墊時，踝關節(jié)背屈肌激活增加，全髖和膝關節(jié)活動度明顯提高。足病治療的另一項干預措施足踝矯形器主要針對腦卒中、中樞性神經損傷患者，臨床常用來做下肢功能康復，通過矯正足部觸地姿勢，增加站立時足底與地面的接觸面積，從而增加觸覺刺激，進一步改善姿勢穩(wěn)定性，降低跌倒風險。足病干預所使用的是彈性帶制作的緩釋足矯形器，利用彈性帶的回縮力，起到緩慢的持續(xù)牽引作用。趙文汝等[28]研究證明，佩戴這種足踝矯形器4周后，患者雙足下垂明顯改善，踝關節(jié)活動度增加，具有較好的矯形作用。本Meta分析有4項研究使用足踝矯形器，且完成追蹤隨訪3～6個月，但各研究干預措施上存在較高的臨床異質性，且各研究使用的測量指標不同，難以進行合并，足踝矯形器的確切效果有待于今后的研究進一步證實。

3.2足病治療對老年人日常生活、疼痛、抑郁情緒的影響 納入的研究中有單個研究分別證明了足病治療改善老年人日常生活活動能力并減輕足部疼痛，但文獻量不足未能進行合并。抑郁評分合并結果無統(tǒng)計學差異，因此足病治療對心理狀態(tài)的改善作用有待更多高質量研究。足部疼痛結果因異質性較高，不宜合并，可能與各研究納入的患者基線水平差異有關。針對老年人的足部自我保健知識普遍欠缺的現(xiàn)狀，通過教育和規(guī)范的指導，增強足部自我保健方面的知識并積極改變日常習慣，以促進老年人足部健康具有重要意義[29]。

3.3足病治療干預時間差異分析 納入研究的文獻從不同層面對老年人進行足病干預，其中單層面如足踝矯形器以及功能鞋墊等能夠在短時間內影響步態(tài)，而多層面足病治療在日常鞋類使用及跌倒預防方面提供指導建議，并從行為習慣等方面進行干預，因而足病治療干預時長有所差異。臨床實際中應根據(jù)患者的具體情況設計科學合理的干預方案，規(guī)范使用鞋墊及特殊定制足踝矯形器，結合足部護理與足踝鍛煉，會大幅度提高跌倒預防效率。

3.4對研究與干預的建議 足部問題病因繁雜，如多發(fā)性硬化病影響下肢感覺損害、腦卒中后遺癥導致肢體功能障礙，內分泌失調致糖尿病足等均為危險因素。老年人不健康的鞋類穿著習慣，及高齡導致的足趾畸形或無力引發(fā)的老年人足部疼痛，應作為未來老年醫(yī)療保健中的研究重點之一。因此希望臨床設立足病醫(yī)療小組，培養(yǎng)足病治療專科護士，從而提高老年護理質量，減少社會資源浪費。對臨床高齡及跌倒高風險患者，應判斷其危險因素并采取積極的防跌倒措施。因感知覺障礙導致的步行問題，提供鞋類穿戴建議，如功能性鞋跟墊或紋理鞋墊增加足部感知覺減輕干擾；腦卒中后遺癥或帕金森病患者致肢體功能損傷，可為其提供足踝矯形器以糾正步態(tài)平衡。住院老年患者發(fā)生跌倒后因害怕再次發(fā)生而拒絕活動，導致機體功能進一步下降，均會增加跌倒風險，因而一味指導老年患者臥床不是科學有效的預防措施[30]。研究表明醫(yī)護團隊合作可有效降低康復科患者跌倒發(fā)生率，護士除常規(guī)宣教外，還可制作助行腰帶、宣傳展板等預防患者跌倒[31]。本研究中的足病治療包含鞋類建議與防跌倒宣傳冊的使用，這提示現(xiàn)有的健康教育具有積極作用，但臨床工作要推陳出新，結合科學的足病治療為患者提供高質量護理服務。

4 小結

足病治療作為低成本預防跌倒的一項措施，可有效提高老年人平衡功能，降低跌倒率。目前針對老年患者在短時間內使用足部用具和特制鞋墊的有效性缺乏科學的證據(jù)，因此需要更廣泛的研究描述住院老年人接受足病治療是否符合臨床實際意義。因足病治療的研究時點較近，且部分納入文獻無法合并效應量，因而各結局指標納入文章較少；另一方面，本次分析的均為國外文獻，本研究結論在應用時需考慮人種方面的差異。期待開展更大樣本量、多種測量指標的高質量研究，為臨床決策提供循證依據(jù)。