原發(fā)性高血壓患者中醫(yī)延續(xù)護(hù)理方案的研究

高麗瓊 何菊蘭 黃婷 白紅華 余昆山

摘要：目的 探討中醫(yī)延續(xù)護(hù)理方案對(duì)出院原發(fā)性高血壓患者的影響。方法 將2019年1-5月急診科出院的原發(fā)性高血壓患者156例，按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為治療組和對(duì)照組各78例。治療組實(shí)施新制訂的中醫(yī)延續(xù)護(hù)理方案，對(duì)照組采用常規(guī)的護(hù)理方法護(hù)理患者，觀察比較2組患者出院時(shí)及出院后6個(gè)月生活質(zhì)量及血壓水平的變化，并調(diào)查患者服藥依從性、滿意度，追蹤患者重返住院情況。結(jié)果 治療組服藥依從性為93.58%，對(duì)照組服藥依從性為70.51%，2組比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）;治療組與對(duì)照組生活質(zhì)量比較，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;治療組患者滿意度98%，對(duì)照組患者滿意度82%;有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）;治療組血壓平穩(wěn)，重返住院率低2.56%，對(duì)照組血壓趨于平穩(wěn)，重返住院率12.56%。結(jié)論 新制訂的原發(fā)性高血壓患者中醫(yī)延續(xù)護(hù)理方案能提高患者服藥依從性及生活質(zhì)量，提升患者滿意度，并穩(wěn)定血壓水平，降低重返住院率，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：高血壓;原發(fā)性;中醫(yī);延續(xù)護(hù)理;方案

中圖分類(lèi)號(hào)：R544.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1007-2349（2020）10-0092-05

高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參考TNC-VI報(bào)告，未服降壓藥的情況下，收縮壓（SBP）≥140 mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg，或既往有高血壓病史，目前血壓低于140/90 mmHg，但正在服用抗高血壓藥。延續(xù)性護(hù)理通常是指從醫(yī)院延續(xù)至家庭的護(hù)理模式[1]。延續(xù)性護(hù)理可為慢性病患者提供綜合性的住院和出院后護(hù)理，包括制定出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)，屬于終生管理的范疇。目前，中醫(yī)延續(xù)護(hù)理的研究[2～4]多集中于結(jié)腸炎、心臟病、腦卒中、糖尿病等慢性病患者，而對(duì)高血壓患者中醫(yī)延續(xù)性護(hù)理研究鮮見(jiàn)報(bào)道，且僅僅為中醫(yī)護(hù)理技術(shù)單一的碎片化操作研究，缺乏系統(tǒng)化、完整性的方案研究。本科制定原發(fā)性高血壓患者中醫(yī)延續(xù)護(hù)理方案并進(jìn)行實(shí)踐，為社區(qū)高血壓患者提供1種中醫(yī)延續(xù)性護(hù)理模式，以期提升患者的自我管理行為，提高患者的生活質(zhì)量，減少住院次數(shù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取玉溪市中醫(yī)醫(yī)院急診科2019年1-5月出院的原發(fā)性高血壓患者156例為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 參照《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》診斷為原發(fā)性高血壓病;② 年齡≥18歲≤60歲;③ 意識(shí)清晰，語(yǔ)言溝通正常，知情同意本延續(xù)護(hù)理項(xiàng)目;④ 出院后居住在本市區(qū)內(nèi);⑤ 有家人或保姆長(zhǎng)期一起生活。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 伴有嚴(yán)重的心、肝、腦、腎、惡性腫瘤等疾病;② 精神病史、癡呆;③ 四肢活動(dòng)完全障礙、長(zhǎng)期臥床完全不能自理;④ 不配合研究的患者;⑤ 凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法進(jìn)行評(píng)估或資料不全等影響判斷者。

2 研究方法

2.1 制訂方案

2.1.1 組建中醫(yī)延續(xù)護(hù)理小組 中醫(yī)延續(xù)護(hù)理小組共7名，1名副主任護(hù)師，1名省級(jí)專(zhuān)科護(hù)士，1名副主任中醫(yī)師，3名中醫(yī)護(hù)士，1名醫(yī)療研究生。中醫(yī)師負(fù)責(zé)高血壓患者的辨證分型和技術(shù)支持，中醫(yī)護(hù)士和專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)辨證施護(hù)及高血壓相關(guān)知識(shí)的宣教，醫(yī)療研究生負(fù)責(zé)量表的發(fā)放和數(shù)據(jù)分析，副主任護(hù)師負(fù)責(zé)對(duì)患者實(shí)施辨證評(píng)估、行為督導(dǎo)等。小組成員均接受延續(xù)護(hù)理、辨證施護(hù)和健康教育的培訓(xùn)，全部通過(guò)考核。

2.1.2 制訂原發(fā)性高血壓患者中醫(yī)延續(xù)性護(hù)理方案 在查閱高血壓病延續(xù)護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)[5]和專(zhuān)家咨詢(xún)的基礎(chǔ)上，參考2013年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的眩暈?。ㄔl(fā)性高血壓）中醫(yī)護(hù)理方案和中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版[6]，初步制訂原發(fā)性高血壓病的中醫(yī)延續(xù)護(hù)理內(nèi)容。對(duì)腦病科、心病科等5名專(zhuān)家進(jìn)行涵詢(xún)，并對(duì)6名原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，最終形成原發(fā)性高血壓患者中醫(yī)延續(xù)護(hù)理方案，方案內(nèi)容包括：原發(fā)性高血壓患者中醫(yī)辨證施護(hù)方案、中醫(yī)運(yùn)動(dòng)處方、情志護(hù)理和辨證施藥指導(dǎo)。

2.1.2.1 原發(fā)性高血壓患者中醫(yī)辨證施護(hù)方案 根據(jù)患者的主證（眩暈、頭痛）、次證（心悸氣短、嘔吐痰涎）、舌苔和脈象等項(xiàng)目制訂辨證施護(hù)方案：① 腎氣虧虛證：辨證施膳：飲食宜富營(yíng)養(yǎng)，如甲魚(yú)，淡菜，銀耳等，忌食煎炸炙烤及辛辣煙酒等。食療方：黑芝麻、核桃肉搗爛加適當(dāng)蜂蜜調(diào)服。辨證施治：眩暈耳鳴：耳穴貼壓（神門(mén)、肝、腎、交感）;腰膝酸軟：穴位貼敷（氣海、關(guān)元、涌泉）心悸氣短：穴位按摩（內(nèi)關(guān)、通里）。② 痰瘀互結(jié)證：辨證施膳：少食肥甘厚膩、生冷葷腥。素體肥胖者適當(dāng)控制飲食，高血壓患者飲食不宜過(guò)飽，急性發(fā)作嘔吐劇烈者暫時(shí)禁食，嘔吐停止后可給予半流飲食。食療方：荷花粥、生姜枇杷葉粥等。辨證施治：眩暈頭痛：穴位按摩（百會(huì)、風(fēng)池、太陽(yáng)、印堂）;嘔吐痰涎：穴位按摩（內(nèi)關(guān)、合谷、足三里）;耳鳴耳聾：耳穴貼壓（神門(mén)、肝、腎、交感）;肢體麻木：中藥泡足（患肢）。③ 肝火亢盛證：辨證施膳：飲食以清淡為主，宜食山楂、淡菜、紫菜、芹菜等，禁食辛辣、油膩及過(guò)咸之品。辨證施治：眩暈頭痛：穴位按摩（百會(huì)、風(fēng)池、太陽(yáng)、印堂）;口干口苦：耳穴貼壓（大腸、直腸、便秘點(diǎn)）;便秘：穴位按摩（中脘、足三里）。④ 陰虛陽(yáng)亢證：辨證施膳：飲食宜清淡和富于營(yíng)養(yǎng)、低鹽，多吃新鮮蔬菜水果，如芹菜、蘿卜、海帶、雪梨等，忌食辛辣煙酒、動(dòng)物內(nèi)臟等。食療方：菊花泡水代茶飲。辨證施治：腰膝酸軟：穴位貼敷（氣海、關(guān)元、涌泉）;心悸：穴位按摩（內(nèi)關(guān)、通里、心俞、膻中;耳鳴失眠：耳穴貼壓（心、交感、神門(mén)、枕）。

2.1.2.2 原發(fā)性高血壓患者中醫(yī)運(yùn)動(dòng)處方 根據(jù)患者的病情，在醫(yī)師指導(dǎo)下適當(dāng)選擇舌操、降壓操等進(jìn)行功能鍛煉，在眩暈緩解期，在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行眩暈康復(fù)操功能鍛煉。出院后來(lái)醫(yī)院活動(dòng)時(shí)，由中醫(yī)護(hù)士帶領(lǐng)病友做眩暈康復(fù)操、舌操、降壓操等運(yùn)動(dòng)。

2.1.2.3 原發(fā)性高血壓患者情志護(hù)理 ① 與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo);② 肝陽(yáng)上亢情緒易激動(dòng)者，講明情緒激動(dòng)對(duì)疾病的不良影響，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我情緒控制;③ 眩暈較重，心煩焦慮者，指導(dǎo)患者安靜休養(yǎng)，鼓勵(lì)患者聽(tīng)舒緩音樂(lè)，分散心煩焦慮感;④ 與患者介紹疾病知識(shí)及治療成功經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)信心，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病;⑤ 開(kāi)展談心活動(dòng)，相互交流、同伴支持，幫助患者抒情解郁。

2.1.2.4 原發(fā)性高血壓患者延續(xù)護(hù)理辨證施藥指導(dǎo) 護(hù)理干預(yù)內(nèi)容如下：① 服藥依從性指導(dǎo)：了解其出院后服藥情況，并通過(guò)反復(fù)的強(qiáng)調(diào)、教育，使患者了解定時(shí)服藥的重要性，養(yǎng)成定時(shí)服藥的好習(xí)慣;② 藥物健康知識(shí)的指導(dǎo)：針對(duì)患者對(duì)疾病和藥物了解情況的個(gè)體差異，向其講解高血壓的相關(guān)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)疾病的危害性和藥物治療的重要性，引起其思想上的重視。耐心講解藥物的相關(guān)知識(shí)，包括藥物的名稱(chēng)、服用劑量和時(shí)間、作用、副作用等，強(qiáng)調(diào)不規(guī)則用藥的危害性，強(qiáng)化患者對(duì)服藥方案的認(rèn)知;③ 中藥與西藥的服藥時(shí)間應(yīng)間隔1-2 h左右，腎氣虧虛證中藥宜溫服，肝火亢盛證宜涼服。

2.2 實(shí)施方案 治療組：實(shí)施上述制訂的原發(fā)性高血壓患者中醫(yī)延續(xù)護(hù)理方案

2.2.1 建群建案 在患者出院時(shí)中醫(yī)護(hù)士負(fù)責(zé)建立微信群，搭建交流平臺(tái)，同時(shí)拉入全部延續(xù)護(hù)理小組成員，為了方便管理，全部為實(shí)名制;并對(duì)出院患者建立檔案，檔案內(nèi)容包括患者基本資料（姓名、年齡、診斷、住址、電話、血壓）、高血壓病證型、自我管理行為能力、辨證施護(hù)和中醫(yī)延續(xù)護(hù)理服務(wù)評(píng)估表（包括高血壓專(zhuān)科評(píng)估、中醫(yī)四診、中醫(yī)辨證的病因、病位、病機(jī)，飲食、運(yùn)動(dòng)、情志情況等）。在群中開(kāi)展健康教育，不定時(shí)推送有關(guān)高血壓疾病相關(guān)知識(shí)及藥物知識(shí)，方便患者在群中及時(shí)獲取知識(shí)。

2.2.2 開(kāi)展活動(dòng) 出院第1月，每周活動(dòng)1次，定于每周三15：00開(kāi)始，17：00結(jié)束。由中醫(yī)護(hù)士在科室演示專(zhuān)科操作技能，如血壓的測(cè)量及記錄等;培訓(xùn)中醫(yī)護(hù)理技能，如耳穴壓豆、穴位按摩、穴位貼敷等;同時(shí)，帶領(lǐng)患者做眩暈康復(fù)操、舌操、降壓操等[7]運(yùn)動(dòng);行辨證評(píng)估，根據(jù)評(píng)估證型調(diào)整中醫(yī)護(hù)理方案，做好詳細(xì)記錄。出院第2月，每2周活動(dòng)1次，定于每周三15：00開(kāi)始，16：00結(jié)束。活動(dòng)內(nèi)容同第1月，對(duì)于領(lǐng)悟性差的患者重點(diǎn)輔導(dǎo)。第3-6月每月活動(dòng)1次，重點(diǎn)是在辨證評(píng)估基礎(chǔ)上，施行中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，并帶領(lǐng)大家做眩暈康復(fù)操、舌操、降壓操等。

對(duì)照組：實(shí)施常規(guī)出院健康宣教，包括遵醫(yī)囑用藥、飲食干預(yù)、良好生活習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等，并囑患者每月來(lái)醫(yī)院復(fù)查。在出院后進(jìn)行電話隨防，在電話中進(jìn)行健康指導(dǎo)。

2.3 評(píng)價(jià)方法

2.3.1 服藥依從性 出院6個(gè)月后，患者來(lái)門(mén)診復(fù)診，觀察并記錄2組患者的血壓及服藥依從性。依從性判斷，采用何文靜等[8]推薦的服藥依從性評(píng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)?；颊叱鲈汉竽軌蜃孕邪磿r(shí)、按劑量服藥并按時(shí)復(fù)診為完全依從;患者有一半的時(shí)間能夠自行服藥，其他時(shí)間需經(jīng)他人提醒或監(jiān)督才可按時(shí)服藥并按時(shí)復(fù)診為部分依從;患者必須在家屬監(jiān)督和要求下方能勉強(qiáng)服藥及復(fù)診，或不能按照預(yù)約時(shí)間進(jìn)行復(fù)診為不依從。依從率=（完全依從+部分依從）/總例數(shù)×100%。

2.3.2 生活質(zhì)量 2組患者采用健康調(diào)查問(wèn)卷（SF-36）[9-10]：由美國(guó)波士頓健康研究所設(shè)計(jì)，廣泛應(yīng)用于普通人群的生存質(zhì)量的測(cè)定、臨床試驗(yàn)效果評(píng)價(jià)以及衛(wèi)生行政政策評(píng)估。SF-36（中文版）由中山醫(yī)科大學(xué)方積乾教授研發(fā)，已證實(shí)此量表對(duì)我國(guó)高血壓患者的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)具有良好的信度、效度[11]。該量表有36個(gè)條目，主要從8個(gè)維度展開(kāi)，即社會(huì)功能、生理功能、精神健康、一般健康情況、生理職能、精力、情感功能和身體疼痛情況。得分越高，表明生活質(zhì)量越好。

2.3.3 血壓水平 住院期間教會(huì)患者使用電子血壓計(jì)測(cè)量血壓，患者出院后自行監(jiān)測(cè)血壓，做好記錄，帶回醫(yī)院登記，錄入電腦。每次來(lái)醫(yī)院時(shí)，組內(nèi)中醫(yī)護(hù)士親自為患者復(fù)測(cè)血壓，并詢(xún)問(wèn)患者在家里血壓情況，了解其血壓控制狀況，告知降壓目的及目標(biāo)水平。設(shè)專(zhuān)用血壓記錄本記錄每日血壓情況，于復(fù)診時(shí)攜帶，以助于醫(yī)生為其調(diào)整藥物劑量。

2.3.4 患者滿意度 對(duì)2組患者在本次研究中的護(hù)理滿意度進(jìn)行臨床調(diào)查，調(diào)查問(wèn)卷為院內(nèi)根據(jù)臨床護(hù)理規(guī)范和患者心理針對(duì)性制定的內(nèi)容，其中包含服務(wù)、行為、語(yǔ)言、技術(shù)等共計(jì)10 個(gè)方面，每個(gè)方面下屬10 個(gè)不同的項(xiàng)目類(lèi)型，采用10 分制進(jìn)行評(píng)價(jià)，并采用計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，將護(hù)理滿意程度分為：① 非常滿意;② 一般滿意;③ 不滿意;④ 非常不滿意4個(gè)等級(jí)，總滿意度=（①+②）/（①+②+③+④）×100%。

2.3.5 重返住院率 詳細(xì)記錄2組患者在出院6個(gè)月內(nèi)重返醫(yī)院住院情況，若在其它醫(yī)院住院也要記錄，但排除高血壓病以外疾病的住院。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較;不符合正態(tài)分布用中位數(shù)、四分位數(shù)表示;定性資料用頻數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2組患者服藥依從性比較 見(jiàn)表1。

3.2 2組患者生活質(zhì)量比較 見(jiàn)表2。

3.3 2組患者血壓水平比較 見(jiàn)表3。

3.4 2組患者滿意度比較，見(jiàn)表4。

3.5 2組患者重返住院率比較，見(jiàn)表5。

4 討論

4.1 中醫(yī)延續(xù)護(hù)理方案能提高患者服藥依從性，維持血壓水平 由表1可知，對(duì)照組服藥依從性70.51%，治療組服藥依從性93.58%，2組比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與相關(guān)文獻(xiàn)[12-14]報(bào)道一致。高血壓患者住院期間常處于病情的急性期和緩解期，對(duì)自己的病情比較重視，且有護(hù)士和醫(yī)生的指導(dǎo)和監(jiān)督，服藥依從性較高，但當(dāng)患者出院后，由于病情得到了有效的緩解且缺少了醫(yī)護(hù)的監(jiān)督，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)未按時(shí)、按量服藥，甚至自行停藥的情況。延續(xù)性護(hù)理干預(yù)是醫(yī)院護(hù)理的延伸和拓展，其主要通過(guò)對(duì)患者的實(shí)際情況與需求進(jìn)行健康指導(dǎo)與監(jiān)督，提高患者對(duì)疾病和藥物重要性的認(rèn)識(shí)等護(hù)理干預(yù)，提高患者及其家屬的主觀能動(dòng)性，提高其治療依從性。因此，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對(duì)于提高高血壓患者的服藥依從性十分重要。

有效的護(hù)理指導(dǎo)能穩(wěn)定高血壓患者的血壓水平，原發(fā)性高血壓患者在住院期間經(jīng)積極有效的治療，出院時(shí)血壓均得到有效控制，但出院后因各種因素常導(dǎo)致患者血壓不穩(wěn)定。表3顯示，經(jīng)過(guò)詳細(xì)周密的中醫(yī)護(hù)理方案指導(dǎo)，治療組患者的血壓得到了有效控制，2組患者前后血壓波動(dòng)差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與王家美等[15]研究結(jié)果是一致的。

4.2 中醫(yī)延續(xù)護(hù)理方案能提高患者生活質(zhì)量，提升患者滿意度 治療組患者干預(yù)后生理功能、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、生理職能和精神健康7個(gè)維度的得分均明顯高于干預(yù)前，而軀體疼痛明顯低于干預(yù)前，和對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。如表2所示，提示中醫(yī)延續(xù)護(hù)理方案可提高高血壓患者的生存質(zhì)量，改善血壓控制情況。與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[16-17]。由此，筆者認(rèn)為延續(xù)護(hù)理將醫(yī)院內(nèi)護(hù)理延伸到了社區(qū)，是院內(nèi)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的一種拓展形式，該護(hù)理模式不僅提高了患者的生存質(zhì)量，也在一定程度上增加了科室和醫(yī)院社會(huì)效益，值得推廣應(yīng)用。

同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員與高血壓患者交流溝通的豐富，能夠使患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信賴(lài)度以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的了解程度增加，進(jìn)而為護(hù)理工作滿意度的提升提供了可能性。本研究顯示，干預(yù)后2組患者護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查，對(duì)照組患者護(hù)理滿意度80.00%，治療組患者護(hù)理滿意度95%，治療組護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與王力等[18]研究結(jié)果是一致的。

4.3 中醫(yī)延續(xù)護(hù)理方案能降低原發(fā)性高血壓患者重返住院率 由表5可知，治療組重返住院率2.56%，對(duì)照組重返住院率12.82%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這與治療組在研究小組的指導(dǎo)下，按時(shí)服用藥物，及時(shí)調(diào)整降壓藥，血壓控制平穩(wěn)有關(guān);另外，也與醫(yī)護(hù)人員辨證施治，根據(jù)不同的證型給予情志調(diào)護(hù)方法，使患者情緒平穩(wěn)，規(guī)律起居生活有關(guān);亦與患者在方案的實(shí)施下，積極配合康復(fù)鍛煉，堅(jiān)持做眩暈康復(fù)操有關(guān)。這進(jìn)一步提示中醫(yī)延續(xù)護(hù)理方案可更為有效地控制患者血壓，減少住院次數(shù)，從而降低患者的就醫(yī)成本。這與吳林秀等[19]學(xué)者的研究是一致的。

5 小結(jié)

綜上所述，中醫(yī)延續(xù)護(hù)理方案能提高患者服藥依從性，維持血壓平穩(wěn);提高患者生活質(zhì)量，提升患者滿意度;降低患者重返住院率，減少住院次數(shù)。但由于本研究期限短，樣本量小，且未開(kāi)展多中心的研究，存在局限性。故將來(lái)我們可增大樣本量、延長(zhǎng)研究期限，開(kāi)展多中心合作，進(jìn)行更深入的探究，以期為原發(fā)性高血壓患者延續(xù)護(hù)理的開(kāi)展提供借鑒。

參考文獻(xiàn)：

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