椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥并神經(jīng)根管狹窄的臨床應(yīng)用價(jià)值

黃豪杰　鄒偉民　龐祖才　馮學(xué)烽

【摘要】 目的 觀察椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥并神經(jīng)根管狹窄的臨床療效。

方法 63例腰椎間盤(pán)突出癥并神經(jīng)根管狹窄患者， 采用椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療。隨訪1年， 于術(shù)后第1天及第6、12個(gè)月觀察并記錄所有患者Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療（JOA）評(píng)分。結(jié)果 術(shù)中手術(shù)時(shí)間為（72.2±11.3）min、X線透視次數(shù)為（13.2±3.5）次相對(duì)合理， 出量少， 為（8.5±1.3）ml， 無(wú)神經(jīng)、大血管、硬膜囊損傷。此外， 在治療過(guò)程中， 全部患者均未見(jiàn)肝、腎功能損傷及嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。術(shù)后第1天、第6個(gè)月、第12個(gè)月患者VAS評(píng)分分別為（3.76±1.35）、（2.15±0.53）、（2.17±0.52）分， 均低于術(shù)前的（7.11±0.68）分， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后第1天、第6個(gè)月、第12個(gè)月患者ODI指數(shù)分別為（41.4±10.3）、（25.6±3.8）、（16.2±5.4）%， 均低于術(shù)前的（75.2±10.1）%， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后第1天、第6個(gè)月、第12個(gè)月患者JOA評(píng)分分別為（16.8±0.5）、（24.5±2.2）、（26.4±1.3）分， 均高于術(shù)前的（12.2±1.2）分， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥并神經(jīng)根管狹窄療效滿意， 可以有效改善疼痛， 恢復(fù)肢體功能。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù);TESSYS技術(shù);腰椎間盤(pán)突出癥;神經(jīng)根管狹窄

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.28.005

The clinical application value of transforaminal endoscopic technique in the treatment of lumbar disc herniation and nerve root canal stenosis? ?HUANG Hao-jie， ZOU Wei-min， PANG Zu-cai， et al. Fourth Department of Orthopedics， Shunde Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Shunde 528300， China

【Abstract】 Objective? ?To observe the clinical efficacy of transforaminal endoscopic transforaminal endoscopic spine system （TESSYS） technique in the treatment of lumbar disc herniation and nerve root canal stenosis. Methods? 63 patients with lumbar disc herniation and nerve root canal stenosis were treated with TESSYS technique. All patients were followed up for 1 year， the Oswestry dysfunction index （ODI）， visual analog scale （VAS）， and Japan Orthopedic Association （JOA） scores on the 1st day， sixth and 12th months after operation were observed and recorded. Results? Intraoperative operation time was （72.2±11.3） min， X-ray fluoroscopy was （13.2±3.5） times， which was relatively reasonable， and blood loss was （8.5±1.3） ml. No nerve， large blood vessel， or dural sac injury was found. In addition， during the treatment， no liver and kidney function damage and serious adverse drug reactions were seen in all patients. On the 1st day， sixth and 12th months after operation， VAS score of patients were （3.76±1.35）， （2.15±0.53） and （2.17±0.52） points， which were all lower than （7.11±0.68） points before operation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. On the 1st day， sixth and 12th months after operation， ODI of patients were （41.4±10.3）， （25.6±3.8） and （16.2±5.4）%， which were all lower than （75.2±10.1）% before treatment， and the difference was statistically significant （P<0.05）. On the 1st day， sixth and 12th months after operation， JOA score of patients were （16.8±0.5）， （24.5±2.2） and （26.4±1.3） points， which were all higher than （12.2±1.2） points before operation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? Transforaminal endoscopic TESSYS technique has satisfactory efficacy for the treatment of lumbar disc herniation and nerve root canal stenosis， and it can effectively improve pain and restore limb function.

【Key words】 Percutaneous transforaminal endoscopic technique; Transforaminal endoscopic spine system; Lumbar disc herniation; Nerve root canal stenosis

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation）是因腰椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂， 髓核突出， 神經(jīng)根受壓， 導(dǎo)致下肢放射痛， 嚴(yán)重者可合并下肢感覺(jué)減退、肌力減退。椎間孔鏡TESSYS（transforaminal endoscopic spine system）是近年來(lái)微創(chuàng)治療腰椎間盤(pán)突出癥的新技術(shù)， 目前已廣泛運(yùn)用于臨床。本研究通過(guò)回顧性分析本院骨科2016年10月～2018年10月收治的63例腰椎間盤(pán)突出癥并神經(jīng)根管狹窄患者， 評(píng)價(jià)TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥并神經(jīng)根管狹窄的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年10月～2018年10月本院骨科的63例腰椎間盤(pán)突出癥并神經(jīng)根管狹窄患者。其中男38例， 女25例;年齡22～54歲， 平均年齡（48.0±8.7）歲;病程3.2～25.5個(gè)月， 平均病程（6.0±2.3）個(gè)月。責(zé)任節(jié)段分布：L3～4椎間盤(pán)3例， L4～5椎間盤(pán)39例， L5～S1椎間盤(pán)21例;下肢疼痛分布：左下肢28例， 右下肢26例， 雙下肢9例;下肢感覺(jué)麻木：左下肢19例， 右下肢22例， 雙下肢8例， 無(wú)麻木14例;下肢肌力減退：左下肢23例， 右下肢20例， 雙下肢4例， 無(wú)肌力減退16例。

1. 2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①單側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛;②X線片提示椎間隙變窄， 磁共振成像（MRI）或CT提示單節(jié)段或多節(jié)段腰椎間盤(pán)突出及神經(jīng)根管狹窄， 癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)一致;③單側(cè)或雙側(cè)下肢直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性， 伴或不伴腱反射減退或消失。

1. 2. 2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合腰椎間盤(pán)突出癥并神經(jīng)根管狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn);②癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)一致， 責(zé)任節(jié)段明確;③經(jīng)3個(gè)月以上保守治療癥狀無(wú)明顯改善患者， 嚴(yán)重影像正常生活及工作， 手術(shù)指征明確;④年齡<60歲患者。

1. 2. 3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①病情重， 短期內(nèi)出現(xiàn)下肢肌力嚴(yán)重下降或感覺(jué)障礙， 需緊急手術(shù)的患者;②癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)不一致， 無(wú)法確定責(zé)任節(jié)段的患者;③合并馬尾綜合征、腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)定等腰椎疾病;④合并強(qiáng)直性脊柱炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者;⑤合并結(jié)核、腫瘤、腰椎感染等疾病; ⑥因高髂嵴阻擋無(wú)法實(shí)施腰椎側(cè)路鏡的患者;⑦因凝血功能障礙、精神障礙等疾病而無(wú)法耐受、配合手術(shù)的患者。

1. 3 手術(shù)方法 采用德國(guó)Spinendos椎間孔鏡系統(tǒng)， 經(jīng)椎間孔入路?；颊呷「┡P位， C臂機(jī)定位、標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)、穿刺路線、安全線。消毒、鋪巾， 利多卡因逐層麻醉， 穿刺針于進(jìn)針點(diǎn)沿穿刺路線進(jìn)針， C臂機(jī)透視見(jiàn)：正位片提示穿刺針前端位于椎弓根內(nèi)緣， 側(cè)位片提示穿刺針前端位于下位椎體后上緣。取出穿刺針內(nèi)芯， 置入導(dǎo)絲， 于進(jìn)針點(diǎn)切開(kāi)皮膚， 切口長(zhǎng)約0.7 cm， 沿導(dǎo)絲依次置入4級(jí)擴(kuò)張管， 其次置入環(huán)鋸， 使用環(huán)鋸磨除下位椎體上關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)， 擴(kuò)大椎間孔， 最后置入工作套管， 取出環(huán)鋸、擴(kuò)張?zhí)坠埽?連接椎間孔鏡。使用射頻雙極止血刀頭充分止血， 依次顯露盤(pán)黃間隙、黃韌帶、后縱韌帶、纖維環(huán)、突出髓核、神經(jīng)根， 予髓核鉗取出突出髓核， 探查神經(jīng)根， 鏡下見(jiàn)神經(jīng)根規(guī)律搏動(dòng)， 射頻雙極止血刀頭止血， 修復(fù)纖維環(huán)， 退出椎間孔鏡及工作通道， 皮內(nèi)縫合切口， 無(wú)菌敷料覆蓋切口。術(shù)后常規(guī)檢查雙下肢直腿抬高試驗(yàn)提示為陰性， 雙足趾活動(dòng)良好。術(shù)后囑患者臥床休息3～4周， 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止彎腰、負(fù)重活動(dòng)。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 隨訪1年， 于術(shù)后第1天及第6、12個(gè)月觀察并記錄所有患者ODI指數(shù)、VAS、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療（Japanese Orthopaedic Association Scores， JOA評(píng)分。①VAS評(píng)分0分為完全無(wú)痛;1～3分為輕度疼痛;4～6分為中度疼痛;7～9分為重度疼痛;10分為劇痛。②ODI指數(shù)包括10個(gè)問(wèn)題， 其中包括生活自理、步行、性生活、坐位、站立、干擾睡眠、社會(huì)生活、疼痛強(qiáng)度、旅游等10個(gè)問(wèn)題組成。每個(gè)問(wèn)題有6個(gè)選項(xiàng)， 每個(gè)問(wèn)題的最高得分是5分， 其中第1選項(xiàng)得分為0分， 選到最后一個(gè)選項(xiàng)得分為5分。ODI指數(shù)=實(shí)際分值/50分×100%， 指數(shù)越高示功能障礙程度越嚴(yán)重。③JOA總評(píng)分最高為29分， 最低0分， 分?jǐn)?shù)越低則表明患者功能障礙越重[1]。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

63例患者均完成手術(shù)治療， 其中5例患者椎間盤(pán)游離髓核嚴(yán)重脫出， 位于椎體后方， 行神經(jīng)根管成形時(shí)需磨除部分椎弓根， 顯露、摘除脫出髓核;2例患者椎間盤(pán)后緣部分鈣化， 未能徹底摘除椎間盤(pán)， 側(cè)重于神經(jīng)根松解、減壓;1例患者術(shù)中出現(xiàn)頭暈、頸部疼痛， 考慮椎管高壓綜合征， 及時(shí)終止手術(shù)， 患者術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)， 病情穩(wěn)定。

63例患者術(shù)后隨訪1～12個(gè)月， 其中2例患者失訪， 失訪率為3.17%， 1例患者失訪原因?yàn)檫w居異地， 另一例患者失訪原因?yàn)橐缽男圆睿?均無(wú)法定期返院配合隨訪。術(shù)后4例患者復(fù)發(fā)， 主要癥狀為下肢疼痛復(fù)發(fā)， 復(fù)查腰椎MRI或CT椎間盤(pán)髓核再次突出或脫出， 經(jīng)再次椎間孔鏡手術(shù)治療后癥狀好轉(zhuǎn)， 未見(jiàn)術(shù)后再?gòu)?fù)發(fā)病例。

2. 1 63例患者術(shù)中情況 術(shù)中手術(shù)時(shí)間、X線透視次數(shù)相對(duì)合理， 出量少， 無(wú)神經(jīng)、大血管、硬膜囊損傷。此外， 在治療過(guò)程中， 全部患者均未見(jiàn)肝、腎功能損傷及嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。見(jiàn)表1。

2. 2 61例患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 術(shù)后第1天、第6個(gè)月、第12個(gè)月患者VAS評(píng)分均低于術(shù)前， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 61例患者手術(shù)前后ODI指數(shù)比較 術(shù)后第1天、第6個(gè)月、第12個(gè)月患者ODI指數(shù)均低于術(shù)前， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2. 4 61例患者手術(shù)前后JOA評(píng)分比較 術(shù)后第1天、第6個(gè)月、第12個(gè)月患者JOA評(píng)分均高于術(shù)前， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

近年來(lái)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)得到極大的發(fā)展， 以往脊柱內(nèi)鏡YESS（yeung endoscopic spine system）技術(shù)僅用于腰椎間盤(pán)突出髓核， 因椎間孔的限制， 無(wú)法運(yùn)用于治療腰椎管狹窄癥， 椎間孔鏡TESSYS技術(shù)通過(guò)專門的器械擴(kuò)大椎間孔， 使操作空間延伸至椎管內(nèi)， 直視下摘除突出髓核， 減壓神經(jīng)根， 使YESS技術(shù)的間接減壓轉(zhuǎn)變?yōu)橹币曄碌闹苯訙p壓， 使椎間孔鏡手術(shù)運(yùn)用于治療腰椎管狹窄成為可能[2]。椎間孔鏡TESSYS技術(shù)具有如下

優(yōu)點(diǎn)：局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)， 時(shí)刻與患者保持溝通， 完成椎間孔成形、神經(jīng)根管減壓等;切除部分黃韌帶、椎間盤(pán)突出髓核， 實(shí)現(xiàn)椎管減壓;不需要?jiǎng)冸x背部肌肉等軟組織， 對(duì)脊柱的穩(wěn)定性影響小;皮膚切口小， 僅7 mm， 出血少， 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低;術(shù)后可早期下床， 住院時(shí)間短， 極大減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-5]。

3. 1 神經(jīng)減壓 術(shù)前應(yīng)完善腰椎X線片、CT、MRI， 明確責(zé)任節(jié)段， 充分掌握椎間盤(pán)突出類型及位置， 術(shù)中摘除突出髓核， 充分消除神經(jīng)根致壓因素， 松解神經(jīng)根， 探查神經(jīng)根， 清除髓核碎片， 改善臨床癥狀。其次， 神經(jīng)根管狹窄為腰椎間盤(pán)突出癥的常見(jiàn)合并癥， 黃韌帶增生、小關(guān)節(jié)狹窄、骨贅形成及椎間關(guān)節(jié)肥厚性增生， 均會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)根管狹窄[6， 7]。神經(jīng)根管狹窄細(xì)分為出口區(qū)狹窄、中間區(qū)狹窄及入口區(qū)狹窄， 椎間孔鏡技術(shù)對(duì)入口區(qū)狹窄無(wú)法充分減壓， 但能有效解決出口區(qū)、中間區(qū)狹窄[8， 9]。腰椎間盤(pán)突出癥的治療需對(duì)椎間盤(pán)及其周圍的軟組織以及部分骨性組織同時(shí)減壓[10]， 減壓骨性組織包括了擴(kuò)大椎間孔和改善神經(jīng)根管狹窄的過(guò)程。通過(guò)使用環(huán)鋸擴(kuò)大椎間孔， 可有效擴(kuò)大神經(jīng)根管空間， 但在環(huán)鋸使用過(guò)程中， 注意反復(fù)透視正側(cè)位， 避免環(huán)鋸超過(guò)椎管中線;其次， 觀察環(huán)鋸的位置及角度， 避免環(huán)鋸進(jìn)入椎體及椎弓根。

3. 2 風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控 椎間孔周圍采用低濃度麻醉， 在降低術(shù)中疼痛閾值的同時(shí)， 如出現(xiàn)神經(jīng)擠壓或輕度損傷時(shí)， 可立即出現(xiàn)下肢放射痛， 術(shù)者根據(jù)患者反應(yīng)， 可以及時(shí)調(diào)整工作套管的位置及角度， 避免神經(jīng)根或其他組織的進(jìn)一步損傷。環(huán)鋸擴(kuò)大椎間孔的過(guò)程中， 容易出現(xiàn)硬膜囊的損傷， 如環(huán)鋸接近或超過(guò)椎管中線， 極有可能出現(xiàn)硬膜囊損傷， 需用少量明膠海綿壓迫或立即終止手術(shù)。手術(shù)過(guò)程中， 需采用頭高腳低位;其次術(shù)中若患者出現(xiàn)頸部疼痛， 可能出現(xiàn)椎管高壓綜合征， 需立即終止手術(shù)治療。

3. 3 術(shù)后復(fù)發(fā) 本研究有4例患者術(shù)后復(fù)發(fā)， 結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)， 開(kāi)放椎間盤(pán)切除術(shù)復(fù)發(fā)率為3%～18%;后路顯微內(nèi)窺鏡腰椎間盤(pán)切除術(shù)（MED）術(shù)后復(fù)發(fā)率為3.5%～10.8%， 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy， PTED）早期復(fù)發(fā)率為0.1%～7.4%， 長(zhǎng)期隨訪復(fù)發(fā)率達(dá)10%[11]。Kim等[12]報(bào)道224例PLED， 總體復(fù)發(fā)率為10.3%， 對(duì)纖維環(huán)破口采用雙極射頻凝固環(huán)形密封后， 總體復(fù)發(fā)率可下降至5.5%， 其中早期復(fù)發(fā)率從9.8%降至2.2%， 認(rèn)為纖維環(huán)修補(bǔ)術(shù)可降低PLED術(shù)后早期復(fù)發(fā)率[12]。因此， 術(shù)中應(yīng)注重纖維環(huán)成形。需反復(fù)囑咐患者：術(shù)后仍需注重臥床休息至少3周， 術(shù)后3個(gè)月禁止彎腰負(fù)重活動(dòng)， 促進(jìn)纖維環(huán)修復(fù)， 降低術(shù)后髓核再脫出的可能性。

結(jié)合本研究， 63例患者均完成了手術(shù)， 術(shù)中未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥， 隨訪1年， 失訪2例患者， 有效隨訪患者為61例， 術(shù)后第1天、第6個(gè)月、第12個(gè)月患者VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、ODI指數(shù)均優(yōu)于術(shù)前， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其次， 4例患者術(shù)后復(fù)發(fā)， 復(fù)發(fā)率為6.35%， 較開(kāi)放手術(shù)明顯下降， 經(jīng)再次手術(shù)治療后癥狀有效改善， 表明椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥并神經(jīng)根管狹窄有效、可靠， 可有效改善疼痛， 恢復(fù)肢體功能。

因本研究觀察時(shí)間、樣本量不足， 未能進(jìn)一步觀察遠(yuǎn)期治療效果， 包括椎間盤(pán)退變后是否容易出現(xiàn)椎體不穩(wěn)定、腰椎滑脫、脊柱側(cè)彎等不良后果。因此， 仍需進(jìn)一步觀察并探討椎間孔鏡TESSYS技術(shù)的臨床治療效果。

參考文獻(xiàn)

[1] Izumida S， Inoue S. Assessment of treatment for low back pain. Jpn Orthop Assoc， 1986， 60（2）：391-394.

[2] Hogland T， Schubert M， Miklitz B， et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomywith or without the combination of a low-dose chymopapain：a prospective randomized study in 280 consecutive cases. Spine（Phila Pa 1976）， 2006， 31（24）：E890-E897.

[3] 李玉偉， 王海姣， 王義生， 等. PTED與TLIF治療高位腰椎間盤(pán)突出癥的效果比較. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2018， 40（1）：215-216.

[4] Gu G， Wang C， Gu X， et al. Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy for adjacent segment disease after lumbar fusion in elderly patients over 65 years old. World Neurosurg， 2018， 112（4）：e830-e836.

[5] 格日勒. 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的應(yīng)用進(jìn)展. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志， 2018， 18（3）：267-270， 273.

[6] Altun I， Yuksei KZ. Histopathological analysis of ligamentum flavum in lumbar spinal stenosis and disc herniation.Asian Spine J， 2017， 11（1）：71-74.

[7] Kim YU， Park JY， Kim DH， et al. The role of the ligamentum flavum area as a morphological parameter of lumbar central spinal stenosis. Pain Physician， 2017， 20（3）：E419-E424.

[8] Lewandrowski KU. “outside-in”technique， clinical results， and indication with transforaminal lumbar endoscopic surgery： a retrospective study on 220 patients on applied radiographic classification of foraminal spinal stenosis. Int J Spine Surg， 2014（8）：26.

[9] 徐恒， 簡(jiǎn)偉， 谷福順， 等. 經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥伴或不伴腰椎神經(jīng)根管狹窄的療效觀察. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志， 2018， 18（1）：39-42.

[10] Cano-rodrjgnez AI， Gonzalez-moga A. Clinical course of decompressive surgery for the treatment of lumbar stenosis. Acta Ortop Mex， 2016， 30（4）：185-190.

[11] Hou TY， Zhou Q， Dai F， et al. Repeated microendoscopic discectomy for recurrent lumbardisk herniation. Clinics， 2015， 70（2）：120-125.

[12] Kim HS， Park JY. Comparative assessment of dffierent percutaneous endoscopic interlaminar lumbar discectomy（PEID） technique. Pain Physician， 2013， 16（4）：359-367.

[收稿日期：2020-07-13]