互聯(lián)網(wǎng)+血糖管理模式在糖尿病足患者教育管理中的應(yīng)用

謝曉寧 王曉靜 趙冬

[摘要] 目的 探討互聯(lián)網(wǎng)+血糖管理模式對(duì)Wanger 0級(jí)糖尿病足患者教育管理效果。 方法 選取2017年1—12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院血管外科住院的Wanger 0級(jí)糖尿病足患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，其中干預(yù)組100例，對(duì)照組95例。對(duì)照組采用常規(guī)血糖管理模式，干預(yù)組采用互聯(lián)網(wǎng)+血糖管理模式。比較兩組患者干預(yù)前及干預(yù)12個(gè)月后糖化血紅蛋白（HbA1c）、體重指數(shù)（BMI）、糖尿病自我管理行為能力評(píng)分、平均住院日以及住院滿意度。 結(jié)果 干預(yù)12個(gè)月后，兩組患者干預(yù)后HbA1c、BMI低于干預(yù)前，且干預(yù)組低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）;自我管理行為各維度得分優(yōu)于干預(yù)前，且干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）;干預(yù)組平均住院日短于對(duì)照組，出院滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 互聯(lián)網(wǎng)+血糖管理模式延伸對(duì)糖尿病足患者的管理，提高患者自我行為管理能力及其就診滿意度。

[關(guān)鍵詞] 互聯(lián)網(wǎng)+;Wanger 0級(jí);糖尿病足;血糖;教育管理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R587.2 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）09（b）-0157-04

[Abstract] Objective To explore the effect of Internet plus blood glucose management mode in the education and management of Wanger 0-grade diabetic foot patients. Methods A total of 150 diabetic foot patients of Wagner 0-grade who were hospitalized in the Department of Vascular Surgery， Beijing Luhe Hospital， Capital Medical University from January to December 2017， were divided into two groups using random number table method， including 100 cases in the intervention group and 95 cases in the control group. The control group was used conventional blood glucose management mode， and the intervention group was used the Internet plus blood glucose management mode. The Hemoglobin A1c （HbA1c）， body mass index （BMI）， diabetes self-management behavior ability score， average hospital stay and hospital satisfaction of patients before intervention and 12 months after intervention were compared between two groups. Results After the intervention for 12 months， the HbA1c and BMI of the two groups were lower than those before the intervention， while the intervention group was lower than the control group， and the differences were highly statistically significant （P < 0.01）; the scores of each dimension of self-management behavior were better than those before the intervention， while the intervention group was better than the control group， and the differences were highly statistically significant （P < 0.01）; the average hospital stay of the intervention group was shorter than that of the control group， while the discharge satisfaction level was higher than that of the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The Internet plus blood glucose management model extends the management of diabetic foot patients， and improves the patient′s self-behavior management ability and satisfaction with medical treatment.

[Key words] Internet plus; Wanger 0-grade; Diabetic foot; Blood sugar; Education management

糖尿病足是糖尿病最難治愈及治療費(fèi)用最高的慢性病，重者可以導(dǎo)致截肢和死亡[1]，給家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重的影響和負(fù)擔(dān)。我國(guó)關(guān)于糖尿病足的研究多集中于治療的新技術(shù)、新方法等并發(fā)癥，然而忽略了預(yù)防糖尿病足的重要性。因此，應(yīng)將預(yù)防大于治療的觀念貫穿到糖尿病足治療的整個(gè)過(guò)程中[2]。糖尿病足的防治強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主，專(zhuān)業(yè)化診治和多學(xué)科合作的綜合治療，能夠顯著降低糖尿病足的大截肢率[3]。隨著社會(huì)發(fā)展，糖尿病管理互聯(lián)網(wǎng)化應(yīng)用越來(lái)越廣泛[4]，國(guó)外將互聯(lián)網(wǎng)+應(yīng)用于健康咨詢與慢病管理方面起步也比較早[5]，相對(duì)于其他管理模式，該模式更具有更靈活、主動(dòng)、更具時(shí)效性，能為患者提供來(lái)自醫(yī)院、社區(qū)、家庭等多方位的可持續(xù)護(hù)理服務(wù)[6]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）建立以器官系統(tǒng)為中心，疾病為主線的醫(yī)療護(hù)理模式[7]。本研究將互聯(lián)網(wǎng)+血糖管理模式與器官為中心理念結(jié)合，有效地管理糖尿病足患者。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1—12月于我院血管外科住院的Wanger 0級(jí)糖尿病足患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，其中干預(yù)組100例，對(duì)照組95例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];②符合糖尿病足Wagner[8]分級(jí)法診斷0級(jí);③知情并愿意參加;④能熟練掌握智能手機(jī)操作且有文字讀寫(xiě)能力及語(yǔ)言溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠糖尿病或其他特殊類(lèi)型的糖尿病;②有嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器功能不全;③有認(rèn)知功能障礙、精神障礙、語(yǔ)言溝通障礙。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。兩組患者基線資料中性別、年齡、教育水平、病程資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

以器官系統(tǒng)為中心管理模式，即針對(duì)住院患者，內(nèi)分泌科病房、血管外科病房設(shè)在同一病區(qū)，內(nèi)分泌科負(fù)責(zé)院內(nèi)血糖管理，血管外科負(fù)責(zé)血管等治療;針對(duì)門(mén)診患者，內(nèi)分泌科、血管外科門(mén)診、內(nèi)分泌化驗(yàn)室、繳費(fèi)、藥房等均設(shè)同一診療島，內(nèi)外聯(lián)合方便患者就診。

1.2.1 干預(yù)組

利用互聯(lián)網(wǎng)+血糖管理模式實(shí)現(xiàn)對(duì)Wanger 0級(jí)糖尿病足患者的院內(nèi)及院外的實(shí)時(shí)、全程管理，具體流程如下：

1.2.1.1 管理團(tuán)隊(duì) ?由2名內(nèi)分科醫(yī)生、2名血管外科醫(yī)生及2名糖尿病專(zhuān)科護(hù)士組成，在研究開(kāi)始前團(tuán)隊(duì)成員集中培訓(xùn)相關(guān)流程及血糖管理平臺(tái)使用。明確及建立各成員自職責(zé)，保證正確執(zhí)行。建立糖尿病足論壇工作微信工作交流群，供成員交流討論及學(xué)習(xí)。

1.2.1.2 院內(nèi)患者血糖管理方法 ?①利用我院血糖管理平臺(tái)進(jìn)行內(nèi)外科血糖監(jiān)控：根據(jù)《中國(guó)住院患者血糖管理專(zhuān)家共識(shí)》[9]原則，結(jié)合患者具體病情，內(nèi)分泌醫(yī)生對(duì)各時(shí)段血糖進(jìn)行預(yù)警值設(shè)置，對(duì)于超出預(yù)警值的血糖，會(huì)以不同顏色提示報(bào)警;醫(yī)生及時(shí)處理異常血糖。②糖尿病專(zhuān)科護(hù)士建立隨訪檔案，針對(duì)患者具體情況制訂個(gè)性化健康教育方案。

1.2.1.3 院外患者血糖管理方法 ?患者下載血糖管家APP，指導(dǎo)患者上傳家庭血糖數(shù)據(jù)。如出現(xiàn)異常血糖，糖尿病專(zhuān)科護(hù)士利用血糖管家APP進(jìn)行線上指導(dǎo)。定期提醒患者，每3個(gè)月復(fù)查糖化血紅蛋白（HbA1c）、生化全項(xiàng)、足部評(píng)估。

1.2.2 對(duì)照組

①院內(nèi)血糖管理：內(nèi)分泌醫(yī)生根據(jù)院內(nèi)會(huì)診制度，對(duì)血管外科收治的糖尿病足患者常規(guī)血糖管理，調(diào)整用藥方案。②糖尿病專(zhuān)科護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行住院中及出院后相關(guān)教育與培訓(xùn)。③院外血糖管理：給予患者每個(gè)月電話隨訪血糖，評(píng)估患者病情給予相應(yīng)健康教育，必要時(shí)門(mén)診復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)

收集兩組患者干預(yù)前后HbA1c、體重指數(shù)（BMI）及糖尿病自我行為管理能力評(píng)分進(jìn)行比較。住院期間收集平均住院日及住院滿意度情況。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病自我管理能力測(cè)評(píng)使用DAWN2（Diabetes Attitudes Wishes and Needs 2）中《糖尿病自我管理行為量表6》進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]。信度評(píng)價(jià)以Cronbach α系數(shù)進(jìn)行內(nèi)部一致性檢驗(yàn)，最小可接受值為0.7時(shí)[11]，信度較為理想。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)或四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后HbA1c、BMI比較

兩組患者干預(yù)前HbA1c、BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者干預(yù)后HbA1c、BMI低于干預(yù)前，且干預(yù)組低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為評(píng)分比較

兩組患者干預(yù)前自我管理行為水平各維度得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者干預(yù)后各維度得分優(yōu)于干預(yù)前，且干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者平均住院日、出院滿意度比較

干預(yù)組平均住院日短于對(duì)照組，出院滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 互聯(lián)網(wǎng)+血糖管理模式結(jié)合器官為中心的理念糖尿病高足管理優(yōu)勢(shì)

糖尿病足的治療成本高，每年花費(fèi)的成本增加90億～130億美元[12]。據(jù)估計(jì)，全球每20秒就有1例糖尿病患者截肢[13-14]。內(nèi)外科聯(lián)合在提高糖尿病足部潰瘍愈合率及降低足部截肢率方面發(fā)揮了很重要的作用[15]。互聯(lián)網(wǎng)移動(dòng)醫(yī)療作為輔助手段，正逐步滲透至健康教育管理領(lǐng)域[16]。一些結(jié)合遠(yuǎn)程及移動(dòng)醫(yī)療信息技術(shù)的糖尿病管理模式的探索性研究已經(jīng)顯示出在改善血糖控制方面的優(yōu)勢(shì)[17]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”的普及主要是通過(guò)醫(yī)患溝通和及時(shí)反饋來(lái)促進(jìn)患者自我血糖監(jiān)控管理的有效性[18]，患者只要會(huì)使用網(wǎng)絡(luò)，就可以利用管理平臺(tái)獲取所需要的信息幫助管理自己的健康，通過(guò)平臺(tái)隨時(shí)在線學(xué)習(xí)、咨詢并獲得專(zhuān)科醫(yī)生及護(hù)士的專(zhuān)業(yè)解答，真正體現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)帶來(lái)的靈活性、高效性、及時(shí)性、移動(dòng)性的特點(diǎn)[19-20]，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教育管理模式在實(shí)時(shí)性方面的不足。本研究采用互聯(lián)網(wǎng)+血糖管理模式，聯(lián)合內(nèi)分泌科與血管外科醫(yī)生與糖尿病專(zhuān)科護(hù)士，形成線下門(mén)診、病房，線上家庭的互聯(lián)網(wǎng)+血糖教育管理模式。在院內(nèi)，內(nèi)外科合作配合，相互助力，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，為患者提供最優(yōu)醫(yī)療與護(hù)理服務(wù)。在院外，利用互聯(lián)網(wǎng)+的血糖管理平臺(tái)進(jìn)行線上管理，醫(yī)護(hù)人員觀察已上傳的血糖數(shù)值，及時(shí)給予相應(yīng)處理。這保證了對(duì)患者管理的快捷與有效性。團(tuán)隊(duì)管理方面，通過(guò)定期小組討論、微信群內(nèi)病情討論及血糖管理平臺(tái)使用，實(shí)時(shí)監(jiān)督患者病情，為患者提供更加精細(xì)化的管理。此模式彌補(bǔ)了傳統(tǒng)糖尿病足管理模式的不足，有效地延伸了患者出院后教育管理。

3.2 互聯(lián)網(wǎng)+血糖管理模式結(jié)合器官為中心的理念實(shí)踐效果

本研究結(jié)果顯示，在互聯(lián)網(wǎng)+血糖管理模式能明顯降低患者HbA1c、BMI水平，提高糖尿病自我管理行為能力。既往研究發(fā)現(xiàn)[21-22]，糖尿病自我管理能力方面得分由高到低依次為藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)、足部檢查、血糖監(jiān)測(cè)。而本研究糖尿病自我管理能力得分為藥物、足部檢查、飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)。這可能與團(tuán)隊(duì)成員在教育管理過(guò)程中，著重加強(qiáng)足部篩查與護(hù)理宣教有關(guān)，每例患者3個(gè)月做一次系統(tǒng)的足部篩查及足部的護(hù)理評(píng)估教育。研究結(jié)果提示，本模式能夠縮短平均住院日，提高患者就診滿意度，利于改善醫(yī)患關(guān)系。

綜上所訴，互聯(lián)網(wǎng)+血糖管理模式結(jié)合以器官為中心模式，內(nèi)外科協(xié)作，應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)手段，實(shí)現(xiàn)患者全程管理。目前互聯(lián)網(wǎng)運(yùn)營(yíng)中，存在老年人與互聯(lián)網(wǎng)脫節(jié)的現(xiàn)象，而本研究只選擇了能熟練掌握智能手機(jī)的操作的患者，可能存在一定偏倚。本研究納入患者平均年齡較大，為了保證管理的效果，在院外管理手機(jī)使用方面多依靠家庭中的年輕家屬，幫助患者完成線上隨訪過(guò)程中的互動(dòng)。今后需要優(yōu)化血糖管理平臺(tái)操作流程使其簡(jiǎn)單易懂或增加多種隨訪形式，以保證管理更多患者，真正實(shí)現(xiàn)全面推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中華糖尿病雜志，2018，10（1）：5-6.

[2] ?冉興無(wú).用指南規(guī)范醫(yī)療行為，進(jìn)一步降低我國(guó)糖尿病足的截止率[J].中華糖尿病雜志，2019，11（2）：81-82.

[3] ?中國(guó)糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅰ）[J].中華糖尿病雜志，2019，11（2）：92-108.

[4] ?薛晶晶，楊支蘭，胡晴晴，等.糖尿病專(zhuān)科護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的初步構(gòu)建[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2016，43（23）：4314-4318.

[5] ?Abidi S，Vallis M，Raza AS，et al. D-WISE：diabetes web-centric information and support environment：conceptual specification and proposed evaluation [J]. Can J Diabetes，2014，38（3）：205-211.

[6] ?程秀麗，劉延迪，李菲.基于微信平臺(tái)多媒體形式的延續(xù)護(hù)理在糖尿病患者教育中的應(yīng)用[J].國(guó)際老年醫(yī)學(xué)雜志，2014，36（5）：215-216.

[7] ?張杰，趙亮，趙冬.個(gè)體化一站式治療糖尿病足的臨床價(jià)值[J].中華糖尿病雜志，2018，10（7）：492-496.

[8] ?Schaper NC，Apelqvist J，Bakker K. The international consensus and practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot [J]. Cur Diabetes Rep，2003， 3（6）：475-479.

[9] ?中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì).中國(guó)住院患者血糖管理專(zhuān)家共識(shí)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2013，29（3）：189-195.

[10] ?Peyrot M，Burns KK，Davies M，et al. Diabetes Attitudes Wishes and Needs 2 （DAWN2）：a multinational，multi-stakeholder study of psychosocial issues in diabetes and person-centred diabetes care [J]. Diabetes Res Clin Pract，2013，99（2）：174-184.

[11] ?Nicolucci A，Kovacs BK，Holt RI，et al. Diabetes Attitudes Wishes and Needs second study（DAWN2TM）：cross-national benchmarking of diabetes-related psychosocial outcomes for people with diabetes [J]. Diabet Med，2013，30（7）：767-777.

[12] ?Rice JB. Burden of diabetic foot ulcers for medicare and private insurers [J]. Diabetes Care，2014，37（3）：651-658.

[13] ?International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas，8th.Brussels：2017 [EB/OL]. [2019-01-02]. http：//www. diabetesatlas.org.

[14] ?Bakker K，Apelqvist J，Lipsky BA，et al. The 2015 IWGDF guidance documents on prevention and management of foot problems in diabetes： development of an evidence-based global consensus [J]. Diabetes Metab Res Rev，2016，32（Suppl 1）：S2-S6.

[15] ?冉興無(wú)，鄭月宏.加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，提高糖尿病缺血性足潰瘍的治愈率[J].中華糖尿病雜志，2016，8（7）：385-387.

[16] ?付阿丹，張娟，王莉，等.基于互聯(lián)網(wǎng)+的糖尿病人群閉環(huán)式健康管理模式的構(gòu)建[J].護(hù)理學(xué)雜志，2016，31（13）：84-86.

[17] ?郭曉蕙，陳莉明，陳麗，等.移動(dòng)醫(yī)療患者管理模式對(duì)2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素治療依從性及血糖控制12周的效果評(píng)估[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2016，32（8）：639-646.

[18] ?吳瓊，尹永田，陳莉軍.移動(dòng)醫(yī)療在糖尿病病人延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2018，32（10）：1504-1505.

[19] ?李良秀，高巒，郎秋穎，等.基于互聯(lián)網(wǎng)的糖尿病管理干預(yù)研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)護(hù)理管理雜志，20l7，17（7）：967-970.

[20] ?涂娜，劉沙沙，許玄，等.基于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的疾病管理及科普教育對(duì)2型糖尿病患者應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2019，57（18）：157-160.

[21] ?嵇加佳，劉林，樓青青，等.2型糖尿病患者自我管理行為及血糖控制現(xiàn)狀的研究[J].中華護(hù)理雜志，2014，49（5）：617-620.

[22] ?王薇，樓青青，趙芳，等.中外糖尿病社會(huì)心理學(xué)評(píng)價(jià)比較：來(lái)自糖尿病態(tài)度，愿望與需求研究的結(jié)果[J].中華糖尿病雜志，2016，8（1）：29-34.

（收稿日期：2019-09-19）