孫呈祥運(yùn)用活血化瘀法治療膝關(guān)節(jié)滑囊炎的臨證經(jīng)驗(yàn)

范希然 苑藝 王賓

[摘要] 膝關(guān)節(jié)滑囊炎屬于中醫(yī)“筋痹”“筋傷”的范疇，為膝骨關(guān)節(jié)病常見病、多發(fā)病，其病情復(fù)雜，病程較長，虛實(shí)夾雜，治療難度較大。孫呈祥教授認(rèn)為膝關(guān)節(jié)滑囊炎多因脾腎虧虛，外邪雜至，進(jìn)而出現(xiàn)氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)不通，究其根本是外邪入侵所導(dǎo)致的氣滯血瘀。臨床應(yīng)注重病機(jī)、重視辨證，補(bǔ)虛祛邪、辨證施藥、靈活配伍，以活血化瘀為法，酌用強(qiáng)筋健骨、祛風(fēng)通絡(luò)止痛、祛濕利水。本文就孫呈祥教授學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，予初步總結(jié)與闡釋，為序貫開展的相關(guān)學(xué)術(shù)研究提供前期工作基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞] 孫呈祥;膝關(guān)節(jié)滑囊炎;醫(yī)案;活血化瘀

[中圖分類號] R249.7 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）09（b）-0186-04

[Abstract] Knee bursitis belongs to the category of “Jinbi” and “Xibi” in traditional Chinese medicine. It is a common and frequent occurring disease of knee joint. Its condition is complex， the course is long， the deficiency and excess is mixed， and the treatment is difficult. Professor Sun Chengxiang believes that knee synovitis is mostly caused by deficiency of spleen and kidney， which leads to the appearance of qi stagnation and blood stasis caused by exogenous pathogens， and the obstruction of channels and collaterals， which is fundamentally caused by exogenous pathogens. The clinic should pay attention to the pathogenesis， pay attention to syndrome differentiation， tonic deficiency and remove pathogens， syndrome differentiation and medication， flexible compatibility， use the method of promoting blood circulation and removing blood stasis， as appropriate to strengthen muscles and bones， expel wind， relieve pain， eliminate dampness and diuresis. This paper gives a preliminary summary and explanation of Professor Sun Chengxiang′s academic viewpoints， and provides a preliminary work basis for the sequential academic research.

[Key words] Sun Chengxiang; Knee bursitis; Case report; Activating blood circulation to dissipate blood stasis

滑囊（bursae）為一結(jié)締組織扁囊，少數(shù)與關(guān)節(jié)相連，多數(shù)獨(dú)立存在，大小不等，一般位于堅(jiān)韌結(jié)構(gòu)的兩個摩擦面之間，具有增加潤滑，減少摩擦，減輕壓力以及促進(jìn)運(yùn)動靈活性的功能[1]。膝關(guān)節(jié)滑囊炎是指膝關(guān)節(jié)周圍的滑囊在外傷、壓迫、反復(fù)摩擦等因素的影響下，出現(xiàn)無菌性炎癥，導(dǎo)致滑膜充血、水腫;如不及時治療，滑膜進(jìn)一步出現(xiàn)增生、肥厚和粘連，導(dǎo)致膝周局部紅腫疼痛、屈伸不利和站立行走不便等癥狀的疾患[2]，屬于中醫(yī)“筋痹”“筋傷”的范疇[3]。本病常繼發(fā)于膝骨關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)軟骨的退變等多種致病因素導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)力線的改變，進(jìn)一步引起關(guān)節(jié)失穩(wěn)，加重滑膜的炎癥反應(yīng)產(chǎn)生炎癥因子，炎癥因子又進(jìn)一步加重膝關(guān)節(jié)滑囊炎的癥狀[4]。膝骨關(guān)節(jié)炎合并的滑囊炎是中老年常見病、多發(fā)病[5]，其特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作、尚無對因治療有效措施。膝關(guān)節(jié)是人體最大、滑囊最多的關(guān)節(jié)[6]。因其運(yùn)動多、負(fù)重大，滑囊更易受到傷害，嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量。

孫呈祥教授出生于中醫(yī)世家，曾任東直門醫(yī)院骨科主任、主任醫(yī)師、教授。孫教授1964年畢業(yè)后留北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院骨科從事醫(yī)教研工作至今。孫教授在師承著名骨傷科大師劉壽山先生的基礎(chǔ)上，汲取筋傷科、骨傷科、推拿科等各家流派特長，結(jié)合中藥辨證以及自身豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在筋傷病的診斷和治療上獨(dú)具特色。孫教授不僅擅于應(yīng)用手法治療筋傷病，如膝骨關(guān)節(jié)炎、滑囊炎，還長于中藥辨證論治骨筋傷病。

1 闡釋病機(jī)病理

孫教授指出，膝關(guān)節(jié)滑囊可由位置分為3大類：膝前的滑囊（髕前滑囊、髕下滑囊、髕下皮下滑囊），膝內(nèi)側(cè)滑囊（半膜肌與腓腸肌腱間滑囊、腓腸肌內(nèi)側(cè)滑囊、半膜肌滑囊、鵝足滑囊）和膝外側(cè)滑囊（股二頭肌與腓腸肌之間滑囊、腓腸肌外側(cè)頭滑囊、腘肌腱與外側(cè)副韌帶間滑囊、股二頭肌滑囊、腘肌滑囊），其中以髕下囊和髕前囊的炎癥多發(fā)[7]。膝關(guān)節(jié)滑囊炎可由直接暴力、慢性損傷或過量運(yùn)動引起，反復(fù)、長期而持續(xù)的擠壓和摩擦，可使滑囊出現(xiàn)炎癥，并逐漸機(jī)化和增厚。膝關(guān)節(jié)滑囊炎亦可因其他因素引發(fā)，如化膿性滑囊炎、痛風(fēng)性滑囊炎。

孫教授認(rèn)為，中醫(yī)論治膝關(guān)節(jié)滑膜炎首先應(yīng)明確病因病機(jī)。本病屬于中醫(yī)“筋痹”“筋傷”的范圍，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中將其主要病因病機(jī)歸納為7條[8]：感受外邪;肝腎虧虛、筋骨失充;脾胃虛弱、四肢不用;津液不足、筋骨失濡;瘀水互積、滯留關(guān)節(jié);體虛不固，外邪夾雜;飲食不節(jié)。孫教授指出，劉壽山先生論治骨傷科疾病曾有名言“治外傷當(dāng)明內(nèi)損，治筋骨當(dāng)慮氣血”，特別是筋傷病，看似外力所導(dǎo)致，實(shí)則和內(nèi)部的虛損關(guān)系密切。本病多本虛標(biāo)實(shí)，而外力損害則應(yīng)歸為中醫(yī)“不內(nèi)外因”的范疇，加之風(fēng)、寒、濕之外部環(huán)境三邪而阻痹經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣滯血瘀[9]。病程日久則轉(zhuǎn)變成肝腎虧虛、氣血不足之象，故筋骨瘀滯、虛實(shí)夾雜是該病發(fā)生的基本病理[10]。內(nèi)經(jīng)又云“腎者水臟，主津液”“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾腎虧虛時，可進(jìn)一步發(fā)展為氣滯血瘀，出現(xiàn)瘀水互結(jié)之象[11]，或因外邪雜至，阻痹脈絡(luò)，最終可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)積液。由此可見，膝骨關(guān)節(jié)滑囊炎可出現(xiàn)膝局部疼痛，甚至出現(xiàn)積液等癥狀，多因脾腎虧虛，外邪雜至，進(jìn)而出現(xiàn)氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)不通之兆，所以各癥型均可見氣滯血瘀之象。

2 辨證治療膝關(guān)節(jié)滑囊炎

孫教授指出治療膝關(guān)節(jié)疾病應(yīng)首先檢查患者的骨、韌帶、半月板及其他軟組織，明確病變具體發(fā)生的位置和結(jié)構(gòu)。當(dāng)膝骨關(guān)節(jié)周圍骨突處出現(xiàn)圓形、橢圓形或邊緣清楚但大小不等的腫塊，伴有明顯壓痛，淺表性滑囊炎浮髕試驗(yàn)或呈陽性，則可初步診斷為膝關(guān)節(jié)滑囊炎。再結(jié)合常規(guī)生化檢查和影像學(xué)等輔助檢查，進(jìn)一步對本病定位和定性。明確診斷后，結(jié)合疾病臨床癥狀，患者自身氣血虛實(shí)及周身環(huán)境，確立初步治法治則，以指導(dǎo)臨床用藥[12-14]。孫教授認(rèn)為本病多因脾腎虧虛，外邪雜至，進(jìn)而出現(xiàn)氣滯血瘀，脈絡(luò)痹阻。因各癥型轉(zhuǎn)歸均可見氣滯血瘀之象，所以治法上首選活血化瘀。在孫教授自擬治療膝關(guān)節(jié)筋傷專方——桃膝理筋湯[15]，首先選取經(jīng)典活血藥對桃仁和紅花。其中桃仁入血分，破瘀力強(qiáng)，具有活血祛瘀、潤腸通便、止咳平喘的功效;而紅花行血力勝，具有活血通經(jīng)，散瘀止痛之功，二者合用可以增強(qiáng)活血通經(jīng)，祛瘀生新，消腫止痛之能。

孫教授認(rèn)為在治療疾病時，不可局限于損傷本身，應(yīng)當(dāng)從全局出發(fā)。正如內(nèi)經(jīng)所言“法陰陽，和術(shù)數(shù)”，人是一個有機(jī)的整體，不可忽視季節(jié)、氣候及地域等周圍環(huán)境對人體的影響。因季節(jié)、氣候和地域的不同，人為適應(yīng)環(huán)境變化其生理狀態(tài)會產(chǎn)生變化，如秋天的脈偏沉，春天的脈偏浮;秋天氣候偏燥，春天氣候較潤;南方多潮、多濕、多熱，而北方較冷、干燥。當(dāng)氣候發(fā)生轉(zhuǎn)變，由炎熱逐漸變的寒冷，而這一變化并不利于膝骨關(guān)節(jié)病的愈合[16]。所以，組方時需考慮以上諸多因素，抓住疾病特點(diǎn)結(jié)合環(huán)境特征以及患者自身虛實(shí)調(diào)整用藥。同一疾病不同發(fā)展階段，用藥思路也需有細(xì)微調(diào)整。在滑囊炎早期需配合使用適量清熱解毒藥，若天氣變化，逐漸轉(zhuǎn)涼，而患者皮溫不高，此時化熱之癥尚不明顯，應(yīng)慎用巴戟天等清熱藥，轉(zhuǎn)而以其他活血化瘀藥代替，如雞血藤。在孫教授自擬方雞藤三蟲湯中，孫教授認(rèn)為雞血藤性和緩，卻善行血活血、舒筋活絡(luò)，可以增強(qiáng)活血化瘀，而不至助熱。由此可見孫教授在治療膝關(guān)節(jié)滑囊炎時，活血化瘀法始終貫穿于本病。

在治療膝關(guān)節(jié)滑囊炎時，孫教授喜用藥對，并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)和膝關(guān)節(jié)滑囊炎的癥狀特征，總結(jié)出適用于臨床且安全、有效的專用藥對。在活血化瘀的基礎(chǔ)上，加入通利關(guān)節(jié)、逐瘀通經(jīng)的川牛膝與木瓜。若膝關(guān)節(jié)滑囊炎早期出現(xiàn)局部腫脹，再配伍清熱解毒藥，達(dá)清熱消腫去濕之效，遂取用藥對拳參與土茯苓。川牛膝有逐瘀通經(jīng)、通利關(guān)節(jié)之效，木瓜則可以舒筋活絡(luò)、和胃化濕，二者合用可以通經(jīng)活絡(luò)，逐瘀通利關(guān)節(jié)。川牛膝與木瓜合用，在治療腰膝關(guān)節(jié)酸重疼痛以及膝關(guān)節(jié)的各類筋傷病，具有很好的效果。拳參有清熱解毒、利濕消腫的功效;土茯苓有解毒、除濕、利關(guān)節(jié)的功效。當(dāng)拳參與土茯苓合用，可以增強(qiáng)清熱消腫去濕之功，在治療關(guān)節(jié)腫脹上有卓越的效果，為孫教授治療關(guān)節(jié)滑膜炎等相似疾病的首選藥對。

若患者病程綿長，癥狀以膝部隱痛，反復(fù)發(fā)作，時有緩解，腰膝酸軟，伴有輕度活動受限，此時出現(xiàn)脾腎虧虛之象，在治療時除合理使用活血化瘀法，需加入補(bǔ)益脾腎之品。當(dāng)患者年齡較大，腎氣虧損，又加患病日久，氣血虧虛，不足濡養(yǎng)四肢筋脈，可出現(xiàn)四肢肌力的下降，甚至萎縮不用，并伴有腰膝酸軟難立，膝痛隱隱，反復(fù)難愈。此時疼痛多因氣血不足，難以濡養(yǎng)，不榮則痛;或外邪趁入，邪塞經(jīng)絡(luò)，不通則痛[17]。孫教授常用川牛膝、延胡索或全蝎以活血通絡(luò)止痛，因腎氣不足，筋骨萎用，加入補(bǔ)腎助陽、強(qiáng)健筋骨之品，如淫羊藿、菟絲子、骨碎補(bǔ)、熟地、仙茅、狗脊、續(xù)斷等，因肌肉萎用，再配伍健脾益氣之品，如炒白術(shù)、黨參、茯苓等以強(qiáng)筋肉。孫教授指出治療本病時，切不可濫用峻猛補(bǔ)劑和燥烈之品，以免虛難受補(bǔ)，傷及陰血[18]。

3 臨床驗(yàn)案

3.1 病例一

患者男性，55歲，主因右膝關(guān)節(jié)扭傷1個月，加重2周，遂于2019年9月20日前來北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院國際部就診?；颊唛L期腰痛，具體時間不詳，但關(guān)節(jié)功能基本正常，1個月前右膝關(guān)節(jié)不慎扭傷，時癥狀較輕，故未經(jīng)治療。2周后癥狀突然加重，行走時加重，且右膝關(guān)節(jié)輕微腫脹。刻下癥：右膝關(guān)節(jié)輕微腫脹，叩擊痛（-），四髕試驗(yàn)（+），內(nèi)、外側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)（-），抽屜試驗(yàn)（-），回旋擠壓試驗(yàn)（-），站立位壓痛，平片（-），皮溫不高，二便正常，睡眠可，脈滑尺沉，舌紅苔厚白。雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線示：雙膝關(guān)節(jié)對位良好，關(guān)節(jié)間隙未見明顯狹窄，骨質(zhì)略微增生，右髕上囊密度增高。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織未見異常密度影。中醫(yī)診斷：膝痹病。辨證為氣滯血瘀、濕熱瘀阻。西醫(yī)診斷：右膝關(guān)節(jié)滑囊炎。治法：活血化瘀、利濕消腫。方以桃膝理筋湯加減，處方如下：桃仁10 g、紅花10 g、川牛膝10 g、木瓜10 g、土茯苓20 g、拳參20 g、澤瀉15 g、車前子10 g、連翹20 g、赤芍15 g、生甘草6 g、延胡索10 g、威靈仙10 g、獨(dú)活10 g、雞血藤20 g、茯苓15 g，7劑，水煎服，2次/d，飯后服。囑患者注意膝關(guān)節(jié)保暖，適量鍛煉，勿過度疲勞。

2019年9月27日前來復(fù)診。患者右膝關(guān)節(jié)腫脹明顯緩解，疼痛減輕，二便正常，脈滑尺沉，苔厚白。查體：右膝關(guān)節(jié)壓痛減輕，髕骨研磨試驗(yàn)（+），浮髕試驗(yàn)（±）。按前方繼服7劑，以鞏固療效。

2019年10月11日三診?；颊哂蚁リP(guān)節(jié)疼痛已明顯好轉(zhuǎn)，腫脹已消，走路無疼痛，苔白，脈滑。查體：右膝關(guān)節(jié)幾無壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)（±），浮髕試驗(yàn)（-）。囑避風(fēng)寒、勿過勞、適度活動。

3.2 病例二

患者，女，75歲，主因雙膝關(guān)節(jié)疼痛7年，加重伴腫脹2周，遂于2018年9月14日前來北京朝陽中醫(yī)院就診。患者7年前因不明原因出現(xiàn)雙膝疼痛，伴有關(guān)節(jié)屈伸不利。曾自行膏藥外敷等治療，癥狀反復(fù)。2 周前患者外游爬山后雙膝疼痛復(fù)發(fā)，關(guān)節(jié)腫脹，較前有加重?？滔掳Y：雙膝關(guān)節(jié)疼痛，蹲起困難，雙膝關(guān)節(jié)腫脹，皮溫略高，右側(cè)較重，雙膝眼壓痛，四髕試驗(yàn)（+），叩擊痛（-），內(nèi)、外側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)（-），抽屜試驗(yàn)（-），回旋擠壓試驗(yàn)（-），關(guān)節(jié)活動受限。舌紅，苔白膩，脈滑數(shù)。雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線示：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙變窄，脛骨髁間隆起變尖，髕骨前緣骨質(zhì)增生。中醫(yī)診斷：膝痹病。辨證為氣滯血瘀、濕熱瘀阻。西醫(yī)診斷：雙膝骨關(guān)節(jié)炎、滑囊炎。治法：活血行氣、消腫利濕。方以桃膝理筋湯加減，處方如下：桃仁10 g，紅花10 g，白芍15 g，甘草6 g，川牛膝10 g，木瓜10 g，威靈仙10 g，延胡索10 g，土茯苓20 g，拳參20 g，澤瀉15 g，車前子10 g，補(bǔ)骨脂10 g，肉蓯蓉10 g，7劑，水煎服，2次/d，飯后服。囑患者注意膝關(guān)節(jié)保暖，勿過度疲勞。

2018年9月21日前來復(fù)診。患者雙膝關(guān)節(jié)腫脹明顯緩解，疼痛有所減輕，二便正常，脈滑尺沉，苔厚白。查體：雙膝關(guān)節(jié)壓痛減輕，髕骨研磨試驗(yàn)（+），浮髕試驗(yàn)（±）。按前方繼服7劑，以鞏固療效。

2018年10月12日三診?；颊唠p膝關(guān)節(jié)疼痛已明顯好轉(zhuǎn)，腫脹已消，走路輕度疼痛，略有失眠，苔白，脈滑。查體：雙膝關(guān)節(jié)幾無壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)（±），浮髕試驗(yàn)（-）。前方加仙茅10 g、淫羊藿10 g、生龍骨30 g（先煎）、生牡蠣30 g（先煎），繼服2周。

2018年10月19日四診。患者雙膝關(guān)節(jié)疼痛已明顯好轉(zhuǎn)，腫脹已消，走路無疼痛，苔白，脈滑。前方繼服7劑，以鞏固療效，囑患者注意保暖，適量鍛煉。隨訪3個月未見復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

膝關(guān)節(jié)滑囊炎是膝關(guān)節(jié)周圍的滑囊在外傷、壓迫、反復(fù)摩擦等因素的影響下，出現(xiàn)無菌性炎癥，導(dǎo)致滑膜充血、水腫，屬于中醫(yī)“筋痹”“筋傷”的范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[19-21]，本病常繼發(fā)于膝骨關(guān)節(jié)炎，膝骨關(guān)節(jié)炎合并的滑囊炎是中老年常見病、多發(fā)病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多本虛標(biāo)實(shí)，歸為中醫(yī)“不內(nèi)外因”，加之風(fēng)、寒、濕三邪阻痹經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣滯血瘀。病程日久則轉(zhuǎn)變成肝腎虧虛、氣血不足之象，故筋骨瘀滯、虛實(shí)夾雜是該病發(fā)生的基本病理。脾腎虧虛時，可進(jìn)一步發(fā)展為氣滯血瘀，瘀水互結(jié)，或因外邪雜至，阻痹脈絡(luò)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液。膝關(guān)節(jié)滑囊炎出現(xiàn)疼痛多因氣血不足，難以濡養(yǎng)，不榮則痛;或外邪趁入，邪塞經(jīng)絡(luò)，不通則痛?？梢姼靼Y型轉(zhuǎn)歸均至氣滯血瘀，所以治法上孫教授首選活血化瘀。在治療上，根據(jù)“急治標(biāo)，緩治本”的基本原則，在“痛則不通，通則不痛”指導(dǎo)下，運(yùn)用活血化瘀法，輔健脾補(bǔ)腎之品。桃仁和紅花合用活血通經(jīng)，祛瘀生新，消腫止痛，川牛膝與木瓜通利關(guān)節(jié)、逐瘀通經(jīng)，拳參與土茯苓清熱消腫去濕，狗脊、川牛膝、補(bǔ)骨脂等補(bǔ)腎強(qiáng)骨，炒白術(shù)、黨參、茯苓等補(bǔ)脾氣。孫教授基于活血化瘀，通脈止痛，自擬專方桃膝理筋湯。

綜上所述，孫教授抓住膝關(guān)節(jié)滑囊炎病機(jī)，脾腎虧虛，外邪雜至，氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)不通，在治療時顧及風(fēng)、寒、濕，兼補(bǔ)脾腎，以活血化瘀為法，配合補(bǔ)腎強(qiáng)骨，健脾強(qiáng)筋，祛風(fēng)、通絡(luò)、止痛，祛濕利水，靈活配伍，精當(dāng)兼顧，重視內(nèi)外，調(diào)和營衛(wèi)，著眼臟腑。

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（收稿日期：2019-11-11）