中藥穴位敷貼治療原發(fā)性痛經(jīng)效果的meta分析

宋昌梅 杲春陽 付燕來

[摘要] 目的 系統(tǒng)評價中藥穴位敷貼治療原發(fā)性痛經(jīng)的效果。 方法 由2名研究者獨立進行文獻篩選、資料提取及納入研究的偏倚風險評價，采用Stata 14.0軟件進行meta分析。檢索的中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺（Wanfang Data）、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)（CBM）、維普網(wǎng)（VIP），英文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Embase、The Cochrane Library，Web of Science，檢索時限均為建庫至2019年7月。 結果 共納入16個隨機對照試驗（RCT），共1366例患者。meta分析結果顯示：中藥穴位敷貼治療原發(fā)性痛經(jīng)在有效率[RR = 1.34，95%CI（1.18， 1.53），P < 0.0001]、降低痛經(jīng)癥狀積分值[WMD = 3.03，95%CI（2.56，3.49），P < 0.0001]、降低視覺模擬評分（VAS）[WMD = 1.11，95%CI（0.79，1.43），P < 0.0001]方面均優(yōu)于非甾體類抗炎藥，中藥穴位敷貼聯(lián)合湯藥法降低VAS評分優(yōu)于單純服用湯藥[WMD = 1.68，95%CI（1.35，2.01），P < 0.0001]。此外，中藥穴位敷貼在降低VAS評分[WMD = 2.26，95%CI（1.90，2.62），P < 0.0001]、降低痛經(jīng)發(fā)作時間[WMD = 10.93，95%CI（7.99，13.87），P < 0.0001]和發(fā)作程度[WMD = 6.52，95%CI（5.05，7.99），P < 0.0001]方面療效皆優(yōu)于安慰劑;與止痛類中成藥比較，中藥穴位敷貼在降低痛經(jīng)癥狀積分上雖更優(yōu)[WMD = 3.56，95%CI（2.33，4.78），P < 0.0001]，但二者臨床有效率比較差異無統(tǒng)計學意義[RR = 1.17，95%CI（0.99，1.39），P = 0.06]。 結論 中藥穴位敷貼治療原發(fā)性痛經(jīng)有一定效果，但結果尚需更多高質(zhì)量的RCT進一步驗證。

[關鍵詞] 穴位敷貼;原發(fā)性痛經(jīng);隨機對照試驗;meta分析

[中圖分類號] R271.11 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）09（b）-0129-05

[Abstract] Objective To evaluate the curative effect of acupoint application of traditional Chinese medicine （TCM） on primary dysmenorrhea. Methods After two researchers screened the literature independently， extracted the data and evaluated the risk of bias， the meta-analysis was performed by Stata 14.0 software. Chinese databases were searched including CNKI， Wanfang Data， CBM， VIP， and English databases included PubMed， Embase， the Cochrane Library and Web of Science. The retrieval period was from database construction to July 2019. Results There were 16 studies included， with 1366 patients. Meta-analysis showed that acupoint application of TCM was superior to nonsteroidal anti-inflammatory drugs in terms of clinical total response rate （RR = 1.34， 95%CI [1.18， 1.53]， P < 0.0001）， reduction of dysmenorrhea symptom score （WMD = 3.03， 95%CI [2.56， 3.49]， P < 0.0001）， reduction of visual analogue score （VAS） （WMD = 1.11， 95%CI [0.79， 1.43]， P < 0.0001） in the treatment of primary dysmenorrhea. In addition， acupoint application of TCM was better than placebo in reducing VAS score （WMD = 2.26， 95%CI [1.90， 2.62]， P < 0.0001）， reducing duration of dysmenorrhea （WMD = 10.93， 95%CI [7.99， 13.87]， P < 0.0001） and severity of onset level （WMD = 6.52， 95%CI [5.05， 7.99]， P < 0.0001）. Compared with traditional Chinese patent analgesics， there was a certain advantage in reducing dysmenorrhea symptom score （WMD = 3.56， 95%CI [2.33， 4.78]， P < 0.0001）， but there was no significant difference in clinical efficacy （RR = 1.17， 95%CI [0.99， 1.39]， P = 0.06）. Conclusion Acupoint application of TCM has certain curative effect on primary dysmenorrhea， but the results need to be further verified by more high-quality RCTs.

[Key words] Acupoint application; Primary dysmenorrhea; Randomized controlled trials; Meta-analysis

原發(fā)性痛經(jīng)（primary dysmenorrhea，PD）指非器質(zhì)性病變引起的經(jīng)期及行經(jīng)前后出現(xiàn)的下腹部疼痛、墜脹等癥狀[1]，是女性最常見的婦科疾病之一。非甾體類抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）和口服避孕藥是目前西醫(yī)治療PD的主要方法，但易引起消化系統(tǒng)及生殖系統(tǒng)的不良反應[2]。中醫(yī)認為痛經(jīng)的發(fā)生多因沖任失養(yǎng)致“不榮則痛”，或胞絡氣血不暢致“不通則痛”，辨證以氣滯血瘀、寒凝血瘀多見[3]。中藥穴位敷貼是中醫(yī)傳統(tǒng)外治法之一，可溫陽行氣、通絡止痛，有簡便廉效的特點[4]。近年來中藥穴位敷貼治療PD的研究越來越多，但尚缺少此方面的系統(tǒng)評價。本研究旨在通過meta分析方法，系統(tǒng)評價中藥穴位敷貼治療PD的效果。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①研究類型為隨機對照試驗（RCT）;②研究對象符合PD診斷標準[1，5];③干預方法：治療組給予中藥穴位敷貼或穴位敷貼聯(lián)合湯藥，對照組給予湯藥、中成藥、西藥或者安慰劑治療;④結局指標：有效率[5]、痛經(jīng)癥狀積分[5]、視覺模擬評分（VAS）、COX痛經(jīng)癥狀量表。

排除標準：①重復發(fā)表;②治療含熱熨等物理療法;③未涉及結局指標;④療程少于1個月。

1.2 檢索策略

計算機檢索中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺（Wanfang Data）、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)（CBM）、維普網(wǎng)（VIP），英文數(shù)據(jù)庫PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science發(fā)表的文獻，檢索方式：（“原發(fā)性痛經(jīng)OR痛經(jīng)”）AND（“穴位敷貼OR中藥貼敷”）;中文檢索詞包括“痛經(jīng)”“原發(fā)性痛經(jīng)”“穴位敷貼”“中藥貼敷”;英文檢索詞包括“acupuncture point paste”“primary dysmenorrhea”等。檢索時限均為建庫至2019年7月。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究者分別進行文獻檢索、納入和排除，意見不一致時討論協(xié)商或向第三方咨詢。提取資料內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、年齡、干預方法、療效指標。

1.4 質(zhì)量評價

使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)“偏倚風險評估工具”，對研究隨機方法、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)結果完整性、選擇性報告等7個方面進行評估，分為“低風險”“不清楚”“高風險”3個級別。

1.5 統(tǒng)計學方法

運用Stata 14.0軟件進行meta分析。二分類指標采用危險比（RR）作為效應指標，連續(xù)型變量則采用加權均數(shù)差（WMD）。以P > 0.1，I2 < 50%為有同質(zhì)性，選用固定效應模型;反之則采用隨機效應模型。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索流程及結果

最終納入16個RCT，均為中文文獻。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

共納入16個RCT[10-25]，1366例患者，其中治療組696例，對照組670例。納入研究的基本特征見表1。

2.3 納入文獻偏倚風險

9篇文獻[6，9，11-14，17-18，21]描述隨機方法，7篇文獻[7，8，10，15-16，19-20]僅提及隨機，1篇文獻[9]提及分配隱藏，1篇文獻[13]報告盲法，均未提及選擇偏倚。見圖2。

2.4 meta分析結果

2.4.1 臨床總有效率meta分析 ?共9個RCT[11，14-21]，中藥穴位敷貼與NSAIDs比較的有6個[11，14-18]，與止痛類中成藥比較的有3個[19-21]。結果顯示，穴位敷貼的臨床總有效率優(yōu)于NSAIDs [RR = 1.34，95%CI（1.18，1.53），P < 0.0001]，但穴位貼敷與止痛類中成藥比較，差異無統(tǒng)計學意義[RR = 1.17，95%CI（0.99，1.39），P = 0.06]。見圖3。

2.4.2 痛經(jīng)癥狀積分meta分析 ?共6個RCT[11，16-19，21]，其中，中藥穴位敷貼與NSAIDs比較有4個[11，16-18]，與止痛類中成藥比較有2個[19，21]。結果顯示，穴位敷貼在降低痛經(jīng)癥狀積分方面優(yōu)于止痛類中成藥[WMD = 3.56，95%CI（2.33，4.78），P < 0.0001]、NSAIDs[WMD = 3.03，95%CI（2.56，3.49），P < 0.0001]，差異均有統(tǒng)計學意義。見圖4。

2.4.3 VAS評分meta分析 ?共8個RCT[6-13]，其中，中藥穴位敷貼聯(lián)合湯藥與湯藥比較有3個[6-8]，中藥穴位敷貼與安慰劑比較有2個[9-10]與NSAIDs比較有3個[11-13]。結果顯示，穴位敷貼療效優(yōu)于NSAIDs[WMD = 1.11， 95%CI（0.79，1.43），P < 0.0001]、安慰劑[WMD = 2.26， 95%CI（1.90，2.62），P < 0.0001]，且湯藥聯(lián)合穴位敷貼療效優(yōu)于單純湯藥[WMD = 1.68，95%CI（1.35，2.01），P < 0.0001]，差異均有統(tǒng)計學意義。見圖5。

2.4.4 COX痛經(jīng)癥狀量表meta分析 ?共2個RCT[9，10]，結果顯示，中藥穴位敷貼在降低痛經(jīng)發(fā)作時間[WMD = 10.93，95%CI（7.99，13.87），P < 0.0001]和發(fā)作程度[WMD = 6.52，95%CI（5.05，7.99），P < 0.0001]方面均優(yōu)于安慰劑，差異有統(tǒng)計學意義。見圖6。

2.5 敏感性分析與發(fā)表偏倚

對各結局指標逐一剔除研究后，對剩余研究進行meta分析，合并效應量變化不大，提示meta分析結果較為穩(wěn)定。由于單個結局指標納入研究較少（n < 10），故未進行發(fā)表偏倚評估。

3 討論

研究共納入16個RCT，1366例樣本，單篇文獻的樣本量較少，文獻總體質(zhì)量不高，多數(shù)文獻未對分配隱藏、盲法等進行描述，提示納入研究可能存在一定偏倚。單個指標納入文獻不多，故未進行發(fā)表偏倚檢測，研究存在發(fā)表偏倚可能。

《校注婦人良方·婦人血氣小腹疼痛方論》曰：“婦人小腹疼痛，由胞絡受冷，搏于血氣，結于小腹?！惫ぷ魃顗毫Υ?、起居失節(jié)、飲食失調(diào)等原因，引起機體陰陽失衡，氣滯、血瘀叢生，致胞宮不通或不榮則痛，這可能是PD發(fā)病率升高的重要原因[5]。中藥穴位敷貼療法標本兼治，通過穴位和藥物雙重作用，疏通胞絡，調(diào)整臟腑功能，使經(jīng)絡通、氣血榮則不痛。本研究結果顯示，中藥穴位敷貼在臨床總有效率、降低痛經(jīng)癥狀積分及VAS評分方面均優(yōu)于NSAIDs，穴位敷貼與湯藥聯(lián)合比單用湯藥療效更優(yōu)。中藥穴位敷貼與安慰劑相比療效更優(yōu)，但與止痛類中成藥療效差異尚需進一步探討。

由于本研究存在一定局限性，結果尚需更多高質(zhì)量的RCT研究進一步證實，具體建議如下：①增加樣本量，從而減少結果假陽性的發(fā)生率;②實驗設計（隨機、盲法等）更加嚴謹，以減少研究偏倚;③注重不良反應的評估，以綜合評價中藥穴位敷貼的臨床意義。

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（收稿日期：2020-01-10）