腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)對結(jié)腸癌患者出血量與排氣時(shí)間的影響

陳聲飛 劉躍強(qiáng) 黃嘉俊 胡斌

【摘要】 目的：探討腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)對結(jié)腸癌患者出血量與排氣時(shí)間的影響。方法：選取2018年4月-2020年3月筆者所在醫(yī)院收治的結(jié)腸癌患者92例作為研究對象，采用信封法分為兩組，對照組行傳統(tǒng)經(jīng)腹右半結(jié)腸切除術(shù)治療，研究組行腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)治療。對比兩組臨床指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、生活質(zhì)量、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及炎性因子水平。結(jié)果：研究組手術(shù)耗時(shí)、排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P<0.05）;研究組術(shù)口感染、腸梗阻、吻合口瘺、肺栓塞、腹腔感染發(fā)生率為13.0%，低于對照組的30.4%（P<0.05）;兩組治療前軀體角色、生命活力、機(jī)體健康、疼痛等生活質(zhì)量評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組治療后生活質(zhì)量各項(xiàng)評分均高于對照組（P<0.05）;兩組治療前WBC、CRP、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后72 h，兩組WBC、CRP、TNF-α水平均較治療前升高，但研究組均低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：對結(jié)腸癌患者應(yīng)用腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)治療，可減少術(shù)中出血量，促進(jìn)早期排氣，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕炎性反應(yīng)，提升患者生活質(zhì)量，可考慮推廣。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡 右半結(jié)腸切除術(shù) 結(jié)腸癌 出血量 排氣時(shí)間

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.22.016 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）22-00-04

[Abstract] Objective： To investigate the effect of laparoscopic right hemicolectomy on the amount of bleeding and exhaust time in patients with colon cancer. Method： A total of 92 patients with colon cancer admitted to our hospital from April 2018 to March 2020 were selected as study subjects and divided into two groups by envelope method. The control group was treated with traditional transabdominal right hemicolectomy and the study group was treated with laparoscopic right hemicolectomy. The clinical indexes， incidence of postoperative complications， quality of life， white blood cell count and inflammatory factors level were compared between the two groups. Result： The operation time， exhaust time and postoperative hospital stay in the study group were shorter than those of the control group， and the amount of bleeding during operation was less than that of the control group （P<0.05）. The incidence of intraoperative infection， intestinal obstruction， anastomotic fistula， pulmonary embolism and abdominal infection in the study group was 13.0%， which was lower than 30.4% of the control group （P<0.05）. The quality of life scores of somatic role， life vitality， body health and pain before treatment were compared between the two groups， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. The quality of life scores of the study group after treatment were higher than those of the control group （P<0.05）. The levels of WBC， CRP and TNF-α before treatment were compared between the two groups， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. At 72 h after treatment， the levels of WBC， CRP and TNF-α in both groups were higher than those before treatment， but those in the study group were lower than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： Laparoscopic right hemicolectomy for colon cancer patients can reduce the amount of bleeding during operation， promote early exhaust， reduce the incidence of postoperative complications， reduce the inflammatory response， improve the quality of life of patients， which can be considered for promotion.

[Key words] Laparoscopy Right hemicolectomy Colon cancer Amount of bleeding Exhaust time

First-authors address： Peoples Hospital of Boluo County， Boluo 516100， China

結(jié)腸癌屬于臨床常見的消化道惡性腫瘤疾病，發(fā)病率及死亡率均位居惡性腫瘤疾病的第三位。相關(guān)研究顯示，40～50歲人群為結(jié)腸癌高發(fā)人群[1]。結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)為便血、多便、糞便性質(zhì)改變等，多發(fā)生于結(jié)腸回盲部、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、降、升結(jié)腸等[2]。根治切除術(shù)是治療結(jié)腸癌的有效方法。傳統(tǒng)右半結(jié)腸切除術(shù)存在較多弊端，如術(shù)口長、出血多、創(chuàng)傷大等，且術(shù)后極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，療效不佳[3]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床中。相關(guān)研究指出，針對結(jié)腸癌患者，采用腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)治療的效果與傳統(tǒng)經(jīng)腹術(shù)相同，且腹腔鏡可擴(kuò)大術(shù)野，操作精準(zhǔn)，優(yōu)勢顯著[4]。本研究對46例結(jié)腸癌患者應(yīng)用腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)治療，探究其對出血量與排氣時(shí)間的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月-2020年3月筆者所在醫(yī)院收治的結(jié)腸癌患者92例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前病理診斷確診為結(jié)腸癌，經(jīng)病情評估可行腫瘤切除治療[5];（2）術(shù)前完善X線平片、彩超、增強(qiáng)CT檢查，確認(rèn)無腹腔、肺、肝臟等腫瘤轉(zhuǎn)移，未累及相鄰器官;（3）均行右半結(jié)腸切除術(shù)治療，且無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前出現(xiàn)腸梗阻;（2）不耐受手術(shù);（3）嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器功能障礙;（4）其他感染性疾病;（5）中轉(zhuǎn)開腹術(shù)。采用信封法分為兩組，對照組46例，男27例，女19例;年齡34～74歲，平均（55.3±2.6）歲;結(jié)腸癌類型：腺癌17例，未分化癌15例，黏液腺癌14例;腫瘤位置：回盲部18例，升結(jié)腸22例，橫結(jié)腸6例;Dukes分期：A期9例，B期25例，C期12例;腫瘤直徑0.8～6.8 cm，平均（3.8±0.2）cm。研究組46例，男25例，女21例;年齡35～73歲，平均（55.4±2.3）歲;結(jié)腸癌類型：腺癌16例，未分化癌16例，黏液腺癌14例;腫瘤位置：回盲部19例，升結(jié)腸20例，橫結(jié)腸7例;Dukes分期：A期11例，B期22例，C期13例;腫瘤直徑0.8～6.7 cm，平均（3.7±0.3）cm。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊呒凹覍倬ぶ芯績?nèi)容并簽字，通過醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 對照組 傳統(tǒng)經(jīng)腹右半結(jié)腸切除術(shù)。術(shù)前完善準(zhǔn)備工作，對患者行硬膜外持續(xù)麻醉，于右下腹做一15～20 cm的切口，逐層切開后入腹探查癌變位置及大小，確定后切除癌組織，結(jié)扎相應(yīng)血管，清掃血管根部淋巴結(jié)?？p合切口，常規(guī)放置引流管，同時(shí)給予營養(yǎng)支持、抗感染治療[6-7]。

1.2.2 研究組 腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)。術(shù)前完善準(zhǔn)備工作，協(xié)助患者呈仰臥位，左傾約30°，行氣管插管麻醉。采取四孔入腹手術(shù)，建立氣腹，維持腹壓12～15 mm Hg。取一直徑1 cm切口作為腹腔鏡置入孔，用腹腔鏡探查結(jié)腸腫瘤狀況及周邊淋巴浸潤狀況，遵循由內(nèi)向外的原則沿腸系膜血管投影解剖腸系膜。將回結(jié)腸、結(jié)腸右側(cè)及周邊組織血管分離，并用血管夾夾閉，切斷血管根部，清理周圍淋巴組織。將結(jié)腸韌帶離斷，清掃處于結(jié)腸肝曲處的腫瘤及幽門淋巴結(jié)，游離腸管，于右上腹做一切口，拉出游離腸管，實(shí)施腸管體外切除、吻合，關(guān)閉腸系膜孔。將腸管納入腹腔，用藥物沖洗后縫合切口，留置引流管，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后采取常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）對比兩組臨床指標(biāo)，包括手術(shù)耗時(shí)、排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。（2）對比兩組術(shù)后并發(fā)癥狀況，包括術(shù)口感染、腸梗阻、吻合口瘺、肺栓塞、腹腔感染。（3）對比兩組生活質(zhì)量，于治療前后采用SF-36量表評價(jià)，包括軀體角色、生命活力、機(jī)體健康、疼痛、軀體功能、社會功能、情感職能、心理健康8項(xiàng)，每項(xiàng)滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高代表患者的生活質(zhì)量越高。（4）對比兩組治療前及治療后72 h的白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）水平。采集患者空腹靜脈血5 ml，以3 500 r/min離心機(jī)分離10 min，提取血清，冷藏待檢。CRP、TNF-α、WBC水平均用免疫比濁法測定，試劑盒由晶美試劑公司提供，操作均嚴(yán)格依照說明書實(shí)施。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，假設(shè)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)對比

研究組手術(shù)耗時(shí)、排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥狀況對比

研究組術(shù)口感染、腸梗阻、吻合口瘺、肺栓塞、腹腔感染發(fā)生率為13.0%，低于對照組的30.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組生活質(zhì)量評分對比

兩組治療前軀體角色、生命活力、機(jī)體健康、疼痛等生活質(zhì)量評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組治療后生活質(zhì)量各項(xiàng)評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)及炎性因子水平對比

兩組治療前WBC、CRP、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后72 h，兩組WBC、CRP、TNF-α水平均較治療前升高，但研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

傳統(tǒng)開腹右半結(jié)腸切除術(shù)難點(diǎn)是在解剖過程中需要對輸尿管、十二指腸予以保護(hù)，同時(shí)還需對血管根部的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃并實(shí)施血管裸化操作[8]。在傳統(tǒng)開腹術(shù)中，由于需處理的血管較多且難以充分顯露，因此進(jìn)行淋巴結(jié)清掃的難度較大[9]。而在腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中，通過腹腔鏡可放大術(shù)野，使術(shù)野更加清晰，從而提高操作精準(zhǔn)度及血管裸化安全性。此外，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)遵從切除足夠病變腸段的原則，可對淋巴組織、腸系膜進(jìn)行徹底清掃;術(shù)中通過將切口與腸管隔離以防止發(fā)生切口種植造成腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況，從而確保臨床療效。相關(guān)研究顯示，腹腔鏡作為新興的科技手段，能夠?qū)崿F(xiàn)將血管精細(xì)裸化的目的，且清掃淋巴結(jié)效果更理想[10]。

在腹腔鏡輔助下實(shí)施右半結(jié)腸切除術(shù)，能有效防止損傷正常臟器，抑制機(jī)體免疫功能下降，具有創(chuàng)傷小、出血少、安全性高、恢復(fù)快的優(yōu)勢[11]。本研究中，研究組是在腹腔鏡下進(jìn)行結(jié)扎、離斷周圍血管等操作，能有效防止腫瘤破損，極大提升手術(shù)操作的安全性。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)耗時(shí)、排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P<0.05），表明在腹腔鏡輔助下實(shí)施右半結(jié)腸切除術(shù)能減少出血量，有效促進(jìn)患者康復(fù)。

本研究中，兩組治療后72 h WBC、CRP、TNF-α水平均較治療前升高，但研究組均低于對照組（P<0.05）。分析原因，無論是開腹手術(shù)還是腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)均會對機(jī)體造成損傷并導(dǎo)致炎性反應(yīng)，使TNF-α、WBC、CRP等炎性因子大量釋放，對患者預(yù)后造成不利影響[12]。但腹腔鏡手術(shù)可使視野更清晰，能夠最大程度保護(hù)臟器及周邊神經(jīng)血管，有效維持腹腔內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定狀態(tài)，降低損傷程度，因此不會引發(fā)嚴(yán)重的炎性反應(yīng)[13]。本研究中，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），表明腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)不會嚴(yán)重破壞正常組織及血管，能夠顯著減少出血量，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率。

腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)注意事項(xiàng)：在手術(shù)過程中，應(yīng)將癌腫的淋巴引流區(qū)廣泛切除;先將腸管上、下兩端結(jié)扎再切除，避免癌細(xì)胞播散;若患者存在結(jié)腸梗阻，應(yīng)先減壓再將腸管游離;避免損傷右輸尿管;手術(shù)結(jié)束后，需用大量鹽水或蒸餾水等對腹膜后間隙及腹腔進(jìn)行沖洗[14]。腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)優(yōu)勢：（1）利用超聲刀進(jìn)行手術(shù)可精準(zhǔn)切割并止血，能有效減少出血量;（2）腹腔鏡能將病灶放大，保證術(shù)野清晰，良好顯露血管、神經(jīng)，有利于術(shù)者尋找組織間隙并進(jìn)行分離，減少對神經(jīng)血管的損傷;（3）對胃腸功能干擾較小，利于術(shù)后營養(yǎng)支持治療，從而促進(jìn)患者康復(fù);（4）手術(shù)切口小，美觀性強(qiáng);（5）不會使患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)[15]。

綜上所述，對結(jié)腸癌患者應(yīng)用腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)治療可減少術(shù)中出血量，促進(jìn)早期排氣，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕炎性反應(yīng)，提升患者生活質(zhì)量，可考慮推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]王曉林，鄧建松，馮茂輝.自噬蛋白Parkin和P62在結(jié)直腸癌中的表達(dá)[J].中國臨床研究，2019，15（5）：577-580.

[2]肖毅.優(yōu)化腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)血管損傷的預(yù)防和處理策略[J].中華外科雜志，2018，56（8）：573-577.

[3]于亮，段紹斌，劉郁，等.腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)血管解剖技巧：附45例報(bào)告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2019，52（8）：750-752.

[4] Matsuda T，Sumi Y，Yamashita K，et al.Optimal surgery for mid-transverse colon cancer：laparoscopic extended right hemicolectomy versus laparoscopic transverse colectomy[J].World Journal of Surgery，2018，42（10）：3398-3404.

[5] Pan L，Ye F，Liu J J，et al.A study of using carbon nanoparticles to improve lymph nodes staging for laparoscopic-assisted radical right hemicolectomy in colon cancer[J].International Journal of Colorectal Disease，2018，33（8）：1131-1134.

[6]蘇昊，包滿都拉，王鵬，等.吲哚菁綠熒光融合影像技術(shù)在完全腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中華腫瘤雜志，2019，41（9）：654-658.

[7]孫躍明，封益飛，唐俊偉，等.腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的爭議和手術(shù)技巧[J].中華消化外科雜志，2019，18（5）：426-429.

[8] Osawa T，Komatsu S，Ishiguro S，et al.Anatomy of the right colic vein and pancreaticoduodenal branches：a surgical landmark for laparoscopic complete mesocolic excision of the right colon[J].Surgical & Radiologic Anatomy，2018，40（4）：423-429.

[9]徐徠，邱輝忠，吳斌，等.腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)后并發(fā)癥的Clavien-Dindo分級及預(yù)后因素分析[J].中華外科雜志，2018，56（12）：900-905.

[10]高曉杰，黃鶴光，陳燕昌，等.經(jīng)腹腔入路腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術(shù)的臨床療效[J].中華消化外科雜志，2018，17（11）：1116-1121.

[11] Li D，Si X，Wan T，et al.A pooled analysis of en bloc right hemicolectomy with pancreaticoduodenectomy for locally advanced right-sided colon cancer[J].International Journal of Colorectal Disease，2018，33（6）：819-822.

[12] Lee H J，Choi G S，Park J S，et al.A novel robotic right colectomy for colon cancer via the suprapubic approach using the da Vinci Xi system：initial clinical experience[J].Annals of Surgical Treatment & Research，2018，94（2）：83-87.

[13]卞琳杰，巫丹萍，張追陽，等.多層螺旋CT血管成像和結(jié)腸成像及圖像融合技術(shù)對腹腔鏡右半結(jié)腸癌的術(shù)前評估價(jià)值[J].中華消化外科雜志，2018，17（6）：631-636.

[14]湯思哲，王仆，田斐，等.伴血管變異的腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)個(gè)體化手術(shù)入路的多學(xué)科臨床探討[J].中國腫瘤臨床，2019，67（8）：412-415.

[15]孫躍明，封益飛，張冬生，等.以腸系膜上動脈為導(dǎo)向的右半結(jié)腸全結(jié)腸系膜切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌的應(yīng)用價(jià)值[J].中華消化外科雜志，2019，18（8）：753-760.

（收稿日期：2020-03-10） （本文編輯：李盈）