細(xì)菌性陰道病患者陰道微生態(tài)及中西醫(yī)研究進(jìn)展

王佳 楊席偉 蔣德梅 武栩臣 金鳳麗

摘要：細(xì)菌性陰道?。╞acterial vaginosis，BV）是婦科常見(jiàn)疾病之一，是陰道正常菌群失調(diào)、陰道乳桿菌減少、加德納菌及其他厭氧菌增加所致的內(nèi)源性混合感染。其病生改變?yōu)殛幍谰菏Ш?，從陰道微生態(tài)角度出發(fā)診治疾病已成為研究熱點(diǎn)，且近年來(lái)中醫(yī)藥對(duì)于陰道微生態(tài)的認(rèn)識(shí)及對(duì)BV的研究在不斷深入。通過(guò)對(duì)近年來(lái)細(xì)菌性陰道病患者陰道微生態(tài)及中西醫(yī)研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述，以期為臨床更好的診治本病提供參考。

關(guān)鍵詞：細(xì)菌性陰道病;陰道微生態(tài);中西醫(yī)研究

中圖分類號(hào)：R711.31

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-2349（2020）10-0080-05

微生態(tài)學(xué)是研究正常微生物群與其宿主相互關(guān)系的生命科學(xué)分支[1]。人體內(nèi)全身定殖的正常微生物總數(shù)高達(dá)1×1014個(gè)，主要分布于皮膚、口腔、消化道、呼吸道和泌尿生殖道，其中女性下生殖道通過(guò)陰道口與外界相通，是重要的微生態(tài)區(qū)域之一。陰道微生態(tài)系統(tǒng)主要由生殖道解剖結(jié)構(gòu)、微生境、陰道菌群及代謝產(chǎn)物三大部分構(gòu)成，該系統(tǒng)的失衡與許多婦科疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，BV是陰道微生態(tài)平衡失調(diào)引起的典型婦科疾病之一，是陰道正常菌群失調(diào)、陰道乳桿菌減少、加德納菌及其他厭氧菌增加所致的內(nèi)源性混合感染[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，BV在我國(guó)的發(fā)病率在4.96～36.00%之間[3]，檢出率為12.35%[4]，因此如何能更好地診治該病顯得尤為重要。

1 BV病因?qū)W研究

1.1 西醫(yī)研究 BV的發(fā)生受多種因素影響，年齡、雌激素水平下降、免疫調(diào)節(jié)功能降低、不當(dāng)治療等均可使陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量進(jìn)一步減少或消失[5-6]。

1.2 中醫(yī)研究 在中醫(yī)學(xué)中，BV屬于“帶下病”、“陰癢”范疇?！陡登嘀髋啤吩疲骸胺驇戮闶菨癜Y?！泵鞔_指出帶下病的病因?yàn)闈裥??！端貑?wèn)玄機(jī)原病式》謂：“下部任脈濕熱甚者，津液涌溢而為帶下也?！薄夺t(yī)學(xué)心悟》言：“大抵此癥不外脾虛有濕?！薄杜平?jīng)綸》引繆仲淳語(yǔ)：“白帶多是脾虛，肝氣郁則脾受傷，脾傷則濕土下陷，是脾精不守，不能輸為榮血，而下白滑之物，皆由肝木郁于地中使然，法當(dāng)開(kāi)提肝氣，補(bǔ)助脾元，蓋以白帶多屬氣虛，故健脾補(bǔ)氣要法也。”《婦人秘科》亦云：“帶下之病，婦人多有之……年久不止者，以補(bǔ)脾胃為主兼升提?！爆F(xiàn)代醫(yī)家也指出本病的病因病機(jī)主要為脾虛濕盛和肝郁脾虛濕熱[7]。

2 陰道微生態(tài)

2.1 陰道微生態(tài)平衡及BV微生態(tài)狀況 微生態(tài)平衡是指正常生物群與其宿主在不同發(fā)育階段的動(dòng)態(tài)生理性組合。健康婦女陰道寄生著50多種微生物，正常狀態(tài)下厭氧菌與需氧菌比例約為10：1，其中乳桿菌的比例最高，對(duì)維持陰道微生態(tài)平衡起到重要作用。其主要作用機(jī)制為：①維持陰道酸性環(huán)境;②占位性保護(hù)作用;③直接阻滯作用;④產(chǎn)生多種抑菌物質(zhì);⑤營(yíng)養(yǎng)競(jìng)爭(zhēng)[8-11]。育齡期婦女以卷曲乳桿菌（L.crispatus，LC）、惰性乳桿菌（L.inners）為主[12-14]。熊海燕等[15]研究發(fā)現(xiàn)，陰道菌群以卷曲乳桿菌為優(yōu)勢(shì)菌的婦女不易患細(xì)菌性陰道病等感染性疾病。正常陰道分泌物的中還含有乳桿菌合成分泌的胞外酶，如乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、過(guò)氧化物酶等[16]。

在正常情況下，乳桿菌與其它微生物共存于陰道內(nèi)，處于微生態(tài)平衡狀態(tài)。一旦受到各種因素的影響使乳桿菌失去優(yōu)勢(shì)，致病菌和條件致病菌增多，酶譜發(fā)生相應(yīng)變化，打破微生態(tài)平衡，導(dǎo)致疾病發(fā)生。

2.2 BV患者陰道微生態(tài)的改變

2.2.1 西醫(yī)研究 曹建英[17]報(bào)道了持續(xù)讓白帶中的pH值保持在pH≤4.5的范圍之中，可以讓白帶細(xì)菌性陰道病感染的發(fā)病率明顯改善。受諸多因素影響，陰道內(nèi)其它菌如加德納菌、厭氧菌等在陰道內(nèi)大量生長(zhǎng)，分泌物增多，取代乳桿菌的優(yōu)勢(shì)地位，造成菌群失調(diào)，部分厭氧菌的繁殖可產(chǎn)生一些胺類物質(zhì)，這些產(chǎn)物遇氫氧化鉀溶液后進(jìn)一步堿化可釋放胺臭味[18]。同時(shí)陰道內(nèi)紊亂的菌群會(huì)附著在其陰道的上皮細(xì)胞上，不斷地對(duì)其進(jìn)行侵蝕，導(dǎo)致陰道上皮細(xì)胞變渾濁、邊緣出現(xiàn)鋸齒、點(diǎn)畫、細(xì)胞核模糊不清，并可因細(xì)胞質(zhì)增厚而呈現(xiàn)線索樣改變[19]。

2.2.2 中醫(yī)研究 針對(duì)BV的病因及病理變化，運(yùn)用中醫(yī)理論分析，本病病機(jī)為氣虛衛(wèi)外不固，濕邪、濕熱之邪浸淫陰竅為患。一方面為患者素體氣虛，特別是脾氣虛，氣血生化不足，衛(wèi)外不固，另一方面與濕邪、濕熱之邪有關(guān)，氣虛祛濕乏力，脾虛水濕不運(yùn)則流注下焦，水濕不化，或濕復(fù)生熱，傷及任帶，終成本病，如《內(nèi)經(jīng)》所言：“邪之所湊，其氣必虛?！睆奈⑸鷳B(tài)角度來(lái)看，微生態(tài)系統(tǒng)的平衡與失調(diào)的變化，是人的內(nèi)氣的正邪交爭(zhēng)的一項(xiàng)極其重要的內(nèi)容，人與微生物“相應(yīng)”是“正氣”，人與微生物“不應(yīng)”，是“邪氣”。陳雪麗等[20]研究發(fā)現(xiàn)龍膽瀉肝湯70%醇提物能選擇性抑制陰道加德納菌的增殖和活性，促進(jìn)LC對(duì)Hela細(xì)胞的粘附，促進(jìn)生物膜形成，并顯著提高LC產(chǎn)過(guò)氧化氫能力，可促使陰道微生態(tài)趨向平衡。譚秀芬等[21]研究得出完帶湯能提高陰道免疫功能，恢復(fù)陰道正常菌群，避免因菌群失調(diào)引起二重感染，降低 BV復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)，對(duì)調(diào)節(jié)患者微生態(tài)起到積極作用。

3 BV的診斷

3.1 西醫(yī)診斷 目前臨床上診斷BV主要有兩種方法，一種為經(jīng)典的Amsel臨床診斷法，一種為Nugent評(píng)分法。有研究表明BV感染率占15%～50%，且BV患者中約10%～50%無(wú)臨床癥狀表現(xiàn)[22]。無(wú)癥狀患者可僅表現(xiàn)為以陰道乳桿菌減少或消失、革蘭陰性菌等厭氧菌大量增殖為特征的陰道微生態(tài)的失衡[23]，Amsel臨床診斷法存在局限性，所以臨床研究中將Nugent評(píng)分法作為診斷BV的金標(biāo)準(zhǔn)。有研究提出將陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)系統(tǒng)應(yīng)用于診斷和管理廣泛的陰道感染中[24]。王姣姣等[25]指出在Nugent評(píng)分系統(tǒng)基礎(chǔ)上，結(jié)合唾液酸苷酶聯(lián)合脯氨酸氨基肽酶聯(lián)合檢測(cè)，能更準(zhǔn)確對(duì)BV做出判斷。

3.2 中醫(yī)診斷 參照全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學(xué)》（第十版）中帶下過(guò)多、陰癢的診斷內(nèi)容[26]，證屬虛濕熱或脾虛濕熱下注。主癥為帶下量多，呈灰白色，黏稠且像面糊狀，均勻一致且非膿性分泌物，且氣味腥臭，次癥有外陰瘙癢、灼痛、水腫、可伴尿痛或性交痛、小陰唇內(nèi)側(cè)出現(xiàn)白色黏著物等[27-28]。

4 BV的影響

4.1 BV對(duì)妊娠期婦女的影響 妊娠期女性處于高雌、孕激素狀態(tài)，受雌、孕激素影響，妊娠期婦女陰道pH值下降，乳桿菌活性降低，原本存在于陰道內(nèi)的細(xì)菌、微生物大量繁殖，分泌物增多，致使陰道內(nèi)環(huán)境改變，處于濕潤(rùn)脆弱狀態(tài)且易受傷，進(jìn)一步使致病菌、條件致病菌的繁殖。臨床調(diào)查結(jié)果顯示，妊娠女性中有35%陰道微生態(tài)失衡女性無(wú)明顯癥狀，易被忽視[29]。劉風(fēng)花等[30]研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦妊娠周期內(nèi)，若出現(xiàn)BV，更容易早產(chǎn)，易發(fā)生胎盤早剝與產(chǎn)褥感染，妊娠結(jié)局更差，對(duì)產(chǎn)婦與新生兒均會(huì)造成較大危害。目前研究發(fā)現(xiàn)陰道微生物群落的多樣性（豐度、均勻度、穩(wěn)定性）下降、CSTⅢ、CSTⅣ和CSTⅤ與早產(chǎn)相關(guān)[31]。妊娠期生殖道感染，是引起胎膜早破的主要原因，可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[32-35]。中醫(yī)認(rèn)為，婦女受孕后陰血聚于沖任以養(yǎng)胎致使孕婦體質(zhì)有別于非孕狀態(tài)，當(dāng)代孕婦的體質(zhì)特點(diǎn)多表現(xiàn)為“氣虛”、“痰濕”和“濕熱”[36-37]。婦女孕后化生氣血養(yǎng)胎，脾氣不足，一旦形成細(xì)菌性陰道炎病，水濕停聚，濕蘊(yùn)化熱，損傷任帶二脈，任脈不固，帶脈失約則載胎乏力，影響妊娠生理，甚或形成不良妊娠結(jié)局。丘馳等[38]調(diào)查了967例孕婦中醫(yī)體質(zhì)分型，發(fā)現(xiàn)偏頗體質(zhì)合并癥發(fā)生率高。

4.2 BV對(duì)非妊娠期婦女的影響 非孕狀態(tài)下，BV增加性傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)[39]。陰道微生態(tài)失衡也是生殖道癌癥的重要因素[40]。研究發(fā)現(xiàn)，BV可合并宮頸疾病，陰道微生態(tài)指標(biāo)的異常變化與高危型人乳頭瘤病毒HPV（Human papilloma virus，HPV）[41]持續(xù)感染呈現(xiàn)相關(guān)性，進(jìn)一步引起宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）、宮頸癌等疾病危及生命[42-43]。BV也可合并其它婦科慢性炎癥，如附件炎、盆腔炎性疾病，也常與滴蟲(chóng)性陰道炎同時(shí)發(fā)生?？刂莆⑸鷳B(tài)的動(dòng)態(tài)平衡，是預(yù)防女性生殖道疾病的關(guān)鍵。中醫(yī)古籍里提到帶下病對(duì)婦女的影響，如《婦人大全良方》言：“夫婦人陰癢者，是蟲(chóng)蝕所為……其蟲(chóng)作熱，微則為癢，重者乃痛也?！眿D人脾虛濕盛日久，蘊(yùn)熱釀毒，濕毒蘊(yùn)結(jié)，傷及任帶，瘀阻胞脈，甚或濕熱瘀毒傷及胞宮、子門，可引發(fā)惡疾。

5 BV的治療

5.1 西醫(yī)治療

5.1.1 抗生素 2015年美國(guó)疾病預(yù)防及控制中心（CDC）發(fā)布的性傳播疾病診治指南中指出非妊娠期BV首選治療方案為：①甲硝唑0.5 g，日2次口服，連用7天;②0.75%甲硝唑凝膠5 g，每日1次，陰道納藥，連用5天;③2%克林霉素膏5 g，每日1次，陰道納藥，連用7天。有研究表明，聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素治療BV能提升臨床療效，且不會(huì)增加患者不良反應(yīng)率[44-45]。

5.1.2 乳桿菌活菌制劑 陳秀[46]觀察甲硝唑聯(lián)合乳桿菌活菌膠囊治療BV的臨床療效，研究發(fā)現(xiàn)采用甲硝唑聯(lián)合乳桿菌活菌膠囊治療BV療效優(yōu)于單純采用甲硝唑治療。王夢(mèng)軍[47]探討甲硝唑類制劑聯(lián)合乳酸桿菌活菌膠囊治療妊娠合并BV 的療效，研究發(fā)現(xiàn)采用甲硝唑類制劑聯(lián)合乳桿菌活菌制劑治療妊娠合并BV，可有效抑制線索細(xì)胞，恢復(fù)陰道內(nèi)乳桿菌含量，復(fù)發(fā)率低，減少不良妊娠結(jié)局。

5.2 中醫(yī)治療 李潔等[48]研究發(fā)現(xiàn)紅核婦潔洗液可能通過(guò)增加陰道乳桿菌數(shù)量，改善陰道pH值，重建陰道正常微生態(tài)環(huán)境，從而達(dá)到抑制陰道致病菌生長(zhǎng)的作用。譚文舉[49]等研究中藥內(nèi)服外用合治療痰濕瘀滯型復(fù)發(fā)性BV，在調(diào)整陰道微生態(tài)、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)方面有著較好的療效。光輝[50]觀察運(yùn)用易黃湯加減治療BV的療效，結(jié)果表明易黃湯一定程度上可使陰道內(nèi)菌群趨于平衡，是治療BV且降低其復(fù)發(fā)的一種有效方法。

5.3 中西醫(yī)結(jié)合治療

5.3.1 外治法

5.3.1.1 西藥聯(lián)合中藥坐浴 梁艷[51]對(duì)圍產(chǎn)期BV患者予自擬中藥組方坐浴治療，研究得出西藥聯(lián)合中藥坐浴方案治療有良好的臨床療效，中藥泡劑能快速恢復(fù)陰道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境。中藥坐浴使得藥物長(zhǎng)時(shí)間停留、彌漫于整個(gè)陰道粘膜，可直接作用于病患部位，由于溫?zé)岽碳?，引起皮膚和粘膜的毛細(xì)血管擴(kuò)張，促進(jìn)局部和周身的血液和淋巴循環(huán)，使新陳代謝旺盛，改善周圍組織的營(yíng)養(yǎng)和全身機(jī)能，疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)炎癥吸收，從而起到改善陰道微生態(tài)環(huán)境作用。

5.3.1.2 西藥聯(lián)合中藥熏洗及沖洗 李春霞等[52]選取妊娠后確診為BV的妊娠期女性，采用自制黃柏洗液治療，制成黃柏洗液，熏蒸后用其清洗外陰，將洗液灌入沖洗器，伸入陰道沖洗，再將益生菌塞入陰道深處。結(jié)論對(duì)于BV孕婦采用自制黃柏洗液聯(lián)合益生菌治療效果確切，能夠有效提高臨床療效和細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率，縮短癥狀緩解時(shí)間，中藥液停留于陰道內(nèi)能夠有效恢復(fù)陰道內(nèi)環(huán)境，降低復(fù)發(fā)率。通過(guò)熏洗及沖洗對(duì)外陰、陰道粘膜有消炎、止癢、止痛的作用，沖洗陰道可以清除大量微生物。

5.3.1.3 西藥聯(lián)合中藥陰道灌洗 張聰[53]探討用陰道灌洗納藥治療BV的臨床療效，自擬苦參湯倒入陰道沖洗器進(jìn)行沖洗后取甲硝唑片置于陰道深處。結(jié)論陰道灌洗納藥法聯(lián)合西藥治療BV效果顯著，可有效改善臨床癥狀，快速恢復(fù)陰道微生態(tài)環(huán)境且復(fù)發(fā)率低。

5.3.2 內(nèi)治法 郭琴琴[54]治療濕熱下注型 BV，實(shí)驗(yàn)組用口服止帶方加味聯(lián)合甲硝唑片，對(duì)照組口服甲硝唑片。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組顯愈率明顯高于對(duì)照組，2組療效、總有效率經(jīng)檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論口服中藥止帶方加味聯(lián)合甲硝唑片治療濕熱型BV有良好療效。中藥用口服給藥介人了口腔微生態(tài)子系統(tǒng)，中藥經(jīng)過(guò)口腔，滲入了一定量的唾液，中藥對(duì)這些微生物有抑制作用，而這些微生物不可避免地也對(duì)藥物發(fā)生著作用，在一定程度上改變著藥物的理化特性，產(chǎn)生出二次產(chǎn)物，影響著中藥藥效。

6 小結(jié)

BV是由于陰道內(nèi)加德納菌或厭氧菌的過(guò)量生長(zhǎng)，乳桿菌被抑制而引起的，而單一使用抗生素?zé)o法快速恢復(fù)陰道微生態(tài)失衡，陰道加德納菌形成生物膜后對(duì)抗生素耐受性有所提升[55]。因此需要探索一種新的治療方法來(lái)替代或補(bǔ)充目前的抗生素治療。應(yīng)用中醫(yī)藥已成為后抗生素時(shí)代治療BV、預(yù)防BV復(fù)發(fā)的新方向，然而仍然存在一些問(wèn)題，對(duì)BV有關(guān)病因病機(jī)及診斷治療的研究尚未形成規(guī)范的理論體系。目前對(duì)BV研究仍處于臨床小樣本療效觀察，缺乏科學(xué)的對(duì)照，以及實(shí)驗(yàn)性研究相對(duì)滯后。應(yīng)在遵照循證醫(yī)學(xué)的研究原則下，建立統(tǒng)一的診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行嚴(yán)密、科學(xué)的臨床設(shè)計(jì)，開(kāi)展多中心、大樣本、隨機(jī)化的臨床研究;另一方面應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)研究，為病因病機(jī)、中藥作用機(jī)理及新藥開(kāi)發(fā)，提供有力支持，以期研制出能夠快速殺菌和且能長(zhǎng)期維持穩(wěn)定的陰道微生態(tài)環(huán)境的藥物。

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