注意過程測驗的改良及其在腦卒中患者中的臨床應(yīng)用評價

黃 娣，白艷杰

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000）

注意障礙是腦卒中后常見的認知障礙之一，患者臨床多表現(xiàn)為不能持續(xù)注意，保持時間短暫，容易分散。注意力是完成認知加工的基礎(chǔ)，不僅對于各種功能活動，在語言處理的過程中，注意力也起著關(guān)鍵作用[1]。目前可用于腦卒中后注意障礙評估的方法很多，但多需要患者具備良好的理解、表達或者計算能力。這些注意障礙的評估對于失語癥患者來講，是不準確的[2]，甚至是無法完成的。國際上適用于失語癥患者，使用較為廣泛的洛文斯頓認知評定量表中將注意力作為附加測評項目，但評分方法較主觀，易產(chǎn)生誤差[3]。由于受限于目前的認知評估工具，使得失語癥患者的認知功能研究成為該研究領(lǐng)域的一個盲點[4]。本研究對注意過程測驗[5]中持續(xù)注意障礙部分進行了改良，降低了評定對語言能力的要求，利用非語音對腦卒中患者及正常人進行測試，以期能夠找到一種相對客觀且簡便的方法，為測量腦卒中后患者，包括腦卒中后失語癥患者的聽覺持續(xù)注意障礙提供評價工具。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年5 月-7 月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心的腦卒中后住院及門診患者50 例作為腦卒中組。入組標準：1）符合全國第四次腦血管病診斷標準[6]，經(jīng)CT/MRI 示均為腦出血、腦梗死；2）年齡20～65 歲；3）至少有一側(cè)上肢運動功能良好，無失用或控制障礙；4）根據(jù)《西方失語成套測驗》中的診斷標準，將腦卒中患者分為失語癥患者和無失語癥患者；5）將《西方失語成套測驗》中是否問答得分≥50 分[7]且在聽詞辨認數(shù)字部分中每個數(shù)字能在1秒內(nèi)辨認正確者劃分為無聽理解障礙組，其他失語患者為聽理解障礙組；6）同意參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：1）有嚴重認知障礙或意識障礙，無法配合者；2）服用影響認知功能的藥物；3）存在環(huán)境音失認及感受性失音樂[8]。符合以上標準的患者中，男30 例，女20 例，平均年齡42 歲；其中腦出血28 例，腦梗死22 例；無失語癥患者20 例，失語癥患者30 例，包括無聽理解障礙19 例，聽理解障礙11 例；左腦損傷30 例，右腦損傷10 例，腦干損傷5 例，雙側(cè)大腦損傷5 例，損傷病灶涉及額葉、顳葉、頂葉、基底節(jié)、丘腦、腦干。選取性別、年齡、教育程度與腦卒中患者相匹配的健康正常人40 例作為對照組，均為河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心工作人員、實習(xí)進修學(xué)生及患者家屬，男22 例，女18 例，平均年齡40 歲，性別、年齡、教育程度與腦卒中組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 由2 名經(jīng)過培訓(xùn)的治療師對腦卒中組和對照組進行改良注意過程測驗的評定，同時選取其中腦卒中后無失語癥患者和無聽理解障礙的失語癥患者完成原版注意過程測驗持續(xù)注意部分的測驗。1 周后再對腦卒中組患者進行改良注意過程測驗的復(fù)測。

1.2.1 注意過程測驗 由治療師以每秒鐘1 個數(shù)字的速度，朗讀注意過程測驗中持續(xù)注意部分的評定內(nèi)容,并錄制為音頻，播放聲強為50～60 dB。該測試內(nèi)容由“1～10”10 個數(shù)字組成，要求受試者在聽到數(shù)字2 的時候拍一下桌子。測試持續(xù)時間為1 分15 秒，總靶刺激反應(yīng)次數(shù)為30 次。記錄受試者的遺漏數(shù)（對靶刺激沒有反應(yīng)的次數(shù)）、正確數(shù)（總靶刺激反應(yīng)次數(shù)去掉遺漏數(shù)），并計算正確率（正確數(shù)除以總靶刺激反應(yīng)次數(shù)的比例）。

1.2.2 改良注意過程測驗 改良的評定內(nèi)容均以注意過程測驗為基礎(chǔ)，以每秒鐘1個聲音的速度進行編輯，總靶刺激反應(yīng)次數(shù)為30 次。記錄受試者的遺漏數(shù)（對靶刺激沒有反應(yīng)的次數(shù)）、正確數(shù)（總靶刺激反應(yīng)次數(shù)去掉遺漏數(shù)），并計算正確率（正確數(shù)除以總靶刺激反應(yīng)次數(shù)的比例）。參考原版注意過程測驗中選擇注意部分的指導(dǎo)語，在每種改良測試正式開始前會先讓受試進行一小段由10 個聲音組成的試聽，其中靶刺激反應(yīng)次數(shù)為3 次。每段音頻播放聲強為50～60 dB。1）低頻音：通過電腦軟件制作10 種不同頻率的聲音，分別是200、300、400、500、600、700、800、900、1 000、1 100 Hz，在評定前讓受試者先聽一下200 Hz的聲音，要求受試者在聽到該聲音的時候拍一下桌子，試聽后進行測試。2）高頻音：同樣對200、300、400、500、600、700、800、900、1 000、1 100 Hz 這10 種聲音編輯，讓受試者先聽一下頻率1 100 Hz 的聲音，要求受試者在聽到此聲音的時候拍一下桌子，并進行試聽及測試。3）動物叫聲：選取狗、貓、馬、大象、羊、老虎、青蛙、牛、豬、鳥的叫聲，利用電腦軟件進行制作，要求受試者聽到老虎叫聲時拍一下桌子。在操作時，會讓受試者先聽一下老虎的叫聲然后開始試聽并測試。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 建立數(shù)據(jù)庫，由2 名經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員獨立錄入，核對無誤后使用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行邏輯檢查和數(shù)據(jù)分析。

對腦卒中組和對照組在注意過程測驗與改良注意過程測驗中的遺漏數(shù)和正確數(shù)進行比較，分析對照組在各個改良測驗與注意過程測驗之間的正確率是否存在差異。計量資料滿足正態(tài)分布時用均數(shù)±標準差（）表示集中和離散趨勢，用t檢驗進行差異性檢驗；不滿足正態(tài)分布時，用中位數(shù)和四分位數(shù)間距（M，Q）表示集中和離散趨勢，采用非參數(shù)檢驗進行差異性分析。

可接受度評價從測驗實施的難易程度、完成情況及測評所需的時間方面對改良注意過程測驗進行。本研究采用注意過程測驗作為效標，并將該部分受試第1 次測試的改良注意過程測驗正確數(shù)作為變量進行檢驗，用兩者之間的相關(guān)系數(shù)，來評價改良注意過程測驗的校標關(guān)聯(lián)效度。相關(guān)系數(shù)越高，說明效標關(guān)聯(lián)效度良好。重測信度將腦卒中患者第1 次和第2 次改良注意過程測驗的正確數(shù)作為變量，使用相關(guān)系數(shù)進行分析。相關(guān)系數(shù)越高，表明重測信度越好。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中組與對照組各個測驗后評分比較 腦卒中組較對照組在改良低頻音注意過程測驗、改良動物叫聲注意過程測驗中的遺漏數(shù)明顯增多，正確數(shù)明顯減少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。排除存在聽理解障礙的失語癥患者，剩余腦卒中組患者較對照組在注意過程測驗中的遺漏數(shù)和正確數(shù)存在顯著性差異（P＜0.01），在測試中發(fā)現(xiàn)部分聽理解障礙患者完全無法完成改良高頻音注意過程測驗，因此將腦卒中后聽理解較好的失語癥患者和無失語癥患者與對照組的遺漏數(shù)、正確數(shù)進行對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1，表2。

表1 2 組原版與改良高頻音測驗中的評分比較

表2 2 組改良低頻音與改良動物叫聲測驗中的評分比較

2.2 對照組注意過程測驗與各個改良測驗之間正確率比較 在對照組中，原版測驗的正確率與改良低頻音測驗的正確率進行比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與改良高頻音注意過程測驗的正確率進行比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），與改良動物叫聲測驗的正確率進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 對照組注意過程測驗與各改良測驗正確率比較

2.3 可接受度 本研究共對40 名健康正常人，20 名腦卒中后患者，11 名腦卒中后聽理解相對較差的失語癥患者和19 名腦卒中后聽理解相對較好的失語癥患者進行了測試。大部分受試者表示改良高頻音注意過程測驗難度較大，且有部分失語癥患者完全無法進行該測驗。其余2 個改良測驗相對簡單，可行性高，測驗用時僅1 分15 秒，可接受度好。

2.4 重測信度 針對腦卒中患者進行了前后2 次的改良低頻音及改良動物叫聲注意過程測驗，相關(guān)系數(shù)分別為0.895，0.931，均在P＜0.01 水平上（雙側(cè)）顯著相關(guān)。

2.5 校標關(guān)聯(lián)效度 對腦卒中無失語癥患者及聽理解相對較好的失語癥患者進行注意過程測驗與改良測驗的相關(guān)分析，得出改良低頻音注意過程測驗的相關(guān)系數(shù)為0.484（P＜0.01），改良動物叫聲注意過程測驗的相關(guān)系數(shù)為0.645（P＜0.01）。

3 討論

注意過程測驗是一種用來評估注意障礙的成套標準測驗，在國外常用該測試對患者的提高程度進行測量[9]。本研究將該測驗中的注意保持部分進行改良，通過低頻音、高頻音及動物的叫聲進行測試，來研究該測試是否可以判斷出腦卒中患者在注意保持方面和正常人存在差異，以及改良測試是否具有良好的可接受性、信度和效度。原版的注意過程測驗由10 個數(shù)字組成，所以在每個改良測試中，研究者仍選用了10 種不同的聲音，分別對應(yīng)原版的某一數(shù)字，其中低頻、高頻的聲音為無意義的聲音，動物叫聲為有意義的聲音。所選取的10 個頻率音均在正常的人聲頻率范圍內(nèi)，聽閾不易受到年齡影響，且每個頻率音之間相差100 Hz，音質(zhì)有較明顯的差別，其辨別閾也不易受到年齡的影響[10]。由于頻率音為無意義的聲音，為了便于受試者辨別和記憶，選取了最低音和最高音作為靶刺激進行測試。結(jié)果顯示，3 種改良注意過程測驗均能較好的區(qū)別腦卒中患者與對照組在遺漏數(shù)和正確數(shù)上的差異（P＜0.001）。

本研究對改良測驗與原注意過程測驗進行了正確率的比較，即便在正常人中，改良高頻音注意過程測驗正確率也要明顯低于原注意過程測驗（P＜0.001）。這可能是由于人們對于數(shù)字的判斷已經(jīng)變?yōu)橐环N內(nèi)隱記憶，不需要花費過多的認知資源，即對先前見過刺激的反應(yīng)優(yōu)于未見過的刺激,如反應(yīng)速度更快，準確率更高[11]。動物叫聲也是人們較熟悉的且有意義的聲音，雖相比數(shù)字可能自動化的程度稍低一點，但兩者的難度并沒有明顯的差異（P＞0.05），便于記憶和識別。在改良頻率音的測試中，由于人們平時較少接觸純音，且該純音不包含任何意義，所以需要花費更多的注意和記憶，但在此次改良低頻音測試中選取的靶刺激較為渾厚，在音質(zhì)上與其他音頻有較明顯差別，雖然難度與原版測試存在差異（P＜0.05），但接受度較好，所有受試者并無明顯表示該測驗難以完成。因此，研究認為改良高頻音注意過程測驗接受性差，不適合作為持續(xù)注意障礙的評估工具，所以在后續(xù)的復(fù)測當(dāng)中，只進行了改良低頻音注意過程測驗和改良動物叫聲注意過程測驗。

在可接受度方面，改良低頻音、動物叫聲注意過程測驗都具有較好的可接受性。在信效度方面，重測信度可以反映兩次測量結(jié)果的穩(wěn)定性，效標關(guān)聯(lián)效度是評價測驗分數(shù)與效標分數(shù)之間的關(guān)聯(lián)程度，兩者都是衡量量表的重要指標。研究結(jié)果顯示，改良低頻音、動物叫聲注意過程測驗前后2 次測試結(jié)果的相關(guān)系數(shù)分別為0.895，0.931，說明改良低頻音注意過程測驗和改良動物叫聲注意過程測驗重測信度良好。改良低頻音注意過程測驗與原注意過程測驗相關(guān)系數(shù)為0.484，改良動物叫聲注意過程測驗與原注意過程測驗相關(guān)系數(shù)為0.645，說明改良動物叫聲注意過程測驗比改良低頻音注意過程測驗具有更好的效度。綜上所述，我們認為改良動物叫聲注意過程測驗接受度較好，具有良好的信度和效度，比其他2 種改良測試更適用于評估腦卒中后患者的聽覺持續(xù)注意。

本研究的優(yōu)勢在于擴大了聽覺注意評定的適用患者范圍。在腦卒中患者中，相比原注意過程測驗，存在聽理解障礙或?qū)?shù)字聽理解反應(yīng)較慢的失語癥患者仍然可以進行聽覺注意評估，而存在環(huán)境音失認及感受性失音樂的患者無法進行測試，但此種類型的聽覺失認患者臨床上較為少見[8]。同時，本研究存在大量不足。在第1次的評估中，部分受試者進行了4種評定，總體時長約5 min，對于存在注意保持缺陷的患者在進行到后面部分時，可能會由于注意力不集中而出現(xiàn)成績較差的情況，對研究結(jié)果產(chǎn)生偏差。另外，該改良測驗只可以根據(jù)遺漏數(shù)或正確數(shù)的多少判斷患者持續(xù)注意障礙的嚴重程度，卻沒有可以判斷患者是否存在持續(xù)注意障礙的臨界值，后期仍可對其做進一步研究。