老年心血管病脈證動態(tài)演變特點分析

劉甜甜，段錦龍，張良登 ，姜 敏

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院，北京 100038）

醫(yī)學的真實世界是針對個人、群體、社會以及環(huán)境等整體，這個整體具有動態(tài)演變性。中醫(yī)學具有天人合一、整體恒動、動態(tài)辨證的特點，是從真實世界出發(fā)的醫(yī)學，可以有效解決真實世界問題。中醫(yī)藥真實世界研究是基于真實臨床醫(yī)療環(huán)境，根據(jù)患者的實際病情和意愿開展的中醫(yī)藥研究[1]。個體是真實世界診療的基本單元，個體會牽動群體、社會以及環(huán)境整體。防病治病一般都是先從個體再及群體，中醫(yī)論治特色從個案最能得以體現(xiàn)。老齡化社會心血管病是嚴峻的健康、養(yǎng)老、康復、社會、經(jīng)濟問題[2-3]，老年個體病脈證治面臨諸多現(xiàn)實困惑。本文擬從老年心血管病隨訪個案的真實世界整合病例資料，探討中醫(yī)病脈證動態(tài)演變狀況及臨證相應論治。

1 中醫(yī)病脈證動態(tài)演變診療特點

《傷寒雜病論》中均是以病脈證并治而論，可見病脈證治是一貫的診療模式。中醫(yī)學的病脈證治特點決定了必須動態(tài)地剖析患者恒動的病脈證，將病人診治前后以及診治過程的變化狀態(tài)予以明確。探究病—脈—證—治的演變規(guī)律，須善于從個案中整合經(jīng)驗與心悟。病脈證的動態(tài)演變是作為整體的人多因素影響的結果，包括疾病類型、年齡、性別、體質(zhì)、時節(jié)、地域、生活環(huán)境等。老齡化社會，老年患者體質(zhì)偏弱，常常一身患有數(shù)種甚至十余種疾病，如肥胖、高脂血癥、冠心病、心絞痛、陳舊性心肌梗死、冠狀動脈支架植入狀態(tài)、房室傳導阻滯、起搏器植入狀態(tài)、冠狀動脈心肌橋、心肌肥厚、心功能不全、腦缺血、下肢靜脈狹窄閉塞、2 型糖尿病、高血壓等[4-7]，缺少陪護，記憶力減退，視力障礙，聽力下降，難以規(guī)律用藥，家庭經(jīng)濟負擔過重，社區(qū)康復途徑欠缺，社會養(yǎng)老福利措施缺乏，都是當前我國心血管疾病臨床所面臨的真實世界問題。這其中的變化需要在臨證之時予以動態(tài)相應處置，避免靜態(tài)片面化。尤其是脈象，須在一貫的病脈證治診療模式中加以重視。老年心血管病患者脈象變化更為突出，沉、弦、弱、細、澀、數(shù)、緩、遲、促、結、代、軟、微等脈象常常在診療過程中呈現(xiàn)動態(tài)演變。在老年心血管病患者，脈象是診治過程的重要環(huán)節(jié)及預后的關鍵。病脈證治是一體的，不能忽視脈診，須四診合參，人合色脈，整體辨證。病脈證的恒動狀態(tài)決定了相對應的論治方案，需要辨明。

2 老齡化心血管疾病患者的真實世界

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，人們生活和生態(tài)環(huán)境發(fā)生改變，心血管疾病發(fā)病率逐年增加，是我國衛(wèi)生健康領域面臨的難題之一[8-10]。當前老齡化社會已經(jīng)到來，各大醫(yī)院就診的群體也主要集中在中老年人，其中老年心血管疾病形勢不容樂觀。老年心血管疾病患者面臨著疾病本身、精神狀態(tài)、家庭經(jīng)濟、社會養(yǎng)老、自理能力等諸多困惑，個體的真實世界問題突出。缺少陪護是老年患者存在的普遍問題，飲食起居照看、定時用藥提醒、定期就診隨訪、住院過程陪護等難以周全。高血壓病未規(guī)律用藥，血壓波動明顯者可導致蛛網(wǎng)膜下腔出血或急性腦卒中[11]；急性冠脈綜合征、冠狀動脈支架植入狀態(tài)患者，過量服用倍他樂克緩釋片會引起嚴重竇性心動過緩甚至心臟驟停；急性左心衰患者未及時就診則會導致心房顫動甚至心室顫動、休克[12]；長期無人照護會引起患者情緒焦慮抑郁，加重血壓波動、心臟缺血、腦供血不足以及血管性癡呆[13]。老齡化心血管疾病的隨訪與監(jiān)測是影響人群患者病情預后與轉(zhuǎn)歸的重要途徑。

老年人肝腎精氣不足，正氣漸虛，氣血津液代謝欠和暢，濁瘀內(nèi)生，外邪尤易侵犯，內(nèi)在癥狀明顯。由于存在缺血性腦血管病以及機體生理功能退行性改變而影響表達，通過望聞問切四診合參可以明確病脈證治。老年心血管疾病的3 級防治體系需要整合的理念與實踐，即未病先防，已病防變，瘥后防復。對于只有周身動脈粥樣硬化及斑塊形成的患者需要做到初級防治，低脂飲食，適當鍛煉，避風寒，慎起居，預防發(fā)生冠心病以及急性冠脈綜合征。對于經(jīng)冠脈造影或者心臟血管三維重建檢查確診為冠心病的患者則需要加強冠心病二級防治[14-16]，包括降脂穩(wěn)定斑塊，抗血小板聚集，活血化瘀改善循環(huán)，減輕心肌耗氧及營養(yǎng)心肌代謝等，以穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)病情。對于發(fā)生心血管急危重癥的患者則需要多學科綜合協(xié)同搶救治療，改善預后及生存質(zhì)量。整個老年心血管疾病的3 級防治過程需要中西醫(yī)整合，尤其對急危重癥的搶救西醫(yī)的治療效果毋庸置疑。

3 個案舉隅分析

個案分析歷來為中醫(yī)各家所重視，是古籍記載療效的證據(jù)。對老年心血管疾病個案患者進行長期隨訪，采用SPSS 17.0 對數(shù)據(jù)進行分析，定量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，從患者病情的真實世界以及中西醫(yī)整合論治角度動態(tài)分析患者的病脈證演變特點，探索個案所蘊含的重要意義。

3.1 病癥動態(tài)演變 患者老年女性，77 歲，冠心病、冠狀動脈搭橋術后、永久性心房顫動、高脂血癥、高尿酸血癥、腔隙性腦梗死、外周血管狹窄病史10 余年，2型糖尿病、雙相情感障礙1 年，神志清楚，言語表達流利，間斷出現(xiàn)胸悶、心悸、心前區(qū)疼痛、肩背部疼痛、喘憋，夜間端坐位呼吸，咳嗽、咳白黏痰，情志焦慮狀態(tài)。通過回顧性分析與前瞻性分析相結合，隨訪患者5 年來的心肌損傷標志物變化，評價患者心肌缺血情況。心肌損傷標志物包括肌鈣蛋白（TropI）、肌紅蛋白（Myo）、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）?；颊呓?jīng)冠脈搭橋后，2014 年6 月-2018 年7 月TropI 均平穩(wěn)，在2018 年9 月出現(xiàn)升高，心肌再次受損。Myo、CK-MB 變化與TropI變化相一致。近5年來TropI最小值0.01 ng/mL（正常范圍0～0.04 ng/mL），最大值1.07 ng/mL，平均值（0.1662±0.25498）ng/mL（圖1）；CK-MB 最小值0.97 ng/mL（正常范圍0～6.3 ng/mL），最大值14.64 ng/mL，平均值（2.3958±2.62605）ng/mL（圖2）；Myo 最小值25.1 ng/mL（正常范圍14.3～65.8）ng/mL，最大值133.1 ng/mL，平均值（44.642±20.8059）ng/mL（圖3）。

圖1 TropI 變化

圖2 TropI 與CK-MB 變化

圖3 心肌損傷標志物變化

該患者心功能不全病史10 余年，多年來紐約心功能分級屬于Ⅱ～Ⅳ級之間，反復加重，出現(xiàn)急性左心衰竭，加重時癥狀表現(xiàn)為胸悶、心悸、喘憋，咳嗽，咳泡沫樣白色黏痰，端坐呼吸，夜間不能平臥，夜間睡眠間斷憋醒，雙下肢輕度水腫。通過隨訪近5 年B型鈉尿肽前體（BNP）變化評估患者心功能狀況?？傮w而言，BNP 屬于持續(xù)異常的狀態(tài)，其中2016 年5月-2017 年4 月期間BNP 均小于3 500 pg/mL，2018年以來BNP 均較之前明顯升高。近5 年來BNP 最小值520.7 pg/mL（正常范圍0～300 pg/mL），最大值6 436.0 pg/mL，平均值（3 438.793±1 846.655 5）pg/mL（圖4）。心肌損傷標志物變化與BNP 升高之間無明顯的線性相關性（圖5）。

圖4 BNP 變化

圖5 心肌損傷標志物與BNP 變化

其次，患者永久性心房顫動10 余年，查體叩診心臟濁音界擴大，聽診心音強弱不等，心律不齊。心房顫動的并發(fā)癥有下肢血栓、腦血栓、肺栓塞，故需要長期監(jiān)測凝血情況及血管B 超。對患者5 年來的凝血指標進行隨訪，其中凝血國際標準化比值（PT-INR）與心肌損傷標志物無明顯線性關系（圖6）；D 二聚體（D-D）與血小板（PLT）存在一定相關性，但D-D均屬于正常范圍內(nèi)（圖7）。近5 年PT-INR 最小值0.93（正常范圍0.8～1.2），最大值1.08，平均值（1.0235±0.043）；D-D 最小值87 ng/mL DDU（正常范圍＜243 ng/mL DDU），最大值275 ng/mL DDU，平均值（151.91±49.302）ng/mL DDU；PLT 最小值169×109/L（正常范圍125～350×109/L），最大值441×109/L，平均值（237.15±65.469）×109/L。

圖6 心肌損傷標志物與PT-INR 變化

同時該患者有支氣管哮喘、慢性支氣管炎10余年，多年來反復出現(xiàn)肺炎。心力衰竭加重時出現(xiàn)肺水腫，咳嗽咳痰、喘憋明顯。查體雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音粗。炎癥指標與心肌損傷有一定相關性，對患者5 年來的隨訪顯示，白細胞（WBC）、中性粒細胞百分比（NE%）、C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）與心肌損傷標志物異常均呈正相關（圖8）?；颊呓?年WBC最小值4.50×109/L（正常范圍3.5～9.5×109/L），最大值13.27×109/L，平均值（7.5129±2.22778）×109/L；NE%最小值57.4 %（正常范圍40%～75%），最大值92.7%，平均值（73.515±9.5349）；CRP 最小值0.49 mg/L（正常范圍0～3.0），最大值75.34 mg/L，平均值（7.989 2±20.411 18）mg/L；PCT 最小值0.05 ng/mL（正常范圍0～0.05 ng/mL），最大值4.41 ng/mL，平均值（0.828 8±1.56399）ng/mL。

圖7 D-D 與PLT 變化

圖8 心肌損傷標志物與炎癥指標變化

此外，患者頑固性高血壓30 余年，血壓最高達220/110 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），發(fā)現(xiàn)腎上腺結節(jié)性增生2 年余，多次行臥立位試驗提示血清皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、血和尿兒茶酚胺（包括去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺）分泌異常，在聯(lián)合應用CCB、ARB、ACEI、利尿劑、α-受體拮抗劑等多種降壓藥時血壓仍波動明顯，波動在140～180/70～100 mm Hg。血壓波動劇烈嚴重影響腦血流供血，導致出現(xiàn)多發(fā)腔隙性腦梗死、阿爾茨海默癥、血管性癡呆前期以及情感障礙。患者慢性腎功能不全病史1 年余，間斷出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等代謝異常（圖9、10、11）。由于神經(jīng)、內(nèi)分泌、代謝等失調(diào)導致病情出現(xiàn)惡性循環(huán)，嚴重影響生活質(zhì)量與生存狀態(tài)。個案分析可以透過人為整體論治，是真實世界理論的最好詮釋。

圖9 血鉀（K+）變化

圖10 血鈉（Na+）變化

圖11 血總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、血紅蛋白（HGB）變化

3.2 脈象動態(tài)演變 病癥動態(tài)演變的同時，脈象亦隨之變化?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》將脈象分為緩、急、小、大、滑、澀六脈，《靈樞·邪氣臟腑病形》指出：“調(diào)其脈之緩、急、小、大、滑、澀，而病變定矣?！卑戳}可將此患者的脈象演變作總的歸結。首先，患者脈象最大的特點是澀脈，澀脈貫穿整個病程。脈象澀滯，時而急澀，時而緩澀，急時可兼大，緩時明顯小，澀、緩、急、小、大脈象動態(tài)變化，病情有微有甚，是臟腑變化的重要內(nèi)在反映?；颊咝?、肺、脾、肝、腎、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱等臟腑失調(diào)通過脈象而顯現(xiàn)，需要至微把握。在患者病情平穩(wěn)期，臟腑功能相對處于穩(wěn)態(tài)，脈象以澀急與澀緩為主，脈象病變相對而微；而患者病情急劇加重期，臟腑出現(xiàn)紊亂，脈象以澀小為主，兼見或緩或急，脈象病變相對為甚?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》指出：“心脈急甚者為瘛疭，微急為心痛引背，食不下。緩甚為狂笑。微緩為伏梁，在心下，上下行，時唾血。大甚為喉吤，微大為心痹引背，善淚出。小甚為善噦，微小為消癉?；鯙樯瓶?，微滑為心疝引臍，小腹鳴。澀甚為喑，微澀為血溢維厥，耳鳴顛疾?！贝嘶颊邽槔夏晷难芗膊?，病變主要在心，心脈病狀特征明顯。正氣虧虛，脈象澀甚，氣血瘀滯，濁毒阻滯，心脈為之痹阻，心神不安，甚則神志模糊，言語失常，不能流利對答，西醫(yī)指標可見血氣分析異常，氧飽和度下降。脈象微澀，氣血不循常道，陰陽不相順接而出現(xiàn)瘀斑瘀點、厥證，清竅失于榮養(yǎng)則見耳鳴、頭暈、頭痛、腦鳴等癥狀。心為君主之官，心主神志與血脈，此患者以心病為首，心脈以澀貫穿病程，故而血瘀濁滯顯著，可見口唇瘀暗，面色晦滯，舌質(zhì)暗紅、邊瘀點，舌下脈絡紫暗迂曲，隨著澀脈微甚變化，瘀滯征象亦隨之緩解或加重?；颊邽橛谰眯孕姆款潉?，心率快慢不定，脈象或急或緩，明顯存在陰陽氣血順接不利，常表現(xiàn)為厥心痛。脈象急甚，患者表現(xiàn)為快速型心房顫動，周身臟腑肢體供血嚴重不足，缺血缺氧，出現(xiàn)抽搐癥狀，周身不適，尤其是心前區(qū)憋悶，呼吸難續(xù)感，如動風之狀。脈象微急，患者心絞痛發(fā)作，可見胸痛伴左肩背部放射痛，影響食欲可見納差、納呆、痞滿等癥狀?！鹅`樞經(jīng)·厥病》指出：“厥心痛，與背相控，善瘛，如從后觸其心，傴僂者，腎心痛也……厥心痛，腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也。”可見厥心痛患者急脈微甚不同而出現(xiàn)腎心痛、胃心痛之異。脈象緩甚，患者表現(xiàn)為慢速型心房顫動，有出現(xiàn)心臟停搏風險，加重腦缺血，神志異常，出現(xiàn)狂笑等真虛假實證表現(xiàn)。脈象微緩，氣滯血瘀明顯，急性左心衰時喘憋發(fā)作，咳嗽，咳粉紅色泡沫痰?；颊哳B固性高血壓，血壓急劇升高時則可見脈象大甚，氣血上逆，痰濁上涌，可見眩暈、咽喉不利等癥狀；脈象微大，心絞痛發(fā)作，心痹引動背部牽涉痛，發(fā)作頻繁，導致肝氣不舒而善太息，哭泣流淚?；颊卟∏榉磸?，本虛標實，脈象小甚，心氣、心陽、心血均虧耗，臟腑虛衰，氣機升降失常，可見噯氣、呃逆、噴嚏等癥狀；脈象微小，心火脾土，母病及子，脾胃虧虛，飲食不規(guī)律，時饑時飽，餐后常臥，消化不良，可見消瘦，燒心，痞滿、胃痛、腹痛等癥狀。此患者脈象以澀、緩、急、小、大的微甚動態(tài)變化為主，是臟腑、氣血、陰陽功能變化的反映。

3.3 證候動態(tài)演變 病癥脈象的變化必然會引起證候?qū)淖?，如仲景所論病脈證并治，所謂方證對應，精準論治。按照仲景六經(jīng)辨證，此患者屬于少陰病，病在少陰心經(jīng)?；颊咝貝灐⑿赝?、喘憋、咳嗽、氣短、乏力、不得臥、精神弱、情志焦慮，由于心力衰竭嚴重影響夜間睡眠，患者白天常處于半臥位休息狀態(tài)。結合脈象動態(tài)演變分析，符合《傷寒論》少陰病提綱條文“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”。其癥狀與《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》所述條文相應：“短氣”“短氣不足以息”“喘息咳唾”“胸痹”“胸痹緩急”“胸痹不得臥”“心中痞”“胸背痛”“心痛徹背”“背痛徹心”“留氣結在胸”“胸中氣塞”“胸滿”“脅下逆搶心”“諸逆心懸痛”“寸口脈沉而遲”“關上小緊數(shù)”。上焦陽微，正氣不足，胸陽不振，導致血瘀、氣滯、痰濕、濁毒等陰邪痹阻心脈，少陰心經(jīng)病證百出，包括陽微痰結的瓜蔞薤白白酒湯證，痰濁阻絡的瓜蔞薤白半夏湯證，氣滯痰阻的枳實薤白桂枝湯證、上中焦俱虛的人參湯證，寒凝毒滯的烏頭赤石脂丸證等。此患者以少陰病證為主，可由里傳表，出現(xiàn)表里俱病?；颊哧枤獠蛔?，病程中多次發(fā)生風寒外感，營衛(wèi)不和，癥狀伴有惡寒發(fā)熱、汗出身痛、鼻塞流涕、嗓咽不利、咳嗽咳痰明顯，引起太陽病證，從而出現(xiàn)少陰太陽同病證。太陽病由表再入里，癥狀伴有大便干結、胃脘痞滿，出現(xiàn)少陰兼太陽陽明病證；或太陽病入半表半里，癥狀伴有不欲飲食、胸脅苦滿、小便不利，出現(xiàn)少陰兼太陽少陽病證?；颊卟∏榧又仄诩毙宰笮乃е路嗡[，發(fā)生肺部炎癥，同時引起腸道菌群紊亂，消化不良，癥狀伴有大便稀溏、腸鳴腹脹[17]，出現(xiàn)少陰太陰病證。陽微陰弦，痰瘀濁毒阻滯，陰陽之氣不相順接，癥狀伴有手足逆冷、煩熱，出現(xiàn)少陰厥陰病證。此患者病情復雜多變，以少陰病證為本，病程中太陽、陽明、少陽、太陰、厥陰病證均能見到。仲景六經(jīng)病證明晰體現(xiàn)證候變化，其動態(tài)演變均與正氣、陽氣盛衰相關。

4 中西醫(yī)整合治療體悟

當前心血管疾病的診治技術不斷推進[18]，常規(guī)的檢查項目包括心臟損傷標記物、BNP、心電圖、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓、運動平板、冠脈CT三維成像、心電監(jiān)護等[19-21]，介入手術包括冠脈造影、支架植入術、藥物球囊術、射頻消融術、起搏器植入術等[22-25]，外科手術包括冠脈搭橋術、心臟瓣膜置換術等，極大地改善了心血管疾病患者預后。以治療為重心的診療模式固然重要，但過度治療帶來的風險亦不可低估。雖然常規(guī)西藥治療不可或缺，但需要根據(jù)病情監(jiān)測調(diào)整藥物與劑量，以免過度治療，加重不良反應?；颊邞梦魉幙刂撇∏闀r也須改善生活質(zhì)量。因此，老年心血管疾病的治療需要中西醫(yī)整合方案。老年冠心病患者，伴有竇性心動過緩、起搏器植入狀態(tài)、高血壓、2 型糖尿病、多發(fā)腔隙性腦梗死，經(jīng)西藥常規(guī)治療仍然間斷心悸、胸悶、頭暈，取炙甘草湯論治能有效改善患者病脈證狀態(tài)；老年高血壓患者，伴有冠心病、高脂血癥、肺部感染、腎功能異常，經(jīng)西藥常規(guī)治療癥狀平穩(wěn)，但大便偏干、數(shù)日一行，腹脹不適，失眠，取大承氣湯合瓜蔞薤白半夏湯論治可有效改善患者二便與睡眠質(zhì)量。經(jīng)方內(nèi)服及外治療法亦可協(xié)同應用，包括體針、耳針、穴位貼敷、拔罐、艾灸、按摩、中藥外洗、中藥保留灌腸、中藥霧化理療等，往往能獲得更好的療效。因此，中西醫(yī)整合是老年心血管疾病論治的優(yōu)勢，臨證不可偏廢。