腹腔鏡闌尾切除術(shù)中無鈦夾電凝分離闌尾系膜的應(yīng)用價值

陳嘉勝，李錚宇，陳超群，黃啟豪

臺山市人民醫(yī)院胃腸外科，廣東 臺山 529200

闌尾炎是最常見的腹部疾病之一，其中急性闌尾炎則是臨床上最常見的急腹癥，發(fā)病率約為1‰[1]。手術(shù)是治療闌尾炎的有效方法，近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的進展及微創(chuàng)理念的不斷被接受，腹腔鏡闌尾切除術(shù)也已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)的開腹而成為闌尾炎治療的首選術(shù)式[2]。腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有的優(yōu)點主要在于創(chuàng)傷小、痛苦輕以及術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等。雖然腹腔鏡闌尾切除術(shù)臨床上已經(jīng)有了廣泛的應(yīng)用，但是闌尾根部及系膜的處理仍然是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)，如果處理不當(dāng)可以造成出血、糞漏等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至對患者的生命造成威脅[3-4]。既往臨床上常用鈦夾或者Hem-o-lok 夾進行處理，但是均存在一定的不足或者花費較大。本研究對部分患者采用無鈦夾電凝分離闌尾系膜取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇臺山市人民醫(yī)院胃腸外科2016 年1 月至2018 年12 月期間收治的196 例闌尾炎患者為研究對象，按隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組98 例，闌尾系膜的處理觀察組采用無鈦夾電凝分離，對照組應(yīng)用Hem-o-lok夾的方式。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②臨床癥狀、超聲檢查等符合闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③同意接受腹腔鏡手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肺、肝及腎等重要臟器功能障礙，凝血功能障礙、惡性腫瘤者；②腹部曾行手術(shù)治療者；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)同時合并其他臟器疾病需要進行手術(shù)治療者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均行腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療。方法：患者均取仰臥位，氣管插管全麻，在患者的臍部上緣做一個長約1 cm的縱向切口，常規(guī)建立CO2氣腹，使氣腹壓力維持在13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入30°腹腔鏡，仔細(xì)探查病變，同時觀察有無腸管及血管等損傷。于麥?zhǔn)宵c稍下方和反麥?zhǔn)宵c稍下方分別做一切口，置入Torcar，然后使患者處于頭低腳高10°～20°以及向左傾斜15°～30°的體位。進一步探查腹腔情況，負(fù)壓吸引膿液或滲液，找到闌尾并分離其周圍黏連。對照組使用Hem-o-lok 夾處理闌尾系膜。方法：牽引闌尾的尾部并展開闌尾系膜，利用超聲電刀或電鉤將闌尾系膜予以分段切開直到接近闌尾的根部，游離闌尾動脈后采用Hem-o-lok夾進行結(jié)扎切斷，清理干凈闌尾根部后將其結(jié)扎，于距離結(jié)扎點約5 mm 處切除闌尾并隨之進行電凝，并由左下腹戳孔取出闌尾標(biāo)本。最后用腹腔采用生理鹽水進行清洗。觀察組則采用無鈦夾電凝分離闌尾系膜。方法：展開闌尾系膜等操作同對照組，利用超聲電刀或電鉤將在闌尾末端開始，緊貼闌尾于闌尾與闌尾系膜之間分離直至闌尾根部，使闌尾得以完全游離，在根部對闌尾進行結(jié)扎，于距其約5 mm 處切除闌尾，進行電凝，并由左下腹戳孔取出闌尾標(biāo)本，最后用生理鹽水清洗腹腔，可吸收線縫合切口，術(shù)畢

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間、住院花費、住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。其中手術(shù)時間指從患者的皮膚切開至皮膚縫合完畢的時間。術(shù)中出血量的計算則根據(jù)小紗布量進行估算。術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間則從手術(shù)結(jié)束、復(fù)蘇清醒并氣管插管拔出時開始，到自覺有腸鳴音或第一次肛門排氣的時間。并發(fā)癥則主要包括手術(shù)切口感染、再出血、腸黏連等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗，兩樣本率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)合并其他臟器疾病需要進行手術(shù)治療。觀察組與對照組患者術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者的手術(shù)時間短于對照組，住院費用少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者的圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組對照組t/χ2值P值例數(shù)98 98手術(shù)時間(min)37.29±5.18 41.14±4.23 5.669＜0.05術(shù)中出血量(mL)8.50±2.29 9.04±2.93 1.434>0.05腸蠕動恢復(fù)時間(h)22.84±4.73 21.04±5.26 0.289>0.05住院時間(d)5.02±1.38 5.19±1.26 1.023>0.05住院費用(元)9 002.4±1 462.3 9 610.6±1 899.7 2.514＜0.05

2.2 兩組患者的并發(fā)癥比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，其中觀察組發(fā)生切口感染2例，傷口出血流入腹腔1例，腹腔膿腫形成1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.08%；對照組發(fā)生切口感染1例、傷口出血流入腹腔1例，腹腔膿腫形成1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.06%；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.689，P>0.05)。

3 討論

闌尾炎在世界范圍內(nèi)均具有較高的發(fā)病率，而急性闌尾炎在我國基層醫(yī)院也是最常見的急腹癥之一，占到全部腹部外科疾病的10%～15%[6-7]。急性闌尾炎最常見的癥狀是轉(zhuǎn)移性右下腹痛以及闌尾點的壓痛和反跳痛，患者除腹痛外還出現(xiàn)發(fā)熱、惡心嘔吐、炎癥標(biāo)志物升高等一系列表現(xiàn)。部分患者病情較為嚴(yán)重時可發(fā)生闌尾穿孔，進而表現(xiàn)為局部性膿腫、彌漫性腹膜炎等癥狀，進一步可發(fā)展為感染性休克而危及患者的生命安全[8]。傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術(shù)是闌尾炎治療的有效術(shù)式，其適應(yīng)證廣泛且禁忌證相對較少，臨床療效確切。不過該術(shù)式的缺點也比較明顯，如創(chuàng)傷及切口大、患者術(shù)后恢復(fù)慢以及容易發(fā)生感染、術(shù)后出血、黏連性腸梗阻等并發(fā)癥，且尤其是不可避免的要在腹部遺留手術(shù)疤痕，在年輕尤其是女性患者中該術(shù)式越來越不被接受[9]。隨著微創(chuàng)技術(shù)尤其是腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)由于具有創(chuàng)傷小等諸多優(yōu)勢而越來越被臨床認(rèn)同，另一方面由于闌尾炎的高發(fā)病率也為臨床開展腹腔鏡手術(shù)治療提供了基礎(chǔ)[10-11]。

腹腔鏡闌尾切除術(shù)相對并不復(fù)雜，但是闌尾根部及系膜處理是手術(shù)能否最終成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，臨床上處理的方法較多，但是哪一種方法最好目前尚無定論[12]。既往腹腔鏡闌尾切除術(shù)中應(yīng)用最多的且被推薦的闌尾系膜血管處理方法為鈦夾夾閉，雖然取得了良好的療效但是也有很多的不足，影響較大的即為留置體內(nèi)的鈦夾可引發(fā)一系列的相關(guān)并發(fā)癥，且鈦夾可以對術(shù)后腹部CT、MRI等影像學(xué)檢查造成影響。并發(fā)癥方面比較常見的是鈦夾松動脫落、闌尾根部斷裂引起腸漏、腸梗阻等，當(dāng)然鈦夾也明顯增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[14]。Hem-o-lok夾是由一種多聚合物材料制作而成，這種材料無組織反應(yīng)性因而具有較好的組織相容性，不存在較強的對患者的長期刺激反應(yīng)。與鈦夾比較，其不影響影像學(xué)檢查。此外，Hem-o-lok夾具有一系列獨特的安全性設(shè)計，如安全鎖扣、彈性合頁、防滑齒和弓形釘腿等，不僅具有均勻的夾閉力度，且伸縮空間范圍較大、不容易滑脫，比鈦夾更具優(yōu)勢，不過費用也相應(yīng)更高。因此，本研究對觀察組患者在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中對闌尾系膜使用電凝分離，術(shù)中不使用外源性鈦夾，可以對系膜進行快速及準(zhǔn)確的處理。研究結(jié)果表明，觀察組與對照組比較，兩組術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間及住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組手術(shù)時間短于對照組，住院費用少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明了使用直接電凝的方法患者的與使用Hem-o-lok夾比較，患者的住院費用明顯降低，不增加出血量，不影響術(shù)后的恢復(fù)。另一方面，觀察組患者的手術(shù)時間比對照組更短，是因為緊貼闌尾于闌尾與闌尾系膜之間分離直至闌尾根部，使闌尾得以完全游離，裸化了闌尾，取出標(biāo)本更容易。節(jié)約了大量時間，避免在腹腔內(nèi)再次分離闌尾及其系膜殘端。且并未見增加腹腔感染風(fēng)險。此外，筆者總結(jié)了無鈦夾電凝分離闌尾系膜的操作要點如下：①分離闌尾系膜時候使用分離鉗緊貼闌尾尖端漿膜進行電凝，直到系膜出現(xiàn)白色后，使用電鉤將該處系膜至闌尾予以切斷，緊貼闌尾進行電凝分離系膜一直到達根部；②如果一旦闌尾系膜出現(xiàn)出血，則可使用分離鉗將出血點夾住后再進行電凝。

綜上所述，腹腔鏡闌尾切除術(shù)中應(yīng)用無鈦夾電凝分離闌尾系膜和應(yīng)用Hem-o-lok夾止血均具有確切的效果確切，無鈦夾闌尾系膜分離手術(shù)時間更短，更加經(jīng)濟，條件要求簡單。因而，針對腹腔鏡闌尾切除術(shù)，可以根據(jù)具體情況選擇最合適的闌尾系膜處理方法。