郭瑞娟,湯文麗,劉潔,陳志惠,閆君,王麗娟
漢中市中心醫(yī)院手術(shù)室1、體檢中心2、門診辦3、質(zhì)量控制辦公室4,陜西 漢中 723000
胃癌是消化道常見的惡性腫瘤,其受遺傳、飲食等生活習(xí)慣或細(xì)菌感染的綜合影響,早期常采用手術(shù)治療,但極易導(dǎo)致多種并發(fā)癥,影響患者預(yù)后[1]。腹腔鏡手術(shù)具有切口小、出血少等特點(diǎn),有利于術(shù)后恢復(fù),被廣泛應(yīng)用于胃癌臨床治療中,但根治胃癌的手術(shù)通常會(huì)給腸胃組織造成嚴(yán)重?fù)p傷,極易造成胃腸功能失調(diào),影響患者術(shù)后營養(yǎng)正常吸收和術(shù)后恢復(fù),因此給臨床護(hù)理工作提出了新要求[2-3]。思維導(dǎo)圖又稱心智圖,主要是通過采用圖文并茂的形式將有關(guān)一系列枯燥的疾病知識(shí)、康復(fù)護(hù)理知識(shí)等進(jìn)行歸納總結(jié),從而轉(zhuǎn)換成一種色彩相對(duì)突出的具有高度邏輯性、組織性的圖形,有助于臨床應(yīng)用和實(shí)施;其內(nèi)容不僅條理清晰,重點(diǎn)突出,同時(shí)還有助于對(duì)相關(guān)內(nèi)容的聯(lián)想思考,更好地協(xié)助解決相關(guān)問題[4-5]。近些年國外臨床研究者常把思維導(dǎo)圖引入到臨床護(hù)理教學(xué)、護(hù)理管理以及健康教育等多個(gè)護(hù)理相關(guān)的領(lǐng)域中,具有顯著的成果,但對(duì)思維導(dǎo)圖在胃癌根治術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用和研究相對(duì)缺乏[6]。本研究旨在探討思維導(dǎo)圖引導(dǎo)康復(fù)護(hù)理對(duì)胃癌根治術(shù)患者圍術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下:
1.1 一般資料 選擇2016 年12 月至2018 年12月在漢中市中心醫(yī)院行胃癌根治術(shù)的100例胃癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)胃鏡等相關(guān)檢查確診;②術(shù)前未接受抗腫瘤治療,均未經(jīng)中轉(zhuǎn)開腹;③術(shù)前無營養(yǎng)不良。排除標(biāo)準(zhǔn):①具有精神疾病者;②具有嚴(yán)重的心肝肺臟器疾病者;③合并幽門梗阻、腫瘤穿孔或上消化道出血病癥者。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組,每組50例。觀察組中男性23例,女性27 例;年齡24~75 歲,平均(52.38±14.76)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18~36 kg/m2,平均(21.27±2.38)kg/m2;腫瘤位于胃食管22例,胃體8例,胃竇20例;全胃切除25例,遠(yuǎn)端胃大部切除21例,近端胃大部切除3例。對(duì)照組中男性28 例,女性22 例;年齡22~80 歲,平均(55.21±14.21)歲;BMI 19~39 kg/m2,平均(22.53±2.27) kg/m2;腫瘤位于胃食管20例,胃體9例,胃竇21例;全胃切除23 例,遠(yuǎn)端胃大部切除23 例,近端胃大部切除4 例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者知情并簽署知情同意書。
1.2 方法 所有患者均行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù),對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理,對(duì)照組行思維導(dǎo)圖引導(dǎo)康復(fù)護(hù)理。
1.2.1 腹腔鏡胃癌D2根治術(shù) 所有患者均進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備,術(shù)前1 d 叮囑患者飲食內(nèi)容以無刺激性、高營養(yǎng)、少渣流質(zhì)食品為主,術(shù)前需禁食12 h,禁水4 h,必要時(shí)可在術(shù)前10 h口服1 000 mL溫?zé)?0%葡萄糖,避免患者因口渴、饑餓而產(chǎn)生煩躁感,改善負(fù)氮平衡。手術(shù)時(shí)首先清掃淋巴,均采用胃癌D2根治手術(shù)(日本第13版),控制手術(shù)室室溫,同時(shí)對(duì)靜脈輸液或腹腔鏡沖洗液均采取一定的保溫措施,防止因溫度過低而導(dǎo)致患者免疫力下降、抑制酶活性,減少意外發(fā)生。術(shù)前清潔腹腔鏡,可采用肥皂水或酒精擦拭臍孔,建立人工氣腹,壓力維持12~14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。術(shù)后,常規(guī)留置胃管、尿管和腹腔引流管等導(dǎo)管,保持胃管通暢,定時(shí)沖洗胃管,抽吸胃液,每2 h用手?jǐn)D壓腹腔引流管,防止堵塞,同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者生命特征。
1.2.2 常規(guī)康復(fù)護(hù)理措施 對(duì)照組術(shù)前常規(guī)禁食禁水,必要時(shí)采用瀉藥或灌腸進(jìn)行腸道清潔,術(shù)后常規(guī)留置胃管、尿管,胃腸道功能恢復(fù)后可拔除胃管,飲食也從流食逐漸過渡到普通食物,術(shù)后恢復(fù)期間鼓勵(lì)患者進(jìn)行合理的下床活動(dòng),控制活動(dòng)時(shí)間以及強(qiáng)度。每日注意測(cè)量生命體征,進(jìn)行健康指導(dǎo),遵醫(yī)囑用藥,如遇到突發(fā)情況及時(shí)給予應(yīng)急處理措施。
1.2.3 思維導(dǎo)圖引導(dǎo)康復(fù)護(hù)理措施 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上由思維導(dǎo)圖引導(dǎo)康復(fù)措施,具體方法:①思維導(dǎo)圖的設(shè)計(jì):根據(jù)胃癌根治術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)需求,查閱相關(guān)文獻(xiàn),結(jié)合國內(nèi)外研究,自行設(shè)計(jì)思維導(dǎo)圖,軟件采用MindManager 思維導(dǎo)圖軟件進(jìn)行繪制樹狀結(jié)構(gòu)圖。以“胃癌根治術(shù)圍術(shù)期康復(fù)護(hù)理”為中心關(guān)鍵詞,發(fā)散出1級(jí)分支分別為術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理,再由1 級(jí)分支發(fā)散出2 級(jí)分支,其中1 級(jí)分支術(shù)前護(hù)理發(fā)散出三支2 級(jí)分支分別為胃腸道護(hù)理、皮膚護(hù)理以及心理護(hù)理;1級(jí)分支術(shù)后護(hù)理發(fā)散出四支2級(jí)分支分別為引流管以及切口、飲食、疼痛以及并發(fā)癥護(hù)理;最后將制作完成的思維導(dǎo)圖打印A4塑封處理,長期保存。②思維導(dǎo)圖培訓(xùn):組成思維導(dǎo)圖式培訓(xùn)小組,理論培訓(xùn),情景模擬,由護(hù)士長擔(dān)任培訓(xùn)主講,培訓(xùn)時(shí)長約為60 min,具體內(nèi)容包括思維導(dǎo)圖設(shè)計(jì)過程及護(hù)理需求、康復(fù)護(hù)理的知識(shí)要點(diǎn)以及圍術(shù)期可能出現(xiàn)的不良事件、各項(xiàng)防范措施等。根據(jù)需要可以設(shè)計(jì)情景模擬1個(gè),由小組成員進(jìn)行模擬演練,體會(huì)和發(fā)現(xiàn)思維導(dǎo)圖設(shè)計(jì)中的不足,進(jìn)行修訂,從而促進(jìn)最大同質(zhì)化。③思維導(dǎo)圖實(shí)踐:首先向胃癌根治術(shù)康復(fù)護(hù)理各科室發(fā)放思維導(dǎo)圖進(jìn)行學(xué)習(xí)交流討論,對(duì)于存在疑問的地方進(jìn)行指導(dǎo)和解釋,明確各護(hù)理人員的護(hù)理工作內(nèi)容;同時(shí)也向患者進(jìn)行思維導(dǎo)圖講解、第一次康復(fù)指導(dǎo)措施;根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行分次康復(fù)護(hù)理指導(dǎo),評(píng)估康復(fù)護(hù)理措施的實(shí)際實(shí)施情況,對(duì)于臨床中出現(xiàn)的突發(fā)性問題,定期組織思維導(dǎo)圖小組進(jìn)行回顧性分析,進(jìn)一步完善思維導(dǎo)圖護(hù)理計(jì)劃。
1.3 觀察指標(biāo) ①兩組患者的胃管留置時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、住院總費(fèi)用。②兩組患者術(shù)后2 h、12 h、24 h、48 h 及初次下床活動(dòng)時(shí)視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale/score,VAS)疼痛評(píng)分。③兩組患者術(shù)后情況,包括術(shù)后胃出血、吻合口瘺、術(shù)后梗阻、胃排空障礙、十二指腸殘端破裂等癥狀。④兩組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。護(hù)理滿意度采用自行設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查,包括護(hù)理態(tài)度、搶救治療等方面,共100分,分為非常滿意(≥90分)、滿意(70~89分)、不滿意(≤70分)三個(gè)層次。護(hù)理滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組患者的胃管留置時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、體質(zhì)量下降水平明顯短于或低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)
表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)
組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)50 50胃管留置時(shí)間(h)33.34±10.24 52.34±14.27 6.664<0.05肛門排氣時(shí)間(h)76.25±20.87 91.67±21.18 3.581<0.05首次進(jìn)食時(shí)間(h)45.19±13.53 96.13±26.20 11.627<0.05術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間(h)55.20±16.33 100.67±30.18 5.418<0.05住院時(shí)間(d)13.81±2.53 18.13±5.29 4.505<0.05體質(zhì)量下降(kg)3.15±0.18 5.43±0.87 11.957<0.05
2.2 兩組患者術(shù)后VAS 疼痛評(píng)分比較 觀察組患者術(shù)后2 h、12 h、24 h、48 h 及初次下床活動(dòng)時(shí)VAS疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為10.0%,明顯低于對(duì)照組的32.0%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.862,P<0.05),見表3。
表2 兩組患者術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較(±s,分)
表2 兩組患者術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較(±s,分)
組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)50 50術(shù)后2 h 4.04±0.02 4.97±0.67 3.360<0.05術(shù)后12 h 4.25±1.02 5.67±1.15 3.230<0.05術(shù)后24 h 4.19±1.01 5.83±1.05 6.585<0.05術(shù)后48 h 4.02±1.03 5.65±1.13 5.792<0.05初次下床活動(dòng)4.51±1.04 5.98±1.25 4.910<0.05
表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)
2.4 兩組患者護(hù)理滿意度比較 觀察組患者的護(hù)理滿意度為98.0%,明顯高于對(duì)照組的76.0%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.698,P<0.05),見表4。
表4 兩組患者護(hù)理滿意度比較(例)
胃癌患者易出現(xiàn)胃出血、梗阻等臨床癥狀,造成其消化不良,嚴(yán)重影響營養(yǎng)吸收,加之胃癌使患者內(nèi)源消耗加大,加重營養(yǎng)不良[7]。腹腔鏡胃癌根治手術(shù)雖相較于傳統(tǒng)手術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快等特點(diǎn),可以顯著改患者術(shù)后血液循環(huán),促進(jìn)腸道蠕動(dòng)功能恢復(fù),但根治切除手術(shù)會(huì)顯著減少患者胃容積,嚴(yán)重影響患者胃部消化核儲(chǔ)存功能,導(dǎo)致貧血等癥狀,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)生理功能嚴(yán)重紊亂[8-9]。因此需要護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)專業(yè)護(hù)理知識(shí)的學(xué)習(xí),掌握規(guī)范的腹腔鏡根治手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理措施,通過有效護(hù)理,減輕疼痛,降低并發(fā)癥發(fā)生率,從而促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程[10-11]。
思維導(dǎo)圖作為一種色彩豐富的發(fā)散性思維工具,采用開放式的框架結(jié)構(gòu)和體系,通過對(duì)相關(guān)護(hù)理知識(shí)和資料的積累和分析,圖文并重,使思維過程可視化,趣味性更高,相較于傳統(tǒng)單一臨床護(hù)理工作安排,更便于對(duì)護(hù)理人員的思維訓(xùn)練,有助于護(hù)理人員在護(hù)理實(shí)踐中發(fā)散關(guān)聯(lián)性思考和發(fā)揮聯(lián)想力,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并解決問題,從而提高護(hù)理質(zhì)量[12-13]。
本研究通過比較采取思維導(dǎo)圖引導(dǎo)康復(fù)護(hù)理胃癌根治術(shù)圍術(shù)期患者與傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理患者組,結(jié)果顯示前者胃管留置、肛門排氣以及首次進(jìn)食、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、體質(zhì)量下降水平均低于后者,術(shù)后2 h、12 h、24 h、48 h及初次下床活動(dòng)時(shí)VAS疼痛評(píng)分也均低于傳統(tǒng)護(hù)理組患者。這提示通過思維導(dǎo)圖的應(yīng)用,將理論和實(shí)踐相結(jié)合,通過層次分明的圖形工具將復(fù)雜的護(hù)理知識(shí)清晰的表達(dá)出來,加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)護(hù)理措施的的理解,理清護(hù)理思路,從而避免在護(hù)理工作中出現(xiàn)疏漏;多種綜合有效的方式如胃腸道護(hù)理、皮膚護(hù)理等術(shù)前護(hù)理以及切口護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理等術(shù)后護(hù)理,能夠顯著減輕患者術(shù)后疼痛,減少VAS 評(píng)分,促進(jìn)患者胃腸道恢復(fù)時(shí)間,術(shù)后首次禁食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間顯著提前,有助于營養(yǎng)吸收,減少體重下降水平,縮短住院時(shí)間[14-16]。
根據(jù)SARRIUGARTE 等[17]研究提出思維導(dǎo)圖能夠促進(jìn)提高護(hù)士之間信息溝通以及分析反饋的水平,促進(jìn)解決問題,能夠通過刺激人腦,加強(qiáng)理解,使護(hù)理人員在面對(duì)繁瑣的護(hù)理工作能夠?qū)⑵浜?jiǎn)化為圖文并茂、層次分明的思維導(dǎo)圖結(jié)構(gòu)圖,加深理解和熟悉程度,從而顯著提高臨床護(hù)理質(zhì)量,本研究結(jié)果與之相一致。本研究結(jié)果調(diào)查患者對(duì)護(hù)理滿意情況發(fā)現(xiàn),采用思維導(dǎo)圖引導(dǎo)康復(fù)護(hù)理的患者護(hù)理滿意度高達(dá)98.0%,而傳統(tǒng)護(hù)理組為76.0%,這提示應(yīng)用思維導(dǎo)圖能夠促使護(hù)理人員提供高質(zhì)量的護(hù)理工作,從而顯著提升患者護(hù)理滿意度。
根據(jù)王莉莉等[18]研究提出從乳腺癌術(shù)后各并發(fā)癥的早期診斷、緊急治療、原因分析以及預(yù)防等方面入手,建立結(jié)構(gòu)清晰的思維導(dǎo)圖,顯著減少術(shù)后各種不良事件的發(fā)生。本研究與之相一致。在思維導(dǎo)圖中建立了有關(guān)胃癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥包括胃出血、吻合口瘺以及術(shù)后梗阻等原因、解決以及預(yù)防措施的內(nèi)容,大幅提高了護(hù)理人員的臨床觀察能力和護(hù)理水平,從而大大降低了術(shù)后各不良癥狀發(fā)生率。
綜上所述,思維導(dǎo)圖應(yīng)用于胃癌根治術(shù)患者圍術(shù)期患者康復(fù)護(hù)理中,能夠有助于激發(fā)護(hù)理人員的發(fā)散性思維,便于把握護(hù)理工作中心,從而為患者提供更全面、細(xì)致以及有針對(duì)性的護(hù)理,促進(jìn)提高患者胃腸道恢復(fù),減少并發(fā)癥發(fā)生。