dsDNA抗體陽(yáng)性的組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎一例

方芳，葉小滿，談山峰，寧梓楨，林苗，王怡丹，孟瑩，聶雷，李戀

華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 524001

組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎(histiocytic necrotizing lymphadenitis，HNL)又被稱為壞死性淋巴結(jié)炎，該病于1972 年由日本科學(xué)家發(fā)現(xiàn)，故又稱為Kikuchi 病或Kikuchi-Fujimoto 病[1]。該病多為急性或亞急性起病[2-3]，是一種少見的非腫瘤性淋巴結(jié)疾病，具有自限性，多見于中國(guó)、日本等東南亞國(guó)家40 歲以下患者，歐美少見[4]。該病的病因尚不明確，各種病原體感染被認(rèn)為是過度免疫反應(yīng)的觸發(fā)因素，感染后導(dǎo)致T細(xì)胞和組織細(xì)胞活化和凋亡。本病臨床上常表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱和一過性白細(xì)胞減少，因此常被誤診為淋巴瘤和結(jié)核性疾病，淋巴結(jié)活檢可以明確診斷。目前無HNL 特異性臨床治療方法，一般給予抗生素或糖皮質(zhì)激素支持治療[5]。大部分HNL 患者經(jīng)過臨床治療后預(yù)后理想，但是有少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，可能會(huì)發(fā)展為系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病。筆者近年收治1 例dsDNA 陽(yáng)性HNL 患者，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者為女性，18 歲，自由職業(yè)，因“頸部淋巴結(jié)腫痛2個(gè)月余，發(fā)熱10 d”于2018年8月18日入院?；颊哂谌朐呵?個(gè)月余前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大、疼痛，以右側(cè)尤為明顯，淋巴結(jié)逐漸增多、增大、變硬，后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.1℃，以下午及晚上發(fā)熱為主，伴畏寒、乏力，雙側(cè)顏面部潮紅，曾予“尼美舒利、頭孢呋辛0.5 g bid、強(qiáng)的松5 mg bid”治療4 d，自訴“左側(cè)頸部淋巴結(jié)有所縮小”，但仍有淋巴結(jié)疼痛及發(fā)熱而入院，既往體健。入院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行體格檢查時(shí)會(huì)出現(xiàn)局部壓痛，發(fā)現(xiàn)患者枕后、頸部可觸及腫大的淋巴結(jié)，質(zhì)地硬，大小3.0 cm×1.5 cm，活動(dòng)度差。血常規(guī)白血胞(WBC)2.9×109/L，血紅蛋白(HGB)108 g/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT)110×109/L，C反應(yīng)蛋白(CRP)28.3 mg/L。血清鐵蛋白FERR 537.40 ng/mL?？购丝贵w：dsDNA 陽(yáng)性(+)。肝腎功能、凝血、血沉、降鈣素原PCT、風(fēng)濕二項(xiàng)、感染篩查四項(xiàng)、EB病毒抗體IgA、結(jié)核感染T細(xì)胞IFN-r 三項(xiàng)檢測(cè)均未見異常。骨髓活檢結(jié)果正常。頸部核磁檢查結(jié)果顯示多個(gè)淋巴結(jié)腫大(見圖1)。入院后于2018年8月20日行“頸部腫物摘除活檢術(shù)”，病理示：送檢淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)大部分破壞，可見大片壞死，壞死區(qū)由壞死組織和組織細(xì)胞構(gòu)成，伴見組織細(xì)胞吞噬核碎屑，部分區(qū)域可見結(jié)節(jié)狀淡染區(qū)域，淡染區(qū)域細(xì)胞中等稍大，圓形為主，核仁不明顯，染色質(zhì)顆粒狀，可見少許核碎屑形成。結(jié)合免疫組化、形態(tài)學(xué)分析結(jié)果顯示符合Kikuchi淋巴結(jié)炎(圖2)?；颊呓?jīng)明確診斷為“組織細(xì)胞性壞死性淋巴結(jié)炎”后，開始予潑尼龍片30 mg qd治療，4 d 后體溫恢復(fù)正常，20 d 后雙頸部淺表增大淋巴結(jié)消失，潑尼松漸減量至5 mg 維持6 周后停藥，隨訪6 個(gè)月患者再無發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大，復(fù)查dsDNA抗體仍為陽(yáng)性。

圖1 患者影像學(xué)檢查

圖2 患者病理檢查

2 討論

對(duì)于淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱可能的病因有傳染性單核細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、局灶性化膿性感染、白血病、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、轉(zhuǎn)移癌等。該例患者是以“淋巴結(jié)腫痛、發(fā)熱”就診的，且dsDNA 抗體陽(yáng)性，應(yīng)考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能，但患者無典型紅斑、光過敏、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)炎、腎損害、多漿膜腔積液、神經(jīng)系統(tǒng)異常等表現(xiàn)，頸部淋巴結(jié)活檢確診為組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎，予口服強(qiáng)的松治療后患者淋巴結(jié)縮小至消失，無發(fā)熱，再次支持該診斷。組織壞死性淋巴結(jié)炎的臨床表現(xiàn)無特異性，多以淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、白細(xì)胞減少等為特征，部分患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、ANA 陽(yáng)性、貧血、出汗、肌肉疼痛等。KUEUKARDALI 等[6]分析了224 例壞死性淋巴結(jié)炎的臨床特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)100%的患者出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，35%的患者有發(fā)熱，18%的患者出現(xiàn)白細(xì)胞下降，9%的患者出現(xiàn)貧血，7%的患者出現(xiàn)ANA陽(yáng)性，可見該病臨床特征多以淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、白細(xì)胞下降、貧血等。正是由于HNL臨床特征缺乏特異性，因而容易漏診及誤診。

本例患者在外院曾診斷為細(xì)菌性淋巴結(jié)炎、上呼吸道感染，運(yùn)用抗生素后效果不理想，未及早對(duì)患者淋巴結(jié)組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，導(dǎo)致患者的病程遷延2個(gè)月。范榮華等也報(bào)道了一例以發(fā)熱入院的患者，起初有發(fā)熱、咳嗽、腹痛癥狀，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，先后被誤診為呼吸道感染、消化道感染及淋巴結(jié)結(jié)核，抗生素與抗結(jié)核治療效果均不理想，淋巴結(jié)活檢結(jié)果為壞死性淋巴結(jié)炎[7]。隨著近年來病理檢查與活檢手法的運(yùn)用，HNL 臨床診斷率得到明顯提升[8]。HNL 病理組織學(xué)表現(xiàn)為：淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)破壞，副皮質(zhì)區(qū)有不同程度的凝固性壞死灶與大量凋亡壞死細(xì)胞，壞死區(qū)周圍不存在浸潤(rùn)的情況，出現(xiàn)不同類型的大量細(xì)胞增生，漿細(xì)胞減少或缺如[9]。該例患者病理檢查淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)大部分破壞，見大片壞死，壞死區(qū)由壞死組織和組織細(xì)胞構(gòu)成伴見組織細(xì)胞吞噬核碎屑，部分區(qū)域可見結(jié)節(jié)狀淡染區(qū)域，淡染區(qū)域細(xì)胞中等稍大，圓形為主，核仁不明顯，染色質(zhì)顆粒狀，可見少許核碎屑形成，符合HNL的病理特點(diǎn)。

目前，HNL在臨床尚無統(tǒng)一的治療方法。最新文獻(xiàn)研究指出，病毒感染機(jī)體后對(duì)T 淋巴細(xì)胞產(chǎn)生刺激作用，引發(fā)過度免疫反應(yīng)，可能是HNL的發(fā)病機(jī)制[10]。大部分學(xué)者指出對(duì)于HNL 的治療可選擇糖皮質(zhì)激素及羥氯喹，對(duì)于病情嚴(yán)重的患者可選擇靜脈注入免疫球蛋白[11]目前30～40 mg/d 潑尼松治療4～6 周為首選治療方法，少數(shù)學(xué)者也指出可以延長(zhǎng)治療時(shí)間至3 個(gè)月以降低復(fù)發(fā)的可能性[12]。HNL屬于自限性疾病，但也有可能進(jìn)展為自身免疫性疾病，病程較長(zhǎng)故需要進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，尤其對(duì)于多次發(fā)病、抗體結(jié)果為陽(yáng)性的患者[13]。該患者抗dsDNA抗體陽(yáng)性，因此更要隨訪，注意進(jìn)展為系統(tǒng)性紅斑狼瘡的可能。該例患者強(qiáng)的松30 mg qd 治療，后減量，總療程為6 周，治療后淋巴結(jié)無腫大，無發(fā)熱，但隨訪抗dsDNA抗體仍為陽(yáng)性。

本例患者帶來的啟示是，淋巴結(jié)腫大在臨床上非常常見，但是HNL確不是常見疾病。當(dāng)患者主要癥狀為發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大、白細(xì)胞減少、抗生素治療無明顯效果時(shí)，應(yīng)及時(shí)考慮HNL，可以通過淋巴結(jié)組織病檢進(jìn)行診斷，避免漏診與誤診。