兒童支氣管肺炎治療的季節(jié)性分析

周利娟，李勇，吉山寶

無錫市兒童醫(yī)院兒呼吸科1、兒急診科2，江蘇 無錫 214023

支氣管肺炎是兒科常見疾病，治療方法比較成熟[1]。我國大部分是溫帶地區(qū)，支氣管肺炎冬季高發(fā)，而夏季發(fā)病率相對較低，但原因一直未予深入研究。本研究通過比較冬季、夏季兒童支氣管肺炎的治療效果，并探討相關(guān)機制，以便為冬季兒童支氣管肺炎的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析無錫市兒童醫(yī)院冬季(2018年12月及2019年1月)和夏季(2019年7～8月)門診和急診診治，且符合以下納入標準的100 例3～10歲支氣管肺炎患兒的臨床診治資料，其中冬季組和夏季組各50 例。所有患兒均符合《兒科學(xué)》第9 版兒童支氣管肺炎的診斷標準[2]?；純壕鶠榉亲≡夯純?，輸液、就診在醫(yī)院，院外注意休息，居所內(nèi)空氣清潔衛(wèi)生，定期開窗通風，保持室溫為18℃～22℃，控制空氣濕度約60%，飲食營養(yǎng)豐富。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，批準編號：2018-EYLL-610，患兒監(jiān)護人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 入選標準 (1)年齡3～10 歲；(2)起病2～3 d內(nèi)，癥狀主要為發(fā)熱、咳嗽，查體為雙肺聞及固定中細濕性啰音，均為陣發(fā)性但不影響睡眠的中度咳嗽，無氣促；(3)肺部X線正位片：雙肺可見大小不等的點狀或小斑片狀模糊影；(4)血常規(guī)：白細胞(WBC)>10×109/L，中性粒細胞(N)>0.5；（5）排除以下疾病：有基礎(chǔ)疾病的支氣管肺炎，如原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷、營養(yǎng)不良、異物吸入、腦癱、血液病、重癥肌無力、氣道畸形、皮肌炎等；已引起肺功能衰竭、心功能衰竭或者神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等功能異常的重癥肺炎。

1.3 資料收集 通過調(diào)查問卷方式，讓家長填寫從患兒初診至診治結(jié)束時的相關(guān)臨床資料，包括性別、年齡、體溫、咳嗽、咳痰、肺部啰音、每小時咳嗽次數(shù)等指標數(shù)據(jù)；記錄每小時咳嗽次數(shù)，單聲咳或陣咳一次均記為一次；治療結(jié)束后7 d 電話詢問患兒轉(zhuǎn)歸狀況，再次出現(xiàn)單聲咳嗽增多、陣發(fā)性咳嗽、咳痰即為癥狀反復(fù)。

1.4 治療方法 冬季組、夏季組均采用靜滴頭孢替安粉針(哈藥集團制藥總廠，1.0 g/支，國藥準字：H20041469)抗感染聯(lián)合靜滴鹽酸氨溴索注射液(上海勃林格殷格翰藥業(yè)公司，30 mg/支，國藥準字：J20080083)化痰治療，直至體溫正常，咳嗽明顯減少>2 d 以上停用，5～7 d；鞏固治療采用頭孢克肟分散片(北京雙鶴股份有限公司，50 mg/片，國藥準字：H20090201)聯(lián)合金振口服液(江蘇康緣藥業(yè)有限公司，10 mL/支，國藥準字：HZ10970018)口服，直至無咳嗽或偶有單聲咳嗽，無痰，肺部無啰音停藥，約3～5 d，總療程8～10 d。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，所得計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前的臨床資料比較 治療前，冬季組、夏季組患兒的性別、年齡、發(fā)熱、咳嗽比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒治療前的臨床資料比較

2.2 兩組患兒的治療效果比較 治療結(jié)束時，夏季組患兒的熱退、咳嗽減輕、咳嗽消失、咳痰減少、咳痰消失、肺部啰音減少、肺部啰音消失所需時間均較冬季組患兒短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的治療效果比較(d，±s)

表2 兩組患兒的治療效果比較(d，±s)

組別冬季組夏季組t值P值例數(shù)50 50退熱5.21±1.14 3.93±1.07 2.435 0.036咳嗽減輕5.91±1.17 4.21±0.93 5.314 0.025咳嗽消失9.87±2.53 6.93±2.01 2.756 0.042咳痰減少6.11±1.71 4.81±1.16 4.376 0.037啰音減少5.17±1.11 3.81±0.92 3.121 0.011啰音消失7.91±2.21 6.12±1.34 4.765 0.031咳痰消失7.61±1.31 6.31±1.05 2.296 0.035

2.3 兩組患兒第1、3、5 天的咳嗽次數(shù)比較 治療第1天夏季組患兒咳嗽次數(shù)與冬季組患兒比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療第3、5天夏季組患兒咳嗽次數(shù)較冬季組患兒減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患兒第1、3、5天的咳嗽次數(shù)比較(次，±s)

表3 兩組患兒第1、3、5天的咳嗽次數(shù)比較(次，±s)

組別冬季組夏季組t值P值例數(shù)50 50第1天28.25±7.79 27.99±8.17 1.122 0.711第3天20.13±5.91 15.29±3.79 2.789 0.031第5天16.25±5.11 9.77±1.99 3.752 0.013

2.4 兩組患兒支氣管肺炎癥狀反復(fù)發(fā)生率比較 夏季組患兒支氣管肺炎癥狀反復(fù)發(fā)生率為8.0%，較冬季組的32.0%低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.00，P＜0.05)。

3 討論

眾所周知，我國大部分是溫帶地區(qū)，一進入冬季，兒童呼吸道感染疾病高發(fā)，其中包括支氣管肺炎，而夏季發(fā)病率相對減低。雖然眾多的研究分析了比如冷空氣侵襲、空氣干燥、濕度下降、通風不良等外界因素，但患兒機體本身在氣溫變化中所起的作用卻一直未予分析。本研究通過對冬季、夏季兒童支氣管肺炎的治療效果進行比較，探討相關(guān)機制，分析其中的原因。

在兒科臨床工作中，兒童家長最關(guān)心的就是患兒的外在癥狀表現(xiàn)，支氣管肺炎涉及最多的臨床表現(xiàn)就是發(fā)熱時間，咳嗽、咳痰、肺部啰音持續(xù)時間長短，咳嗽次數(shù)多少，以及這些癥狀的復(fù)發(fā)狀況，因此可以以兒童家長關(guān)注的這些指標進行研究，而且這些指標很多與支氣管肺炎的療效標準指標重疊。發(fā)熱是機體對抗病原體感染的能量運行模式?？人浴⒖忍凳欠尾扛腥竞蟮谋Ｗo反應(yīng)，肺部啰音則是肺部分泌物指示信息[3]。

正常狀況下，機體熱量與外界發(fā)生著交換，并隨外界溫度的變化進行相應(yīng)調(diào)整[4]。熱能維持的體溫對機體意義重大，它是機體運行各種功能的基礎(chǔ)，機體通過代謝釋放熱量維持體溫在37℃左右，機體內(nèi)的各種能量、物質(zhì)才能充分用于機體的功能運行，這樣才有利于機體的抗病、修復(fù)。研究也證實，體溫可以影響機體的新陳代謝及各種功能，在正常體溫基礎(chǔ)上，體溫每提高1℃，機體代謝率相應(yīng)增加12%，植物神經(jīng)功能及激素水平相應(yīng)提升，體內(nèi)的酶活力增強，免疫細胞、抗體、補體功能提高，免疫力增加5～6 倍。體溫降低1℃，植物神經(jīng)及激素水平失衡，機體酶活力減弱50%，免疫細胞相應(yīng)功能降低37%，免疫力會相應(yīng)減少30%以上[5]。在低溫狀況下，人體丟失熱量增多，機體將提升代謝水平，產(chǎn)生更多的熱量，這樣，用于功能運行的能量、物質(zhì)將代償生成熱量，以維持體溫。在冬季，這種狀況尤其明顯，外界溫度較低，加之經(jīng)濟狀況、照顧不當、兒童自理能力差等因素，外界接觸時間過長，可使兒童體內(nèi)的熱能通過各種形式散發(fā)出去，不利于兒童抗病、修復(fù)，這樣就會使支氣管肺炎的病程延長，發(fā)熱時間延長，本研究也提示冬季支氣管肺炎患兒發(fā)熱時間長于夏季患兒。

另外，研究揭示體表溫度與局部血流大小直接相關(guān)。外界溫度適當升高時，血流通暢，外界溫度降低時，血流阻力增加，導(dǎo)致組織灌注障礙。國外經(jīng)激光多普勒測定證實，在常溫下，環(huán)境溫度上升(3.0±1.2)℃，健康人體組織微循環(huán)中的血流量增加(105±25)mL/(min·℃)[6]，同時國內(nèi)研究證實環(huán)境溫度上升或下降3℃就可以明顯改變外周皮膚黏膜和內(nèi)臟表面的微循環(huán)血流量，環(huán)境溫度上升則微循環(huán)血流量增加，環(huán)境溫度下降，血流量減少[7]。在微循環(huán)障礙狀況下，外界溫度變化導(dǎo)致的這種效應(yīng)依然存在，由于疾病狀況下微循環(huán)灌注已經(jīng)減少，溫度下降將使微循環(huán)灌注量更加減少[8]。另外有研究證實，大鼠的氣管及肺組織受到冷空氣刺激后，氣道黏膜發(fā)生腫脹，管腔內(nèi)徑變小，肺泡間質(zhì)水腫，炎性浸潤，氣道黏膜嗜酸性粒細胞增多，一氧化氮生成過多，而且呼吸道可以通過TRPA1 活化途徑使氣道黏膜及肺泡組織中的IL-1 β、IL-5、CXCL-1/KCmRNA的表達量增高[9]。

現(xiàn)代社會中，雖然室內(nèi)有空調(diào)、暖氣，可以將室溫調(diào)整成18℃～22℃，并且可以長時間開放，但兒童支氣管肺炎冬季高發(fā)，春、夏、秋相對低發(fā)的季節(jié)性分布規(guī)律依然沒有改變。這主要由于室外的氣溫可以影響室內(nèi)溫度，使冬季室內(nèi)實際室溫比設(shè)定溫度低，而且在外出活動、學(xué)習(xí)時仍可接觸冷空氣，不可能使患兒絕對處于理想室溫，導(dǎo)致患兒冬季接觸的空氣溫度實際上比夏季絕對低，尤其冬季氣溫劇烈下降時更明顯。在低溫狀況下，呼吸道黏膜的微循環(huán)血供減少，侵入不良，這樣會使氣道黏膜抗病能力下降，病原體容易侵入而發(fā)生感染[10]，另外隨著呼吸道黏膜及防御屏障的破壞，患兒自身的定植菌也會過度增殖并發(fā)生移位。在冬季，由于上述效應(yīng)的影響，不僅破損的黏膜及防御屏障得不到有效修復(fù)，原來良好的黏膜及防御屏障也會因全身代謝紊亂，呼吸道黏膜血供下降而發(fā)生破損，破損的氣道黏膜不僅無法隔離各種損害因素及病原體，并將其排除及殺滅，痰液、分泌物也會成為培養(yǎng)基，形成反復(fù)的顯性感染或隱性感染。這樣氣道會過度產(chǎn)生炎癥，使氣道的損害持續(xù)存在，原本高反應(yīng)狀態(tài)的呼吸道被反復(fù)破壞，氣道將對外界的刺激啟動更多的防御反應(yīng)，如經(jīng)常噴嚏、流涕，持續(xù)咳嗽，血管擴張，氣道黏液分泌旺盛，過多生成痰液，且機體視冷刺激為危害因素，產(chǎn)生過敏反應(yīng)，這些會使支氣管肺炎咳嗽、咳痰、肺部啰音消失減慢并且容易反復(fù)，上述分析與本研究的結(jié)果一致。。

夏季氣溫偏高，機體熱量散失減少，用于抗病、修復(fù)的能量、物質(zhì)增多，呼吸道黏膜也具有良好的微循環(huán)灌注，有利于呼吸道黏膜及防御屏障的維持及修復(fù)，使氣道感覺神經(jīng)末梢敏感性下降，氣道黏液分泌減少，不僅使支氣管肺炎發(fā)病率低，而且有利于支氣管肺炎的恢復(fù)，縮短病程，預(yù)防癥狀反復(fù)[11]。但還涉及另外一個問題，是不是氣溫越高，支氣管肺炎發(fā)病率就越低，就越容易恢復(fù)呢？不是這樣的，人類機體在一定范圍內(nèi)隨外界環(huán)境變化而調(diào)整，這對機體健康、抗病、修復(fù)有利；當外界環(huán)境變化超出了機體的適應(yīng)范圍時，機體將出現(xiàn)代謝、功能紊亂，將產(chǎn)生不利的后果。在中國溫帶地區(qū)，春、夏、秋三季氣溫較冬季升高，升高范圍適合，利于機體調(diào)節(jié)抗病，支氣管肺炎發(fā)病率相對冬季較低，而且易恢復(fù)。而中國華南地區(qū)，基本處于熱帶、亞熱帶地區(qū)，夏季太陽直射，溫度超過機體有利調(diào)節(jié)的范圍，對機體產(chǎn)生損害，出現(xiàn)代謝、功能紊亂，抗病、修復(fù)能力下降，支氣管肺炎反而高發(fā)[12]。

支氣管肺炎目前主要使用抗生素及其他輔助手段治療[13]，如何提高療效，縮短病程，避免病情反復(fù)，減少抗生素使用量，值得深入研究[14]。支氣管肺炎在呼吸道發(fā)病，但恢復(fù)過程涉及因素眾多，綜合治療才更有利于支氣管肺炎恢復(fù)[15]。溫度一直是支氣管肺炎發(fā)病、治療不可避免的因素。臨床上使用微波理療，原理都是熱效應(yīng)改善了呼吸道的微循環(huán)，有利于呼吸道炎性滲出減少，吸收增加，促進了呼吸道黏膜及防御屏障修復(fù)[16]。通過此研究，或許能在溫度方面提供支氣管肺炎治療更有用的信息，比如注意氣溫變化，避免受涼，注意保暖等，這無論對兒科醫(yī)師、護士，還是患兒家長，均有指導(dǎo)意義。