區(qū)域協(xié)同救治體系對順德區(qū)急性心肌梗死的搶救效果研究

黎文生，曹文偉，歐陽海春，林明灼，麥林琳，鐘文浩，麥少君

南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院(佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院)心血管內科，廣東 佛山 528308

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是心血管內科臨床實踐中最為常見的疾病，由于病情兇險，AMI 患者發(fā)病后往往有較高的病死率，相較于其他心血管疾病，AMI 還具有較高的院外死亡率[1-2]。研究顯示[3-5]，我國AMI 患者發(fā)病后至首次醫(yī)療接觸(symptom onset-to-first medical contact，SO-to-FMC)的平均時間均大于12 h，且患者入院后宜行再灌注治療的比例僅為48.3%，就目前單一醫(yī)療機構的救治水平和AMI的救治情況來看，許多患者由于誤判病情或就醫(yī)意識薄弱未能及時就醫(yī)，醫(yī)療機構急救系統(tǒng)和轉運體系不夠健全導致院內就醫(yī)延遲，部分基層醫(yī)院在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的銜接上存在不足，種種原因使得AMI患者在發(fā)病后無法得到及時有效的治療。本研究以南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院胸痛中心開展的區(qū)域協(xié)同救治體系項目為核心，觀察體系構建前后順德區(qū)急性ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction，STEMI)患者的搶救情況，探討區(qū)域協(xié)同救治體系的實踐應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取佛山市順德區(qū)各合作鎮(zhèn)街醫(yī)院在2017 年1 月至2019 年12 月間收治的120 例STEMI患者作為研究對象。納入標準：①入院后經(jīng)診斷符合2019版急性冠脈綜合征急診快速診治指南[6]中的STEMI相關標準；②入院治療前存在冠狀動脈造影異?；蛉毖孕赝矗虎劬褚庾R狀態(tài)良好，能夠配合治療。排除標準：①年齡≥80 周歲；②合并存在肝腎功能不足或其他嚴重器質性病變；③經(jīng)診斷為非ST段抬高心?；虿环€(wěn)定心絞痛；④患者病歷資料缺失。將區(qū)域協(xié)同救治體系建立前接診的60 例患者納入對照組，將體系建立后接診的60例患者納入研究組。研究組患者中，男性45 例，女性15 例；年齡42～77 歲，平均(63.11±5.02)歲；有吸煙史者33 例，無吸煙史者27 例；BMI≥24者26例，BMI＜24者34例；首診于PCI醫(yī)院者27例，首診于非PCI醫(yī)院者33例。對照組患者中男性42 例，女性18 例；年齡47～76 歲，平均(62.46±4.73)歲；有吸煙史者34 例，無吸煙史者26 例；BMI≥24 者27例，BMI＜24 者33 例；首診于PCI 醫(yī)院者29 例，首診于非PCI醫(yī)院者31例。兩組患者的性別、年齡、吸煙史、肥胖及首診非PCI比例等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 以南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院胸痛中心為項目核心，聯(lián)合區(qū)內多家街區(qū)醫(yī)院開展區(qū)域協(xié)同治體系的建立工作。區(qū)域協(xié)同治體系以PCI醫(yī)院為核心，非PCI 醫(yī)院為建設重點，針對醫(yī)療機構AMI 救治綠色通道為關鍵，從而在各級醫(yī)療系統(tǒng)間建立起快速協(xié)作的AMI患者救治體系，項目的建設工作內容主要分為以下部分：①區(qū)域健康宣教。于各合作醫(yī)院和機構間開展胸痛及AMI醫(yī)療健康知識宣教工作，聯(lián)合社區(qū)開展AMI急救知識講座，針對年齡較大的居民群眾發(fā)放急救知識手冊，幫助居民測定身體指標，提醒日常生活中的各種危險因素，幫助居民建立對AMI的基本認識，拓展急救知識；同時對各合作醫(yī)院內已確診冠心病的患者全覆蓋開展AMI前瞻強化教育，綜合評估患者生活中的AMI高危因素，加強患者對AMI的理解并對其進行有效的社區(qū)跟蹤教育干預，減少冠心病患者發(fā)生AMI 的概率。②院內救治流程優(yōu)化和培訓。由南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院胸痛中心牽頭，聯(lián)合區(qū)內合作醫(yī)療機構開展AMI 患者救治診療流程優(yōu)化工作，采用專人專崗建立24 h 急診快速應答機制，在專員接線后迅速進行救護資源調配，有效提升急診應答效率；建立AMI 患者免審批綠色通道，在保證最少手續(xù)前提下有效減少患者SO-to-FMC 時間。③院際協(xié)作機制的建立與完善。整合區(qū)內PCI醫(yī)院與非PCI醫(yī)院的醫(yī)療資源，在PCI 醫(yī)院與非PCI 醫(yī)院間建立對口合作關系，利用遠程醫(yī)療信息服務平臺和院內AMI急診綠色通道有效開展院際協(xié)作，共同制定快速有效的AMI 患者再灌注治療流程(圖1)。同時在日常診療和培訓工作中借助社交媒體與信息平臺加強開展院際間合作，由PCI 醫(yī)院負責基層培訓工作的落實與下沉，組織各合作醫(yī)院的基層醫(yī)療工作者參與到AMI 急救的學習和培訓中，建立AMI急救交流微信群作為實時信息互助平臺，幫助基層醫(yī)療機構和非PCI 醫(yī)院建立有效的AMI急診流程體系和一定規(guī)模的胸痛中心，從而在不斷完善的區(qū)域協(xié)同醫(yī)療體系中提升各院間對AMI患者的救治效果。

圖1 院際區(qū)域協(xié)同救治標準化流程

1.3 觀察指標 按照PCI 就診情況觀察和研究區(qū)域協(xié)同救治體系開展前后STEMI 患者急救診療的應用效果，觀察就診于PCI 醫(yī)院患者的下列指標：①早期救治效率。主要觀察指標有患者首次醫(yī)療接觸(first medical contact，F(xiàn)MC)至 獲 得 患 者 心 電 圖(FMC-to-ECG)時間、FMC 至患者服用抗血小板藥物(FMC-to-anti platelet)時間。②再灌注治療情況。主要觀察指標為患者接受再灌注治療比例和FMC 至患者球囊擴張(FMC-to-B)時間。③搶救效果。主要觀察患者就診后出現(xiàn)心力衰竭以及住院期間死亡的發(fā)生情況。同時觀察首診于非PCI 醫(yī)院患者的下列指標：①早期救治效率。主要觀察指標有FMC-to-ECG時間、FMC-to-anti coagulation 時間、FMC-to-anti platelet 時間、患者入院至轉運(door in-door out，DIDO)時間。②再灌注治療情況。主要觀察指標為患者接受再灌注治療比例和FMC-to-B 時間。③搶救效果。主要觀察患者就診后出現(xiàn)心力衰竭以及住院期間死亡的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.00 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，獨立樣本比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 首診于PCI 醫(yī)院患者的早期救治效率比較 研究組患者首診于PCI 醫(yī)院的FMC-to-ECG 時間、FMC-to-anti platelet 時間明顯短于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者首診于PCI醫(yī)院的早期救治效率比較(±s，min)

表1 兩組患者首診于PCI醫(yī)院的早期救治效率比較(±s，min)

組別研究組對照組t值P值例數(shù)27 29 FMC-to-ECG 5.81±0.45 9.64±1.85 10.466 9＜0.05 FMC-to-anti platelet 19.04±4.62 27.58±7.34 5.165 9＜0.05

2.2 首診于PCI 醫(yī)院患者的再灌注治療情況比較 研究組患者首診于PCI 醫(yī)院的FMC-to-B 時間明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，兩組患者的再灌注治療比例比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者首診于PCI醫(yī)院的再灌注治療情況比較

2.3 首診于PCI醫(yī)院患者的搶救效果比較 兩組患者首診于PCI醫(yī)院的心力衰竭出現(xiàn)比例與住院期間死亡比例比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者首診于PCI醫(yī)院的搶救效果比較[例(%)]

2.4 首診于非PCI 醫(yī)院患者的早期救治效率比較 研究組患者首診于非PCI醫(yī)院的FMC-to-ECG時間、FMC-to-anti platelet時間與DIDO時間明顯短于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者首診于非PCI醫(yī)院的早期救治效率比較(±s，min)

表4 兩組患者首診于非PCI醫(yī)院的早期救治效率比較(±s，min)

組別研究組對照組t值P值例數(shù)33 31 FMC-to-ECG 6.71±0.91 11.42±1.87 12.934 7＜0.05 FMC-to-anti platelet 22.64±2.91 31.57±4.60 9.340 8＜0.05 DIDO 32.88±4.76 56.84±8.43 14.111 6＜0.05

2.5 首診于非PCI 醫(yī)院患者的再灌注治療情況比較 研究組患者首診于非PCI 醫(yī)院的FMC-to-B 時間明顯短于對照組，再灌注治療比例明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜00.05)，見表5。

表5 兩組患者首診于非PCI醫(yī)院的再灌注治療情況比較(±s)

表5 兩組患者首診于非PCI醫(yī)院的再灌注治療情況比較(±s)

組別研究組對照組t/χ2值P值例數(shù)33 31再灌注治療比例[例(%)]25(75.76)13(41.94)7.580 5＜0.05 FMC-to-B時間(min)87.38±10.06 135.62±14.39 15.621 4＜0.05

2.6 首診于非PCI醫(yī)院患者的搶救效果比較 研究組患者首診于非PCI醫(yī)院的心力衰竭出現(xiàn)比例與住院期間死亡比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>00.05)，見表6。

表6 兩組患者首診于非PCI醫(yī)院的搶救效果比較[例(%)]

3 討論

AMI是目前心血管內科最為常見的臨床病癥，許多患有冠狀動脈粥樣硬化或冠狀動脈狹窄的患者具有更高的AMI發(fā)病率，由于AMI發(fā)病突然且病情兇險，患者往往有較高的死亡率，且部分危重患者甚至會出現(xiàn)院內死亡[7-9]，AMI的診治已經(jīng)成了目前心血管內科所面臨的重大臨床難題，如何提升治療效果、降低死亡率成了目前亟待解決的難題[10]。而研究顯示，在同等醫(yī)療條件下，當患者就診時間越早，F(xiàn)MC 后獲得身體信息速度越快，應用再灌注治療的時間越早，球囊擴張時間越早，AMI患者的治療效果越好，患者的生存率越高、病死率也越低[11-13]，因此對于AMI 患者來說，及早的PCI治療，對于保證患者治療效果，提升患者預后情況具有重要意義[14]。

而從目前的醫(yī)療實踐情況來看，許多基層醫(yī)療機構受限于技術和設備因素，并不具備針對AMI患者行PCI 治療的條件，但同時由于AMI 發(fā)病的緊急性和特殊性，許多患者無法在第一時間進入PCI 醫(yī)院接受評估和治療，借助于首診醫(yī)院的院前治療和轉診患者才能得以救治，在這其中耗費的大量時間嚴重影響了AMI患者的治療效果和預后情況[15-16]，因此，如何有效整合區(qū)際醫(yī)療資源，提升PCI醫(yī)院資源利用率，短期提升非PCI 醫(yī)院的診療能力與轉診能力，成了目前AMI診療研究中的重要問題[17]。

區(qū)域協(xié)同救治體系是目前較為先進的醫(yī)療資源整合理念，在基層醫(yī)療急救體系的構建中具有重要地位，相較于傳統(tǒng)就近就醫(yī)的急診醫(yī)療理念，區(qū)域協(xié)同救治體系在有力統(tǒng)籌與規(guī)劃的前提下，能夠有效協(xié)調各方機構充分調配有效資源，借助遠程平臺和綠色救助通道來達成最短時間內最好的急救效果[18-19]。自區(qū)域協(xié)同救治體系理念出現(xiàn)以來，越來越多的醫(yī)療機構開始在政府機構或大型醫(yī)院的統(tǒng)籌下嘗試建立協(xié)同救治體系，將其應用于腦卒中、心梗以及其他需要快速就醫(yī)的病癥救治工作當中。從現(xiàn)有研究的研究成果來看，區(qū)域協(xié)同救治體系能夠通過優(yōu)化院內就診流程、提升院前就診效率來減少患者的總體就醫(yī)時間，為院內醫(yī)護人員的診療工作爭取到一定的時間，但同時筆者在研究中也發(fā)現(xiàn)，此種區(qū)域協(xié)同救治體系的構建重點在于流程優(yōu)化，而忽略區(qū)際資源在現(xiàn)代技術下的充分應用，無法在資源調配和利用上達成有效提升[20]，因此在本研究的設計和實踐著重于不同院際間建立對口合作關系，利用遠程平臺聯(lián)動PCI 醫(yī)院與非PCI 醫(yī)院進行救治合作，對STEMI患者的情況進行綜合評估，同時利用線上會議積極對接PCI 醫(yī)院與非PCI 醫(yī)院的轉診流程，從而大幅優(yōu)化院際轉診流程。

從研究結果來看，在建立區(qū)域協(xié)同救治體系和院際合作關系后，首診于PCI 醫(yī)院的STEMI 患者的FMC-to-ECG 時間、FMC-to-anti platelet 時間均顯著下降，患者FMC-to-N 時間及FMC-to-B 時間也更低，再灌注治療效果有一定改善，而從救治結果來看，患者出現(xiàn)心力衰竭或院內死亡的比例較體系構建前有一定下降，雖然差異并不明顯，但可在今后的大樣本研究中進一步驗證區(qū)域救治體系在STEMI 患者救治上的應用效果。而從首診于非PCI 醫(yī)院的STEMI 患者來看，區(qū)域協(xié)同救治體系的應用具有更加顯著的效果，相較于體系構建前，STEMI患者的FMC-to-ECG時間、FMC-to-anti platelet 時間均顯著下降，其DIDO 時間也得到顯著降低，F(xiàn)MC-to-N 時間及FMC-to-B 時間的降低顯著改善了患者的再灌注治療效果，而從救治結果來看，區(qū)域協(xié)同救治體系的應用顯著降低了患者的心力衰竭發(fā)生率和院內死亡率，可見區(qū)域協(xié)同救治體系對于首診于非PCI 醫(yī)院的STEMI 患者具有更加重要的價值。

綜上所述，區(qū)域協(xié)同救治體系的開展對于首診于PCI醫(yī)院或非PCI醫(yī)院的STEMI患者搶救均具有良好的應用效果，其能夠顯著提升患者再灌注治療效果、減少FMC至各治療手段時間，但同時本研究由于樣本的局限，未能對非ST段抬高心?；颊哒归_相關研究，未來應結合更多患者樣本，深入探討區(qū)域協(xié)同救治體系對于AMI患者的臨床意義。