帶狀皰疹病程中伴發(fā)脊髓亞急性聯(lián)合變性1例

王世寧，吳遠(yuǎn)慧，安國(guó)芝

（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北張家口075000）

1 臨床資料

患者男，57歲。右側(cè)顏面部起紅斑、水皰伴疼痛15 d，頭暈、雙下肢無(wú)力6 d，于2018年8月25日收治入院?；颊?5 d前無(wú)明顯誘因于右側(cè)顏面部出現(xiàn)帶狀分布的水腫性紅斑，其上見(jiàn)簇集性水皰，伴針刺樣疼痛，就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，診斷為“帶狀皰疹”，給予靜點(diǎn)“阿昔洛韋注射液500 mg/次，3次/d”抗病毒及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。6 d前自覺(jué)頭暈、雙下肢無(wú)力及站立行走困難，為進(jìn)一步診治就診于我科?；颊甙l(fā)病以來(lái)疼痛明顯，飲食及睡眠差，大便不規(guī)律，尿量于縣醫(yī)院治療3 d約400 mL/d，近2 d約2 000 mL/d。既往高血壓病15年，平日口服馬來(lái)酸依那普利10 mg/d，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)及腦血管疾病史，飲酒史30余年，約 400 mL/d。

體格檢查：神志清楚，體格消瘦，心、肺、腹系統(tǒng)正常。神經(jīng)系統(tǒng)：兩眼球運(yùn)動(dòng)自如，伸舌居中；閉目難立征（+）；雙下肢對(duì)稱(chēng)性感覺(jué)異常，雙下肢肌力3級(jí)。皮膚科情況：右側(cè)顏面部可見(jiàn)帶狀分布的紅斑及暗褐色丘皰疹，部分皮損壞死結(jié)痂，無(wú)滲液；右側(cè)頰黏膜見(jiàn)小片糜爛；皮疹未過(guò)體表中線(xiàn)，見(jiàn)圖1?；颊呷朐寒?dāng)日下午眩暈加重，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，考慮為脊髓亞急性聯(lián)合變性（SCD）。

實(shí)驗(yàn)室檢查為腎功能：尿素氮：57.98mol/L（1.79～7.14 mol/L），肌酐：971 μmol/L（53.0～97.0 μmol/L）；血常規(guī)：血紅蛋白：62 g/L、平均紅細(xì)胞體積：111.7 fL；維生素 B12：150 pg/mL（211～911 pg/mL）、葉酸：7.26 ng/mL（3.38～5.38 ng/mL）；同型半胱氨酸：89.9 μmol/L（0.0～15.0 μmol/L）。乙肝5項(xiàng)、腫瘤標(biāo)記物及甲狀腺激素均正常。顱腦CT、腹部CT、肝膽脾胰彩超均未見(jiàn)異常。腰椎磁共振成像（MRI）：腦內(nèi)及腦橋多發(fā)小腔梗；頸椎MRI：C4-5、C5-6椎間盤(pán)不同程度突出。骨髓穿刺活檢結(jié)果未見(jiàn)異常。

圖1 患者臨床照片

診斷：SCD；帶狀皰疹；急性腎損傷（AKI）；原發(fā)性高血壓病；中度貧血。

治療：肌內(nèi)注射甲鈷胺注射液（0.5 mg/次，1次/d）及維生素 B1針（100 mg/次，1 次/d），口服維生素 B6片（10 mg/次，3次/d），靜脈滴注地塞米松磷酸鈉注射液（5 mg/次，1 次/d），同時(shí)予以保胃、補(bǔ)鉀、止痛等對(duì)癥治療，輸懸浮紅細(xì)胞2單位糾正貧血。患者出院時(shí)顏面部皰疹消退，無(wú)眩暈、雙下肢無(wú)力等不適，可站立行走，一般狀況較入院前明顯改善。3個(gè)月及半年后隨訪(fǎng)，血常規(guī)、腎功能、維生素B12、葉酸等指標(biāo)均正常。

2 討論

帶狀皰疹是潛伏于神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）經(jīng)再激活引起相應(yīng)神經(jīng)和皮膚疼痛及水皰為特征的疾病，常于機(jī)體免疫力低下時(shí)發(fā)生。好發(fā)部位為肋間神經(jīng)（53%），頸神經(jīng)（20%），三叉神經(jīng)（15%），腰骶部神經(jīng)（11%）[1]。三叉神經(jīng)由眼支、上頜支和下頜支組成，上、下頜支受累者占1.7%，三支同時(shí)受累的報(bào)道較少[2]，本例累及二、三支的上、下牙槽神經(jīng)及咀嚼肌神經(jīng)導(dǎo)致咀嚼和吞咽疼痛。

SCD由Leicht-enstwen于1884年首次報(bào)道，認(rèn)為是由于維生素B12缺乏引起的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，常為亞急性病程[3]。SCD多于中年發(fā)病，常見(jiàn)癥狀為對(duì)稱(chēng)性深感覺(jué)消失、步態(tài)紊亂、四肢無(wú)力等[4]。維生素B12缺乏因素包括長(zhǎng)期進(jìn)食不佳、大量酗酒、慢性胃炎及長(zhǎng)期使用質(zhì)子泵抑制劑等。維生素B12缺乏可致血紅蛋白合成障礙而伴發(fā)巨幼細(xì)胞性貧血占24%～80.6%[5]。本例患者長(zhǎng)期飲酒史及營(yíng)養(yǎng)不良并伴帶狀皰疹所致無(wú)法正常進(jìn)食均可直接導(dǎo)致維生素B12缺乏。當(dāng)維生素B12缺乏時(shí)影響神經(jīng)細(xì)胞代謝，則出現(xiàn)興奮及傳導(dǎo)功能減退、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用減弱、髓鞘脫失等[6]。神經(jīng)系統(tǒng)體征為對(duì)稱(chēng)肌力減退，閉目難立征試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)陽(yáng)性。輔助檢查：①血清維生素B12、葉酸濃度及同型半胱氨酸指標(biāo)[7]。②脊髓MRI：脊髓后索和側(cè)索呈“倒V”征，為等或長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，但MRI的敏感性?xún)H為52.8%[8]。SCD需與脊髓型頸椎病、頸椎間盤(pán)突出癥、脊髓轉(zhuǎn)移瘤等鑒別。發(fā)病3個(gè)月內(nèi)積極補(bǔ)充維生素B12及葉酸病情可完全康復(fù)。

綜上所述，患者在長(zhǎng)期酗酒及營(yíng)養(yǎng)不良基礎(chǔ)上合并帶狀皰疹而影響進(jìn)食使維生素B12的缺乏加劇引發(fā)SCD出現(xiàn)眩暈、感覺(jué)障礙及四肢無(wú)力等神經(jīng)癥狀。而AKI的原因可能是阿昔洛韋濃度相對(duì)較高形成小結(jié)晶堵塞腎小管或VZV形成抗原抗體免疫復(fù)合物累及腎小管有關(guān)[9]。治療上，因本例患者早期補(bǔ)充維生素B12和大量補(bǔ)液后SCD及腎功能均恢復(fù)正常。提示阿昔洛韋治療帶狀皰疹時(shí)應(yīng)注意預(yù)防AKI的發(fā)生，且發(fā)生于口腔及顏面部帶狀皰疹伴發(fā)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，除考慮腦膜炎及其他腦血管病變外，也應(yīng)檢測(cè)維生素B12、葉酸排除SCD的發(fā)病。