308 nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合不同外用藥物治療兒童白癜風(fēng)的療效觀察

蘇湘川 ，陳晉廣 ，石青青 ，陳健 ，陳祥恩

（1.浙江省臺(tái)州市立醫(yī)院，浙江臺(tái)州318000；2.浙江省臺(tái)州市中心醫(yī)院（臺(tái)州學(xué)院附屬醫(yī)院），浙江臺(tái)州318000）

白癜風(fēng)發(fā)病原因復(fù)雜，具體發(fā)病機(jī)制不明，該病全球患病率約為0.5%～2.0%，我國(guó)的總患病率約為0.553%，好發(fā)于青少年，約有一半的患者在20歲之前發(fā)病，1/4的患者在8歲之前發(fā)病[1]。

兒童白癜風(fēng)是臨床上比較常見(jiàn)的兒童色素性皮膚病，表現(xiàn)為局部或泛發(fā)性色素脫失性白斑，最常見(jiàn)的發(fā)病部位為頭頸部[2]。本病對(duì)患者的心理健康有較大的影響，特別是白斑發(fā)生于暴露部位的患者，患者的思想壓力較大，嚴(yán)重影響日常的生活，形成害羞、內(nèi)向、不愿與別人交往的性格。目前由于白癜風(fēng)發(fā)病機(jī)制仍不清晰，且兒童皮膚柔嫩，用藥容易產(chǎn)生不良反應(yīng)，與成人患者相比，兒童治療選擇有限，目前針對(duì)兒童白癜風(fēng)患者缺乏統(tǒng)一有效的治療方法[3-4]。

筆者采用308 nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合外用復(fù)方卡力孜然酊或聯(lián)合他克莫司軟膏分別治療兒童穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者，觀察其療效，以尋求一種安全、有效、療程相對(duì)較短的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2016年6月—2018年12月穩(wěn)定期兒童白癜風(fēng)患者98例245處皮損的臨床治療資料。其中男54例，女44例，平均年齡（7.15±0.82）歲。病程 1.3～6.5 年，平均（2.97±0.37）年。皮疹分為頭頸部、軀干及四肢3種類型，98例患者245處皮損隨機(jī)分為A、B、C 3組。A組男19例，女15例，面部皮疹35片，軀干部皮疹27片，四肢處皮疹 21片，平均年齡（6.95±0.72）歲，平均病程（3.15±0.67）年；B組男17例，女14例，面部皮疹33片，軀干部皮疹28片，四肢處皮疹22片，平均年齡（6.78±0.62）歲，平均病程（2.89±0.42）年；C 組男 18例，女15例，面部皮疹33片，軀干部皮疹26片，四肢處皮疹20片，平均年齡（7.35±0.68）歲，平均病程（3.04±0.52）年；各組皮損部位、年齡、性別、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：3～14歲穩(wěn)定期兒童白癜風(fēng)患者，穩(wěn)定期白癜風(fēng)，以下4條符合至少2條即可提示穩(wěn)定期[5]：①白癜風(fēng)疾病活動(dòng)評(píng)分（VIDA）積分為0分；②臨床特征：白斑呈瓷白色，邊緣清晰或色素沉著；③無(wú)同形反應(yīng)（≥1年）；④皮損顏色呈白色，邊界清晰，Wood燈下皮損面積≤目測(cè)面積。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重皮膚病影響治療和觀察效果；②3個(gè)月內(nèi)接受系統(tǒng)免疫抑制或免疫調(diào)節(jié)治療（包括糖皮質(zhì)激素），1個(gè)月內(nèi)接受皮損局部外用藥物治療；③對(duì)紫外線過(guò)敏或合并先天性光感性疾病等；④對(duì)他克莫司軟膏或復(fù)方卡力孜然酊過(guò)敏者；⑤不能堅(jiān)持治療患者。本試驗(yàn)符合人體試驗(yàn)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并獲得患者家屬的知情同意。

1.2 治療方法 采用守恒308 nm準(zhǔn)分子光治療儀（半島醫(yī)療集團(tuán)），波長(zhǎng)為308 nm，初始劑量面頸部為 0.30 J/cm2，四肢 0.40 J/cm2，軀干部 0.35 J/cm2，每次遞增0.05～0.15 J/cm2，如出現(xiàn)嚴(yán)重的紅斑則需降低0.05～0.15 J/cm2。A組單純采用308 nm準(zhǔn)分子光照射治療，2次/周；B組采用308 nm準(zhǔn)分子光治療2次/周，同時(shí)聯(lián)合外用0.03%他克莫司軟膏 [商品名：普特彼，廠家：安斯泰來(lái)制藥（中國(guó)）有限公司]2次/d治療；C組采用308nm準(zhǔn)分子光治療2次/周，同時(shí)聯(lián)合外用復(fù)方卡力孜然酊（商品名：維阿露，生產(chǎn)廠家：新疆維阿堂制藥有限公司），每日在家早晚各外用1次，照射308 nm準(zhǔn)分子光前30 min外用1次。治療觀察時(shí)間為3個(gè)月，由專人負(fù)責(zé)照相登記。治療期間不使用其他外用藥或口服藥。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察3組各部位不同治療方法治療3個(gè)月后的有效率、復(fù)色起始時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 療效判定[6]根據(jù)中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組制定的診療標(biāo)準(zhǔn)：痊愈為白斑全部消退，恢復(fù)正常膚色；顯效為白斑部分消退或縮小，恢復(fù)正常膚色的面積占皮損面積≥50%；好轉(zhuǎn)為白斑部分消退或縮小，恢復(fù)正常膚色的面積占皮損面積＜50%；無(wú)效為白斑無(wú)色素再生或范圍擴(kuò)大。有效率=痊愈率+顯效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組各部位有效率比較 B組面頸部、軀干部治療3個(gè)月后的有效率明顯高于A組的有效率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05（χ2=3.882，P=0.049；χ2=4.076，P=0.043），B組四肢的有效率高于A組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.960，P=0.161）；C 組各部位治療 3個(gè)月的有效率均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05（χ2=15.075，P=0.000；χ2=7.142，P=0.008；χ2=5.512，P=0.019）；C組治療3個(gè)月后面頸部有效率高于B組面頸部有效率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05（χ2=4.227，P=0.040），軀干部及四肢有效率比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.552，P=0.457；χ2=1.061，P=0.303），見(jiàn)表1?；颊咧委熐昂髮?duì)比圖，見(jiàn)圖1～3。

表1 3組面頸部、軀干部及四肢皮損治療3個(gè)月后的有效率 例

圖1 A組患者治療前后對(duì)比圖

圖2 B組患者治療前后對(duì)比圖

圖3 C組患者治療前后對(duì)比圖

2.2 3組各部位皮損復(fù)色起始時(shí)間的比較 B組面頸部、軀干部及四肢復(fù)色時(shí)間均短于A組各部位，P＜0.05（t=3.073，P=0.037；t=4.573，P=0.029；t=3.892，P=0.031），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；C組面頸部、軀干部及四肢復(fù)色時(shí)間亦均短于A組各部位，P＜0.05（t=2.561，P=0.031；t=3.021，P=0.021；t=2.964，P=0.025），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；C組面頸部復(fù)色時(shí)間短于B組面頸部，P＜0.05（t=1.941，P=0.047），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；C組軀干部及四肢與B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.479，P=0.785；t=0.673，P=0.692）。見(jiàn)表 2。

表2 3組面頸部、軀干部及四肢皮損平均起始復(fù)色天數(shù) （d，±s）

表2 3組面頸部、軀干部及四肢皮損平均起始復(fù)色天數(shù) （d，±s）

組別 面頸A 組 31.73±4.21軀干37.53±4.06 B 組 25.18±3.1631.57±3.85 C 組 20.42±2.3930.72±3.75四肢45.64±4.83 37.82±4.73 35.47±3.63

2.3 3組不良反應(yīng)比較 各組間不良反應(yīng)發(fā)生率兩兩比較均P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B組與A組比較，χ2=0.053，P=0.818；C 組與 A 組比較，χ2=0.762，P=0.383，C 組與 B 組比較 χ2=0.390，P=0.532。治療過(guò)程中無(wú)患者因?yàn)椴荒苣褪苤委煵涣挤磻?yīng)而終止治療。見(jiàn)表3。

表3 3組治療3個(gè)月后不良反應(yīng)發(fā)生率 例

3 討論

白癜風(fēng)的治療方法較多，常用的方法有窄譜中波紫外線、308 nm準(zhǔn)分子激光照射，外用他克莫司軟膏、復(fù)方卡力孜然酊、激素軟膏及口服激素、表皮移植、遮蓋療法等[5]。兒童皮膚嬌嫩，年齡偏小，口服及外用藥物容易產(chǎn)生不良反應(yīng)，因此對(duì)兒童白癜風(fēng)患者選擇合適的治療方法尤其重要。308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)有較好的療效，但在臨床治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)使用308 nm準(zhǔn)分子激光治療一段時(shí)間后，部分患者常會(huì)出現(xiàn)平臺(tái)期，或遇到頑固性白癜風(fēng)，即便持續(xù)治療或增加劑量，皮損處仍然未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)[7]。同時(shí)308 nm準(zhǔn)分子激光治療費(fèi)用較昂貴，經(jīng)濟(jì)條件較差的患者往往不能夠承受，給患者家庭造成很大的經(jīng)濟(jì)壓力。308 nm準(zhǔn)分子光是波長(zhǎng)為308 nm紫外光，可有效刺激皮膚黑色素細(xì)胞體積增大，同時(shí)增強(qiáng)體內(nèi)酪氨酸酶活性，促進(jìn)黑素細(xì)胞合成黑色素的功能，進(jìn)而改善患處皮膚顏色[8]。308 nm準(zhǔn)分子光可根據(jù)皮損面積及形狀調(diào)整治療光源，使光源主要集中于治療區(qū)域，可減少對(duì)周圍正常皮膚的影響。308 nm準(zhǔn)分子光與308 nm準(zhǔn)分子激光治療原理相似，在治療白癜風(fēng)療效及安全性上無(wú)明顯差距，但308 nm準(zhǔn)分子光成本相對(duì)較低，適用于更多經(jīng)濟(jì)承受力有限的的患者。他克莫司屬于外用鈣調(diào)磷酸酶新型抑制劑，可促進(jìn)黑素母細(xì)胞增殖，可促進(jìn)黑素細(xì)胞由正常區(qū)域轉(zhuǎn)移到白斑區(qū)，同時(shí)他克莫司藥物分子質(zhì)量比較小，皮膚易吸收，可發(fā)揮較好的治療作用[9]。復(fù)方卡力孜然酊有活血、化瘀等作用，能改善皮膚局部微循環(huán)，補(bǔ)充局部微量元素，同時(shí)增強(qiáng)酪氨酸酶活性，促進(jìn)皮膚黑素的合成；還可有效提升機(jī)體對(duì)紫外線的敏感度，抑制表皮中硫氨基的形成，從而降低白癜風(fēng)的發(fā)生率，又可促進(jìn)黑素細(xì)胞作用的恢復(fù)[10]。

筆者采用單獨(dú)308 nm準(zhǔn)分子光照射治療3個(gè)月后兒童面頸部、軀干部及四肢白癜風(fēng)有效率均明顯低于聯(lián)合復(fù)方卡力孜然酊治療的有效率。趙一棟等[11]采用中波高能紫外線聯(lián)合復(fù)方卡力孜然酊治療105例白癜風(fēng)患者，聯(lián)合治療的有效率明顯高于單純外用復(fù)方卡力孜然酊或單用308 nm中波高能紫外線的有效率，與本研究結(jié)果類似。308 nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合0.03%他克莫司外用治療3個(gè)月面頸部白癜風(fēng)有效率為66.67%，軀干部有效率為67.85%，明顯高于單純照射308 nm準(zhǔn)分子光的有效率。馮小燕[12]單獨(dú)應(yīng)用他可莫司治療兒童白癜風(fēng)3個(gè)月的有效率為31.25%，聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合治療3個(gè)月的有效率為53.2%，與本研究結(jié)果相似。308 nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合復(fù)方卡力孜然酊或0.03%他克莫司乳膏治療兒童各部位白癜風(fēng)的有效率高于單純308 nm準(zhǔn)分子光照射的有效率，而聯(lián)合治療的不良反應(yīng)均未明顯增加。面頸部皮損采用308 nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合復(fù)方卡力孜然酊治療的有效率最高，考慮與面頸部皮膚較薄嫩，且面頸部外用復(fù)方卡力孜然酊后可以加強(qiáng)日光中紫外線及308 nm準(zhǔn)分子光對(duì)面頸部白斑的治療作用有關(guān)。喻蘇婷等[13]采用308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合鹵米松乳膏治療兒童面頸部白癜風(fēng)12周，有效率為88.9%，與本研究的308 nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合復(fù)方卡力孜然酊治療面頸部有效率接近，但鹵米松為強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素，長(zhǎng)期外用可出現(xiàn)皮膚萎縮、毛囊炎、毛細(xì)血管擴(kuò)張等，大面積外用時(shí)，皮質(zhì)類固醇進(jìn)入血液循環(huán)能產(chǎn)生腎上腺功能暫時(shí)性抑制，突然停藥，可繼發(fā)急性腎上腺功能不全，故不適合兒童長(zhǎng)期或大面積外用。本研究結(jié)果顯示同種治療方法面頸部和軀干部皮損位置治療的有效率高于四肢的有效率，考慮與面頸部和軀干毛囊豐富、黑色素細(xì)胞豐富，對(duì)紫外線敏感，而四肢因?yàn)楹谏丶?xì)胞較少，對(duì)紫外線不敏感有關(guān)。

本次研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)308 nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合他克莫司及復(fù)方卡力孜然酊治療兒童白癜風(fēng)的復(fù)色開(kāi)始時(shí)間，均短于單純應(yīng)用308 nm準(zhǔn)分子光的復(fù)色時(shí)間，且面頸部白斑復(fù)色時(shí)間308 nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合復(fù)方卡力孜然酊短于聯(lián)合0.03%他克莫司乳膏，同時(shí)聯(lián)合治療未增加白癜風(fēng)患者的不良反應(yīng)發(fā)生率。說(shuō)明聯(lián)合治療可以明顯縮短患者的起效時(shí)間，增強(qiáng)患者的治療信心及依從性，從而提高治療效果及滿意度。

綜上所述，兒童軀干部穩(wěn)定期白癜風(fēng)可采用308 nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合復(fù)方卡力孜然酊或0.03%他克莫司軟膏來(lái)治療，四肢及面頸部白癜風(fēng)更適合308 nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合復(fù)方卡力孜然酊治療，尤其是面頸部白癜風(fēng)，308 nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合復(fù)方卡力孜然酊不僅可以提高有效率，并且可明顯縮短患者的起效時(shí)間，降低患者的治療費(fèi)用，值得臨床推廣。