預(yù)防性給予納布啡對(duì)急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯后寒戰(zhàn)的影響

劉晶晶 黃紹強(qiáng) 孫 申 孫星峰

寒戰(zhàn)是機(jī)體對(duì)低溫的保護(hù)性反射，是剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉后的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)47.0%～70.7%[1-2]。寒戰(zhàn)常表現(xiàn)為上肢肌群、嘴唇不由自主地顫抖，產(chǎn)婦可產(chǎn)生不適感和痛苦，使其焦慮程度增加；眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓升高；耗氧量和機(jī)體代謝率增高2～5倍，呼吸和循環(huán)負(fù)荷加重[3]。嚴(yán)重的寒戰(zhàn)會(huì)干擾產(chǎn)婦的生命體征監(jiān)測(cè)，若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血壓，胎盤供血量的急劇減少會(huì)導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生。因此，有效預(yù)防和處理產(chǎn)婦麻醉后寒戰(zhàn)，在急診剖宮產(chǎn)手術(shù)中，尤其在胎兒娩出前更為重要。哌替啶、曲馬多等常用寒戰(zhàn)治療藥物并不適合在胎兒娩出前應(yīng)用。納布啡是κ受體激動(dòng)劑，曾為FDA妊娠用藥分級(jí)“B類”藥物[4]，可用于剖宮產(chǎn)[5]和分娩鎮(zhèn)痛[6-8]。有研究[9-10]結(jié)果表明，靜脈注射納布啡0.08 mg/kg或10 mg對(duì)全身麻醉后寒戰(zhàn)具有一定的治療作用。然而，目前尚無研究證實(shí)納布啡對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)有預(yù)防作用及其用藥最佳劑量。本研究旨在探討預(yù)防性給予靜脈注射納布啡0.08 mg/kg或0.12 mg/kg對(duì)急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯后寒戰(zhàn)的臨床效果，為臨床選擇合適的藥物劑量提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年8月—2019年2月在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院擬于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯下行急診剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦60例，所有產(chǎn)婦均已進(jìn)入產(chǎn)程，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，年齡20～45歲，足月單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：有椎管內(nèi)麻醉禁忌，已知對(duì)研究藥物過敏，BMI>35 kg/m2，妊娠期高血壓病，腎臟或肝臟功能受損，甲狀腺疾病，神經(jīng)、肌肉疾病，使用血管舒張藥物，體溫>38 ℃或<36.5 ℃，需于全身麻醉下行即刻剖宮產(chǎn)術(shù)，已行分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，拒絕參與本研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為對(duì)照組、納布啡低劑量組和納布啡高劑量組，每組20例。本研究為前瞻性的隨機(jī)、對(duì)照、雙盲試驗(yàn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2017-34)，產(chǎn)婦及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 手術(shù)室室溫維持于23～25 ℃，產(chǎn)婦均未予術(shù)前用藥。入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)其無創(chuàng)血壓、心電圖、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)和耳蝸溫度。在開放靜脈后即刻，對(duì)照組予靜脈注射0.9%氯化鈉溶液4 mL，納布啡低劑量組予靜脈注射納布啡(批號(hào)為1161001，宜昌人福醫(yī)藥公司)0.08 mg/kg(以0.9%氯化鈉溶液稀釋至4 mL)，納布啡高劑量組予靜脈注射納布啡0.12 mg/kg(以0.9%氯化鈉溶液稀釋至4 mL)。藥物均由不參與本研究的麻醉科護(hù)士配制，實(shí)施麻醉的醫(yī)師、產(chǎn)婦、手術(shù)醫(yī)師和研究者均不知分組情況。產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，選擇腰3至腰4間隙正中入路穿刺行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯，穿刺成功(見腦脊液溢出)后，于蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%布比卡因2.2 mL，并留置硬脊膜外腔導(dǎo)管。操作完畢，立即使產(chǎn)婦處于左傾15°仰臥位，采用針刺法確定達(dá)到滿意的麻醉平面(至少胸6)后，實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)。所有產(chǎn)婦予常規(guī)面罩吸氧5 L/min，采用同步擴(kuò)容方式，術(shù)中靜脈滴注乳酸鈉林格注射液10 mL/(kg·h)。胎兒娩出后，給予產(chǎn)婦子宮肌內(nèi)注射催產(chǎn)素20 U，轉(zhuǎn)入麻醉后恢復(fù)室(PACU)，繼續(xù)予催產(chǎn)素20 U緩慢靜脈滴注。若術(shù)中產(chǎn)婦血壓下降[收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或<基礎(chǔ)值20%]，則予加快輸液速度，靜脈注射去氧腎上腺素40 μg，必要時(shí)重復(fù)靜脈注射去氧腎上腺素；若發(fā)生嚴(yán)重心動(dòng)過緩(心率<50次/min)，予靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg。若產(chǎn)婦發(fā)生嚴(yán)重寒戰(zhàn)，則于胎兒娩出后，靜脈注射曲馬多50 mg，必要時(shí)重復(fù)靜脈注射曲馬多。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄產(chǎn)婦麻醉情況(試驗(yàn)藥物至鞘內(nèi)注藥時(shí)間、鞘內(nèi)注藥至胎兒娩出時(shí)間、最高阻滯平面、去氧腎上腺素用量)和手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間和術(shù)中輸液量、失血量、尿量)。分別于入手術(shù)室給藥前(T0)和麻醉后即刻(T1)、5 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)、45 min(T5)、60 min(T6)、120 min(T7)時(shí)測(cè)量并記錄產(chǎn)婦平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率、SpO2、耳蝸溫度，以及警覺/鎮(zhèn)靜(OAA/S)評(píng)分。記錄注藥至胎兒娩出和注藥至麻醉后30、60、120 min時(shí)的寒戰(zhàn)發(fā)生率、≥3級(jí)寒戰(zhàn)發(fā)生率，以及曲馬多治療情況。觀察術(shù)中不良反應(yīng)，如低血壓、心動(dòng)過緩，以及胎兒娩出前后惡心嘔吐、頭暈的發(fā)生情況。記錄新生兒出生后1、5 min Apgar評(píng)分，取臍動(dòng)脈血行血?dú)夥治觯瑴y(cè)定pH值、剩余堿(BE)等。

1.4 寒戰(zhàn)嚴(yán)重程度分級(jí)和OAA/S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 采用Wrench分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[11]評(píng)估寒戰(zhàn)的嚴(yán)重程度：0級(jí)，無寒戰(zhàn)；1級(jí)，豎毛和(或)發(fā)紺、無肌群顫動(dòng)；2級(jí)，僅1組肌群顫動(dòng)；3級(jí)，超過1組肌群顫動(dòng)；4級(jí)，全身肌群顫動(dòng)。OAA/S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[12]：5分，完全清醒，對(duì)正常呼名的應(yīng)答反應(yīng)迅速；4分，對(duì)正常呼名的應(yīng)答反應(yīng)遲鈍，語(yǔ)速緩慢；3分，對(duì)正常呼名無應(yīng)答反應(yīng)，對(duì)反復(fù)大聲呼名有應(yīng)答反應(yīng)，言語(yǔ)模糊，目光呆滯；2分，對(duì)反復(fù)大聲呼名無應(yīng)答反應(yīng)，對(duì)輕拍身體有應(yīng)答反應(yīng)，昏睡，言語(yǔ)不能分辨；1分，對(duì)輕拍身體無應(yīng)答反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 3組間產(chǎn)婦的年齡、身高、體重、BMI、孕周、剖宮產(chǎn)原因的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 3組產(chǎn)婦一般資料比較 (N=20)

2.2 麻醉和手術(shù)情況比較 3組給予試驗(yàn)藥物至鞘內(nèi)注藥時(shí)間、鞘內(nèi)注藥至胎兒娩出時(shí)間、去氧腎上腺素用量、手術(shù)時(shí)間，以及術(shù)中輸液量、失血量、尿量的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。納布啡高劑量組阻滯平面位于胸1至胸2的產(chǎn)婦顯著多于對(duì)照組和納布啡低劑量組(P值均<0.05)，對(duì)照組與納布啡低劑量組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組產(chǎn)婦麻醉和手術(shù)情況比較 (N=20)

2.3 各時(shí)間點(diǎn)MAP、心率、SpO2、耳蝸溫度比較 3組間各時(shí)間點(diǎn)產(chǎn)婦MAP、心率、SpO2的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。除納布啡低劑量組T5時(shí)間點(diǎn)的耳蝸溫度顯著高于對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)(P<0.01)外，3組間其余各時(shí)間點(diǎn)耳蝸溫度的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表3。

表3 3組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)血壓、心率、SpO2和耳蝸溫度比較

2.4 寒戰(zhàn)發(fā)生率比較和治療用藥情況 納布啡低劑量組和納布啡高劑量組產(chǎn)婦注藥至胎兒娩出、注藥至麻醉后30 min，以及納布啡高劑量組注藥至麻醉后60、120 min時(shí)的寒戰(zhàn)發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)(P值均<0.01)；納布啡高劑量組注藥至麻醉后60、120 min時(shí)的寒戰(zhàn)發(fā)生率均顯著低于納布啡低劑量組同時(shí)間點(diǎn)(P值均<0.01)。納布啡高劑量組注藥至胎兒娩出，以及納布啡低劑量組和納布啡高劑量組注藥至麻醉后30、60、120 min時(shí)的≥3級(jí)寒戰(zhàn)發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)(P值<0.01、0.05)；納布啡高劑量組注藥至麻醉后120 min時(shí)的≥3級(jí)寒戰(zhàn)發(fā)生率顯著低于納布啡低劑量組同時(shí)間點(diǎn)(P<0.05)。見表4。

表4 3組產(chǎn)婦注藥后各時(shí)間點(diǎn)寒戰(zhàn)發(fā)生率和≥3級(jí)寒戰(zhàn)發(fā)生率比較 (N=20，n/N)

對(duì)照組、納布啡低劑量組、納布啡高劑量組產(chǎn)婦的曲馬多用量分別為(72.22±25.57)、(50.00±0.00)、(50.00±0.00) mg，第1次給予曲馬多治療有效率分別為10/18、10/10、4/4；對(duì)照組曲馬多用量顯著多于納布啡低劑量組和納布啡高劑量組(P值均<0.01)，第1次給予曲馬多治療有效率顯著低于納布啡低劑量組和納布啡高劑量組(P值均<0.01)。

2.5 各時(shí)間點(diǎn)OAA/S評(píng)分比較 3組間產(chǎn)婦T0至T3時(shí)間點(diǎn)OAA/S評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；納布啡高劑量組T4至T7時(shí)間點(diǎn)的OAA/S評(píng)分均顯著低于對(duì)照組和納布啡低劑量組同時(shí)間點(diǎn)(P值分別<0.01、0.05)，對(duì)照組與納布啡低劑量組間T4至T7時(shí)間點(diǎn)OAA/S評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表5。

表5 3組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)OAA/S評(píng)分比較 分)

2.6 術(shù)中不良反應(yīng)情況比較 3組產(chǎn)婦術(shù)中低血壓和嚴(yán)重心動(dòng)過緩發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，3組產(chǎn)婦胎兒娩出前和娩出后惡心嘔吐發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。納布啡高劑量組胎兒娩出前頭暈發(fā)生率顯著高于對(duì)照組和納布啡低劑量組(P值均<0.01)，納布啡低劑量組胎兒娩出前頭暈發(fā)生率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；3組間胎兒娩出后頭暈發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表6。

表6 3組產(chǎn)婦術(shù)中不良反應(yīng)情況比較 (N=20，n/N)

2.7 新生兒出生后1、5 min Apgar評(píng)分比較 對(duì)照組、納布啡低劑量組、納布啡高劑量組新生兒出生后1 min Apgar評(píng)分均為(9.0±0.2)分，新生兒出生后5 min Apgar評(píng)分分別為(9.0±0.0)、(9.0±0.0)、(9.0±0.2)分，3組間新生兒出生后1、5 min Apgar評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

2.8 新生兒臍動(dòng)脈血血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 對(duì)照組、納布啡低劑量組、納布啡高劑量組新生兒臍動(dòng)脈血pH值分別為7.291±0.045、7.281±0.047、7.269±0.038，BE值分別為-1.71±2.63、-1.24±3.03、-0.49±2.24，3組新生兒間臍動(dòng)脈血pH值和BE值的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

3 討 論

在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，進(jìn)入產(chǎn)程行急診剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生率更高、程度更嚴(yán)重。麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能與麻醉方式、手術(shù)室內(nèi)溫度和產(chǎn)婦心理狀況有關(guān)。已臨產(chǎn)的產(chǎn)婦相對(duì)衣著單薄，行椎管內(nèi)麻醉后，交感神經(jīng)廣泛阻滯，內(nèi)臟產(chǎn)熱受到抑制，阻滯區(qū)域血管擴(kuò)張，熱量快速丟失，誘發(fā)機(jī)體通過骨骼肌收縮代償，而下半身骨骼肌松弛無法產(chǎn)生熱量，因此加重了上半身通過寒戰(zhàn)產(chǎn)熱的負(fù)擔(dān)。此外，對(duì)生產(chǎn)過程的未知和擔(dān)心，導(dǎo)致行急診剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦產(chǎn)生緊張、焦慮情緒，可能加劇寒戰(zhàn)反應(yīng)，尤以初產(chǎn)婦更明顯。

剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間短，圍術(shù)期主動(dòng)加溫(包括輸液加溫、充氣加溫)在國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院并非常規(guī)。即使給予產(chǎn)婦主動(dòng)加溫，因其作用有限，不能完全阻止產(chǎn)婦體溫降低和寒戰(zhàn)發(fā)生[13]。因此，需要考慮應(yīng)用藥物來預(yù)防產(chǎn)婦發(fā)生麻醉后寒戰(zhàn)。目前臨床上預(yù)防和治療麻醉后寒戰(zhàn)的藥物較多，如哌替啶、曲馬多等，由于這些藥物對(duì)新生兒有影響，并不適合在胎兒娩出前使用。目前尚缺乏較好的預(yù)防和處理胎兒娩出前產(chǎn)婦發(fā)生寒戰(zhàn)的方法。

納布啡是κ受體激動(dòng)劑，κ受體激動(dòng)可產(chǎn)生溫覺效應(yīng)[14-16]，故理論上納布啡對(duì)寒戰(zhàn)有一定的治療或預(yù)防作用。有研究[9-10]結(jié)果表明，靜脈注射納布啡0.08 mg/kg或10 mg對(duì)全身麻醉后寒戰(zhàn)有治療作用。納布啡曾為FDA妊娠用藥分級(jí)“B”類藥物(在動(dòng)物繁殖研究中，并未設(shè)立對(duì)照組，無藥物對(duì)子代有不良影響的證據(jù)；或在動(dòng)物繁殖性研究中發(fā)現(xiàn)藥物有不良反應(yīng)，但這些不良反應(yīng)并未在妊娠首3個(gè)月的孕婦中得到證實(shí)，也沒有在其后的6個(gè)月具有危害性的證據(jù))[4]，除術(shù)后鎮(zhèn)痛外，其也被用于剖宮產(chǎn)術(shù)[5]和分娩鎮(zhèn)痛[6-8]。盡管早期研究[6]發(fā)現(xiàn)，納布啡10 mg可能降低胎心率變異性，減少胎心率加速的發(fā)生，但研究中新生兒的結(jié)局未見異常。Kim等[7]報(bào)道，靜脈注射納布啡10 mg用于第一產(chǎn)程活躍期分娩鎮(zhèn)痛，未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦、胎兒、新生兒有相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。對(duì)于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，納布啡能否有效預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后寒戰(zhàn)發(fā)生尚不清楚。因此，本研究選擇蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯后寒戰(zhàn)普遍發(fā)生的行急診剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦為研究對(duì)象，探討預(yù)防給予納布啡后的臨床效果和不良反應(yīng)，以及其是否具有劑量相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示，于注藥至胎兒娩出，納布啡高劑量組和納布啡低劑量組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，該作用大約可維持至麻醉后30 min；注藥至胎兒娩出和注藥至麻醉后30 min，納布啡高劑量組和納布啡低劑量組≥3級(jí)寒戰(zhàn)發(fā)生率亦均顯著低于對(duì)照組。上述結(jié)果表明，納布啡對(duì)行急診剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯后寒戰(zhàn)有較好的預(yù)防效果，隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，納布啡低劑量和高劑量組發(fā)生寒戰(zhàn)的產(chǎn)婦逐漸增多。納布啡低劑量組在注藥至麻醉后60、120 min時(shí)寒戰(zhàn)發(fā)生率與對(duì)照組的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而納布啡高劑量組顯著低于對(duì)照組和納布啡低劑量組同時(shí)間點(diǎn)；這可能與胎兒娩出和羊水吸除時(shí)帶走了機(jī)體大量熱量有關(guān)，這些因素加上長(zhǎng)時(shí)間體腔暴露導(dǎo)致體溫逐漸下降，代償性地促使產(chǎn)婦發(fā)生寒戰(zhàn)。本研究中，納布啡為麻醉前單次注射，低劑量納布啡可能不足以長(zhǎng)時(shí)間地預(yù)防術(shù)中和術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生。納布啡低劑量組在注藥至麻醉后120 min時(shí)的≥3級(jí)寒戰(zhàn)發(fā)生率仍顯著低于對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)，但顯著高于納布啡高劑量組。上述結(jié)果表明，預(yù)防性給予納布啡可劑量依賴性地降低行急診剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯后寒戰(zhàn)發(fā)生率及其嚴(yán)重程度。

新生兒出生后Apgar評(píng)分和臍動(dòng)脈血pH值、BE值是客觀判斷新生兒出生情況的指標(biāo)[17-18]。本研究結(jié)果顯示，3組間新生兒出生后1、5 minApgar評(píng)分和臍動(dòng)脈血pH值、BE值的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明預(yù)防性靜脈注射納布啡0.08、0.12 mg/kg對(duì)新生兒均無明顯影響。

納布啡具有鎮(zhèn)靜作用，可消除產(chǎn)婦緊張、焦慮的情緒，減輕腹腔清理時(shí)的牽拉反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，納布啡高劑量組T4至T7時(shí)間點(diǎn)的OAA/S評(píng)分均顯著低于納布啡低劑量組和對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)，這可能是納布啡高劑量組預(yù)防寒戰(zhàn)效果優(yōu)于其他兩組的原因之一。由于納布啡主要作用于位于脊髓水平的κ受體和位于脊髓上水平κ3受體，激動(dòng)κ受體、部分拮抗μ受體，對(duì)呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的影響較小。本研究結(jié)果顯示，3組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)心率、血壓的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且術(shù)中低血壓發(fā)生率和去氧腎上腺素用量的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示納布啡在麻醉前應(yīng)用不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生明顯影響。剖宮產(chǎn)術(shù)中，產(chǎn)婦于胎兒娩出前發(fā)生的惡心嘔吐主要是由麻醉后嚴(yán)重低血壓引起。本研究中，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)變化，一旦發(fā)生低血壓及時(shí)予以處理，故均未進(jìn)展到嚴(yán)重程度；結(jié)果顯示，3組間胎兒娩出前和娩出后惡心嘔吐發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示應(yīng)用納布啡0.08或0.12 mg/kg并不會(huì)使惡心嘔吐發(fā)生率增高。納布啡用藥后可出現(xiàn)一過性頭暈。本研究結(jié)果顯示，納布啡高劑量組、納布啡低劑量組、對(duì)照組在胎兒娩出前發(fā)生頭暈的產(chǎn)婦分別為13、5、0例，因納布啡具有的鎮(zhèn)靜作用緩解了產(chǎn)婦緊張、焦慮情緒，故頭暈不明顯。

按照國(guó)際上公認(rèn)的剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉標(biāo)準(zhǔn)，阻滯平面應(yīng)該至少達(dá)到胸6，最好達(dá)到胸4，方可有效地抑制術(shù)中牽拉痛發(fā)生。本研究中，3組麻醉用藥和操作都是統(tǒng)一的，對(duì)照組和納布啡低劑量組分別有4和5例產(chǎn)婦的阻滯平面達(dá)到胸2，符合臨床常規(guī)的要求，個(gè)體差異的存在，如孕周、腹內(nèi)壓、脊柱長(zhǎng)度等均可影響麻醉平面[19-20]；與Abdel-Ghaffar等[21]研究中對(duì)照組有6例患者麻醉阻滯平面達(dá)胸2相似。本研究結(jié)果顯示，納布啡高劑量組的阻滯平面位于胸1至胸2的產(chǎn)婦顯著多于其他兩組，推測(cè)這是由于納布啡作為阿片類鎮(zhèn)痛藥增強(qiáng)了椎管內(nèi)麻醉效果的原因。已有研究[22-23]證實(shí)，靜脈注射阿片類藥物可增強(qiáng)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的麻醉效果。阻滯平面過高的主要風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)呼吸和循環(huán)產(chǎn)生抑制，本研究的產(chǎn)婦阻滯平面在胸1至胸2者并未發(fā)生呼吸抑制，3組間低血壓發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明阻滯平面的升高是鎮(zhèn)痛藥的作用而非局部麻醉藥的作用。鑒于高平面阻滯的潛在風(fēng)險(xiǎn)，并且納布啡高劑量組因劑量大、作用時(shí)效長(zhǎng)，預(yù)防寒戰(zhàn)發(fā)生的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在注藥至麻醉30 min以后，而麻醉科醫(yī)師最關(guān)注的是胎兒娩出前的寒戰(zhàn)發(fā)生情況，納布啡高劑量組與納布啡低劑量組注藥至胎兒娩出前寒戰(zhàn)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故不推薦高劑量納布啡在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯前預(yù)防性應(yīng)用。

本研究存在以下局限性：①樣本量較小，雖然本研究的樣本量足夠評(píng)估試驗(yàn)藥物預(yù)防寒戰(zhàn)的效果，但對(duì)于其他不良反應(yīng)的比較可能統(tǒng)計(jì)效能不夠，有待于今后增加樣本量行進(jìn)一步研究；②為保證各組的同質(zhì)性，本研究?jī)H納入事先未接受分娩鎮(zhèn)痛但又進(jìn)入產(chǎn)程行急診剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦，因?yàn)榉置滏?zhèn)痛轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，通常采用硬膜外阻滯，與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯的影響可能有差異，且分娩鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間和鎮(zhèn)痛效果對(duì)寒戰(zhàn)的發(fā)生也可能有影響，故未將這類產(chǎn)婦納入研究，今后仍需要對(duì)這類產(chǎn)婦進(jìn)行細(xì)致的評(píng)估；③本研究中納布啡低劑量0.08 mg/kg的用法參考了文獻(xiàn)報(bào)道,產(chǎn)婦體重約70 kg，現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道靜脈注射納布啡10 mg是用于分娩鎮(zhèn)痛的最大安全劑量，故高劑量組的藥物劑量是低劑量組的1.5倍，但最佳劑量尚不清楚，仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，預(yù)防性給予納布啡呈劑量依賴性降低行急診剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯后寒戰(zhàn)發(fā)生率及其嚴(yán)重程度，但高劑量納布啡會(huì)升高椎管內(nèi)麻醉感覺阻滯平面。