不同年齡段急性心肌梗死病人臨床和冠狀動脈病變特點分析

陳天平，張乃菊，謝彩俠，李妙男，耿 旭，胡司淦，劉進軍，唐 碧

環(huán)境和遺傳的相互作用引起冠狀動脈(冠脈)斑塊破裂，血流突然中斷，形成急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)[1-2]，其發(fā)病急驟、進展迅速、臨床并發(fā)癥多樣、致死致殘率高[3]。近年來，中青年AMI的發(fā)病率一直在增加[4]。為了更好地防止中青年人發(fā)生AMI，本文回顧性分析AMI病人的臨床和冠脈病變資料。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年3月至2018年3月我院診治并行急診冠脈造影的201例AMI病人為研究對象。AMI診斷根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會制定的《急性冠脈綜合征急診快速診治指南(2019)》[5]：(1)有胸痛或胸悶不適的臨床表現(xiàn)；(2)至少兩個相鄰導聯(lián)的ST段升高、新出現(xiàn)的完全性左束支傳導阻滯或T波超急性改變；(3)血肌鈣蛋白>99 th正常參考值或血肌酸激酶同工酶升高，至少滿足上述標準中的兩條。201例病人中男152例，女49例，年齡33～90歲。按年齡將病人分為中青年組(<60歲，n=70)和老年組(≥60歲,n=131)。

1.2 冠脈造影檢査 采用Judkins方法檢查左右冠狀動脈，選擇多體位X線投照，由兩名多年從事心血管介入治療的醫(yī)師判斷和評分冠脈造影結果。根據(jù)美國心臟協(xié)會規(guī)定的冠脈血管圖像分段評價標準，采用Gensini積分系統(tǒng)[6]對每支冠脈的狹窄程度進行積分。每支冠脈節(jié)段的病變分數(shù)等于狹窄程度積分乘以相應的位置系數(shù)，每支冠脈病變的積分之和等于冠狀動脈疾病的總分，冠脈遠端節(jié)段的總積分不超過近端段完全閉塞的總積分；左主干完全閉塞最多160分，右冠脈完全閉塞最多32點；左室后支完全閉塞最多為16分；冠脈血管直徑狹窄超過50%定義為病變。根據(jù)受累病變的數(shù)量分為：單個病變和多處病變(2個或更多，包括左主干病變)。同時對冠脈病變特征進行分析，包括彌漫性長病變、血栓病變、鈣化病變和側支循環(huán)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用t(或t′)檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組病人一般資料比較 2組性別、年齡差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，AMI老年病人較中青年病人更容易發(fā)生院內(nèi)死亡和心力衰竭(P<0.05)，2組病人在高血壓病史、糖尿病病史、發(fā)生心律失常、入院時心率、血壓水平方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

2.2 2組病人血常規(guī)指標比較 中青年組病人的紅細胞計數(shù)(RBC)、血紅蛋白(HGB)含量、紅細胞壓積(HCT)、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)(RET)、淋巴細胞計數(shù)(LY)、嗜酸細胞計數(shù)(EOS)均高于老年組(P<0.05～P<0.01)；2組病人的白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞計數(shù)(NEUT)、血小板計數(shù)(PLT)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

2.3 2組病人生化指標比較 中青年組病人的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、膽堿酯酶(CHE)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、血尿酸(UA)水平均高于老年組(P<0.05～P<0.01)；2組病人的天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)、總膽紅素(TIBL)、球蛋白(GLB)、葡萄糖(GLU)、肌酐(CREA)、尿素(BUN)、鉀(K+)、鈉(Na+)、氯(Cl-)、鈣(Ca2+)水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)。

表1 一般資料比較[ n；百分率(%)]

表2 血常規(guī)指標比較

2.4 2組病人血脂指標比較 檢測中青年組中48例，老年組中86例血脂指標，中青年組病人的總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、載脂蛋白B(Apo B)水平均明顯高于老年組(P<0.01),脂蛋白a(Lpa)水平低于老年組(P<0.05)；2組病人的三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、載脂蛋白A(Apo A)水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表4)。

2.5 2組病人冠脈病變特點比較 AMI中青年病人的冠脈病變主要為單支血管病變，低Gensini積分，術中無/慢復流發(fā)生率低，老年病人冠脈病變主要為多支血管病變和鈣化病變，高Gensini積分，術中容易出現(xiàn)無/慢流，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05～P<0.01)，2組病人在靶血管位置、病變長度、側支循環(huán)建立方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表5)。

表3 生化指標比較

表4 血脂指標比較

表5 冠脈病變特點比較[ n；百分率(%)]

3 討論

遺傳、性別、年齡等不可控因素和吸煙、血脂異常、糖尿病、高血壓、肥胖等可控因素的相互作用，啟動和加重了動脈粥樣硬化的進展。動脈粥樣斑塊是冠脈粥樣硬化的最常見的原因。斑塊不穩(wěn)定，突然破裂，形成急性血栓，阻斷血流，導致AMI。AMI起病急、進展快、預后差、病死率、致殘率高[7-10]。管理和控制上述不良的可控因素，可以減緩冠脈粥樣硬化的進展，防治AMI的發(fā)生和發(fā)展[11]。

本研究201例AMI病人中中青年組70例，男63例，女7例；老年組131例，男89例，女42例。年輕AMI病人以男性為主，可能與男性吸煙、飲酒率，工作壓力大有關，可能與年輕女性擁有較高水平的雌激素，保護血管內(nèi)皮細胞的功能有關，與韓全樂等[11]研究一致。中青年組院內(nèi)死亡率0.0%，老年組院內(nèi)死亡率9.9%，死亡13例(心源性休克4例、急性左心衰2例、心律失常2例、心臟破裂或穿孔3例、出血2例),提示老年組病人病情重、合并癥多，院內(nèi)病死率高。

高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙等因素是冠心病主要的高危因素[12]。2組在高血壓病史、糖尿病病史、發(fā)生心律失常方面差異均無統(tǒng)計學意義，提示中青年人更應該管理和控制血壓、血糖和血脂水平。

冠脈血流突然中斷，發(fā)生AMI，誘發(fā)機體發(fā)生急性反應，血常規(guī)、血液生化等出現(xiàn)明顯改變[13]。2組病人WBC、NEUT均升高，但2組病人的WBC、NEUT、PLT差異均無統(tǒng)計學意義，提示AMI誘發(fā)的機體急性反應與年齡無關。老年組病人RBC、HGB、HCT、RET、LY、EOS較低，提示與老年人的基礎疾病有關。

2組病人的ALT、ALP、γ-GT、TBIL、GLB、GLU、CREA、BUN、鉀、鈉、氯、、鈣水平差異均無統(tǒng)計學意義。中青年組病人ALT、CHE、TP、ALB、UA、TC、LDL-C、Apo B水平高于老年組病人，而Lpa低于老年組病人。Apo B是LDL-C的主要組成部分，約占LDL-C總含量的97%，故Apo B可直接反應LDL-C水平，是心血管疾病的高危因素。

本研究中中青年組AMI病人冠脈病變特點以單支病變?yōu)橹?，低Gensini積分，術中發(fā)生無/慢復流概率低，老年組以多支血管病變、鈣化病變?yōu)橹鱗14]，高Gensini積分，術中易出現(xiàn)無/慢復流，2組比較差異有統(tǒng)計學意義。冠脈鈣化篩査可以用于冠心病危險程度的分層，冠脈的鈣化檢測應作為冠心病早期預防指標。

除了性別、年齡、遺傳等不可控因素外，血壓、血糖、血脂、UA也影響動脈粥樣硬化的進展，上述可控因素也是中青年AMI病人重要的預防靶點。中青年AMI是可防可控的，中青年人應根據(jù)其自身特點，禁煙限酒，加強血壓、血脂和UA等高危因素的控制，減少和控制中青年AMI發(fā)生[15]，發(fā)生AMI時行急診PCI術，能夠改善并提高病人的生活質(zhì)量，延長人均壽命[16]。