孤立性腎盂擴(kuò)張?zhí)喝蚪M染色體拷貝數(shù)變異測(cè)序結(jié)果分析

石 莉，吳棟才，符小艷

近幾年來(lái)，隨著產(chǎn)檢的規(guī)范化以及產(chǎn)前超聲篩查和診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來(lái)越多的胎兒泌尿系畸形在產(chǎn)前被發(fā)現(xiàn)，其中胎兒腎盂擴(kuò)張占大部分，占80%～87%[1]。當(dāng)產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查提示胎兒腎盂擴(kuò)張，但未見(jiàn)其他結(jié)構(gòu)畸形或其他超聲軟指標(biāo)異常時(shí)，則稱(chēng)為孤立性腎盂擴(kuò)張，其臨床預(yù)后及產(chǎn)前咨詢值得重視和關(guān)注。2019年4月《中華醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)》刊發(fā)了《低深度全基因組測(cè)序技術(shù)在產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》[2]，指出染色體拷貝數(shù)變異測(cè)序(CNV-seq)可以作為一線產(chǎn)前診斷技術(shù)對(duì)可能存在胎兒染色體異常的孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷。本研究回顧性分析76例孤立性腎盂擴(kuò)張行羊水穿刺的胎兒，對(duì)羊水CNV-seq結(jié)果進(jìn)行分析，以期為胎兒孤立性腎盂擴(kuò)張?zhí)峁┲匾漠a(chǎn)前咨詢依據(jù)。現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年11月至2018年12月在海南省人民醫(yī)院經(jīng)超聲診斷的孤立性胎兒腎盂擴(kuò)張病例76例，所有胎兒均為單胎，平均孕(22.0±4.0)周，孕婦平均年齡28歲。

1.2 研究方法

1.2.1 腎盂擴(kuò)張?jiān)\斷及分組標(biāo)準(zhǔn) 腎盂前后徑(anteroposterior diameter,APD)是腎盂擴(kuò)張最敏感的指標(biāo)。本文采用STOCKS等[3]提出的腎盂擴(kuò)張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)[4]：APD 15～20周≥0.4 cm，21～30周≥0.5 cm，31～40周≥0.7 cm，40周以上≥1.0 cm為腎盂擴(kuò)張，若腎盂分離值≥1.5 cm可診斷腎盂積水。

1.2.2 超聲檢查 采用美國(guó)GE公司的Voluson E8型彩色多普勒超聲顯像儀對(duì)胎兒各系統(tǒng)器官進(jìn)行超聲檢查，如發(fā)現(xiàn)胎兒有腎盂擴(kuò)張，在腹部橫斷面，顯示雙腎，測(cè)量APD，并觀察雙腎大小及腎皮質(zhì)厚度。

1.2.3 介入性產(chǎn)前診斷 所有入組孕婦根據(jù)妊娠周數(shù)，知情同意后在ALOKA5500SV型超聲儀穿刺探討引導(dǎo)下行羊膜腔穿刺術(shù)，抽取羊水20～30 mL進(jìn)行染色體核型分析及低深度全基因組測(cè)序分析(染色體拷貝數(shù)變異測(cè)序技術(shù)，CNV-seq)。染色體核型分析：常規(guī)培養(yǎng)羊水細(xì)胞、制片、G顯帶，顯微鏡下檢查20個(gè)核型。CNV-seq：通過(guò)離心法收集羊水細(xì)胞，將約50 ng羊水細(xì)胞DNA打碎，通過(guò)末端標(biāo)記法、接頭連接和PCR擴(kuò)增的方式建立DNA文庫(kù)，應(yīng)用CNV-seq分析羊水細(xì)胞DNA，檢測(cè)染色體拷貝數(shù)變異，分辨率為0.1 Mb。根據(jù)Decipher、DGV、千人基因組以及OMIM等公共數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)多態(tài)性拷貝數(shù)變異(CNV)進(jìn)行查詢，然后根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)學(xué)會(huì)制定的指南對(duì)致病性進(jìn)行評(píng)估解讀[5]。拷貝數(shù)變異分為致病性、可能致病性、致病性未知、可能良性或良性。CNV-seq分析由北京貝瑞和康生物技術(shù)有限公司完成。

2 結(jié)果

2.1 孤立性腎盂擴(kuò)張?zhí)旱漠a(chǎn)前診斷結(jié)果 76例孤立性腎盂擴(kuò)張?zhí)旱娜旧w核型分析僅1例唐氏綜合征，并且該孕婦無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)(non-invasive prenatal testing,NIPT)的結(jié)果為21-三體高風(fēng)險(xiǎn)；1例9號(hào)染色體倒位，為染色體多態(tài)。76例胎兒CNV-seq 1例為唐氏綜合征(NIPT結(jié)果為21-三體高風(fēng)險(xiǎn))(見(jiàn)圖1),2例結(jié)果為CNV，其余均未發(fā)現(xiàn)致病性、可能致病性或致病性未知的CNV。

2.2 孤立性腎盂擴(kuò)張?zhí)旱娜焉锝Y(jié)局 76例腎盂擴(kuò)張?zhí)壕S訪成功，其中男51例，女25例，男∶女=2.04∶1。2例引產(chǎn)，其中1例因唐氏綜合征引產(chǎn)，另1例因超聲復(fù)查提示胎兒雙腎重度積水(APD>15 mm)引產(chǎn)；其余74例活產(chǎn)，平均出生孕周39.2周，剖宮產(chǎn)25例，順產(chǎn)49例，所有新生兒均隨訪至出生后1個(gè)月，復(fù)查B超未見(jiàn)有腎盂擴(kuò)張加重或出現(xiàn)腎積水。

3 討論

隨著產(chǎn)前超聲的規(guī)范化，胎兒腎盂擴(kuò)張成為產(chǎn)前較為常見(jiàn)的超聲軟指標(biāo)異常，在所有胎兒中的發(fā)生率為1%～5%[6-7]。妊娠16周后超聲檢查即可以顯示胎兒腎臟。胎兒腎盂擴(kuò)張根據(jù)病因分為病理性和生理性，并且大部分為生理性。生理性腎盂擴(kuò)張為一過(guò)性，可隨著胎兒生長(zhǎng)發(fā)育而自然消退，無(wú)需處理。一般認(rèn)為與以下因素有關(guān)：胎兒泌尿系統(tǒng)發(fā)育不成熟、胎兒生理性尿量增多、孕婦在超聲檢查前大量飲水、妊娠期高孕激素狀態(tài)抑制輸尿管蠕動(dòng)等；病理性腎盂擴(kuò)張的病因包括泌尿道梗阻、后尿道瓣膜、異位輸尿管疝、重復(fù)腎或全身多系統(tǒng)畸形等，常伴有腎積水、腎皮質(zhì)改變、巨膀胱等異常。

產(chǎn)前篩查中通常將腎盂擴(kuò)張作為一種超聲軟指標(biāo)異常，可合并有其他超聲軟指標(biāo)異常，或提示胎兒染色體非整倍體風(fēng)險(xiǎn)增高。關(guān)于胎兒腎盂擴(kuò)張與染色體非整倍體的關(guān)系，此前已有多篇文獻(xiàn)進(jìn)行了探討。HAVUTCU等[8]報(bào)道，301例孤立性胎兒腎盂擴(kuò)張行產(chǎn)前診斷，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)一例染色體非整倍體，因此認(rèn)為孤立性胎兒腎盂擴(kuò)張與染色體非整倍體關(guān)聯(lián)性不大。COCO等[9]對(duì)366例腎盂擴(kuò)張的胎兒進(jìn)行產(chǎn)前診斷，發(fā)現(xiàn)在83.3%孤立性腎盂擴(kuò)張和16.7%合并有其他結(jié)構(gòu)畸形的胎兒中，各有1例唐氏綜合征，并得出孤立性腎盂擴(kuò)張篩查唐氏綜合征的陰性預(yù)測(cè)值為99.9%，而陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅為0.33%，因此該研究認(rèn)為孤立性腎盂擴(kuò)張不應(yīng)該作為介入性產(chǎn)前診斷指征。國(guó)內(nèi)的商梅嬌等[10]對(duì)122例胎兒腎盂擴(kuò)張進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷分析，發(fā)現(xiàn)在67例孤立性腎盂擴(kuò)張?zhí)褐校瑹o(wú)一例染色體非整倍體，因此，同樣認(rèn)為孤立性腎盂擴(kuò)張不應(yīng)該直接作為產(chǎn)前診斷的指征。

然而，上述報(bào)道均僅進(jìn)行了染色體核型分析，即G顯帶染色體核型分析，其分辨率為10 Mb。而隨著分子生物技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)的介入性產(chǎn)前診斷除了進(jìn)行染色體核型分析外，染色體的拷貝數(shù)變異檢測(cè)亦成為常規(guī)，這其中就包括CNV-seq，基于高通量測(cè)序技術(shù)的全基因組染色體拷貝數(shù)變異檢測(cè)，其分辨率達(dá)0.1 Mb，即可以檢測(cè)0.1 Mb以上的染色體微缺失微重復(fù)。并且CNV-seq技術(shù)無(wú)需細(xì)胞培養(yǎng)，操作簡(jiǎn)單，所需羊水樣本量低。WANG等[11]對(duì)3 249例羊水樣本進(jìn)行前瞻性的CNV-seq分析，認(rèn)為與染色體核型分析相比，CNV-seq技術(shù)能額外檢出1%的明確致病性CNV，并指出CNV-seq可以作為一線診斷技術(shù)對(duì)可能存在胎兒染色體異常的孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷。在《專(zhuān)家共識(shí)》中同樣指出，CNV-seq可以作為一線產(chǎn)前診斷技術(shù)[2]。

那么，應(yīng)用CNV-seq是否能額外檢出除染色體非整倍體外的染色體微缺失微重復(fù)，此前鮮有報(bào)道。本研究回顧性分析了76例胎兒孤立性腎盂擴(kuò)張的CNV-seq結(jié)果，結(jié)果顯示，76例孤立性腎盂擴(kuò)張?zhí)?，?例因NIPT提示21-三體高風(fēng)險(xiǎn)行CNV-seq結(jié)果為唐氏綜合征，其余75例CNV-seq結(jié)果均未見(jiàn)致病性、可能致病性或致病性未知的CNV，而且75例染色體核型分析除1例9號(hào)染色體倒位外，也未見(jiàn)染色體核型異常，因此，本研究認(rèn)為如果唐篩或NIPT低風(fēng)險(xiǎn)，孤立性腎盂擴(kuò)張不需要常規(guī)行產(chǎn)前CNV-seq分析，本研究支持孤立性腎盂擴(kuò)張不應(yīng)該作為產(chǎn)前診斷指征，除非孕婦唐氏篩查或NIPT提示高風(fēng)險(xiǎn)。另外，本研究76例孤立性腎盂擴(kuò)張?zhí)褐?，?例21-三體、1例因雙腎重度積水引產(chǎn)外，其余74例活產(chǎn)兒出生后隨訪1個(gè)月未見(jiàn)有明顯的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。劉洪國(guó)等[12]用超聲隨訪了5 988個(gè)胎兒腎臟，發(fā)現(xiàn)大部分胎兒腎積水是一個(gè)可自行恢復(fù)相對(duì)良性的過(guò)程，一般預(yù)后良好，因此，本研究認(rèn)為胎兒孤立性腎盂擴(kuò)張大部分預(yù)后良好，但需定期超聲隨診觀察。

一個(gè)有趣的現(xiàn)象是，本研究中腎盂擴(kuò)張的男女胎兒比例為2.04∶1，這與此前的報(bào)道類(lèi)似。商梅嬌等[10]報(bào)道的比例為4.35∶1，COCO等[9]研究中的比例為1.9∶1，BROADLEY等[13]報(bào)道雙側(cè)腎盂積水的胎兒男女比例為2.4∶1。由此可見(jiàn)，在腎盂擴(kuò)張的胎兒中，男孩比例明顯高于女孩，值得臨床重視。

本研究的不足之處是樣本量較小且為單中心研究，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚，尚需擴(kuò)大樣本數(shù)進(jìn)行多中心研究。但本研究對(duì)腎盂擴(kuò)張采用了統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，由專(zhuān)人及專(zhuān)用超聲儀器進(jìn)行胎兒系統(tǒng)超聲檢查，在一定程度上避免了研究誤差。綜上所述，胎兒孤立性腎盂擴(kuò)張絕大部分預(yù)后良好，除非孕婦唐氏篩查或NIPT高風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)前無(wú)需常規(guī)行CNV-seq分析，但需定期超聲隨診觀察。