后段眼球內(nèi)金屬異物不同手術(shù)方式臨床療效分析

眼球穿通傷伴球內(nèi)異物是眼科常見(jiàn)的外傷急癥，占17%～21%[1]，青壯年男性多發(fā)，以金屬異物居多，特別是后段眼球內(nèi)金屬異物在眼球內(nèi)長(zhǎng)期存留，會(huì)導(dǎo)致玻璃體積血、視網(wǎng)膜裂孔及脫離、眼內(nèi)炎、鐵銹癥、銅沉著癥等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致視力完全喪失、眼球萎縮。因此，早期成功取出異物成為治療的關(guān)鍵。隨著玻璃體切除手術(shù)的發(fā)展，這類患者可以到有效地治療，大部分患者的視功能得到了改善?，F(xiàn)將我院救治的82例(82只眼)后段眼球內(nèi)金屬異物患者的病例資料行進(jìn)回顧性分析。報(bào)告如下。

資料與方法

一、對(duì)象

選取我院2015年1月至2017年12月我院收治的后段眼球內(nèi)金屬異物82例(82只眼)作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確的眼外傷史；眼眶CT檢查均發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)異物并顯示有偽影；眼內(nèi)異物均位于玻璃體腔內(nèi)或嵌入視網(wǎng)膜；合并眼內(nèi)炎者均行一期玻璃體切除手術(shù)；隨訪時(shí)間>6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：眼內(nèi)異物位于前房、晶狀體內(nèi)、嵌頓在球壁上或者眶內(nèi)；眼內(nèi)異物為非磁性異物；隨訪時(shí)間<6個(gè)月?；颊吣挲g在17～72歲，平均年齡(40.79+12.35)歲，其中男性77例，女性5例，男性占93.90%。發(fā)病時(shí)間最長(zhǎng)2個(gè)月，最短1 h，其中24 h內(nèi)就診者47例，占57.32%，72 h內(nèi)就診者67例，占81.71%。國(guó)際眼外傷分類體系按受傷部位將開(kāi)放性眼外傷分為3個(gè)區(qū)域，Ⅰ區(qū)指受傷部位僅限于角膜和角膜緣，Ⅱ區(qū)受傷部位指角膜緣后5 mm的鞏膜范圍，Ⅲ區(qū)受傷部位指超過(guò)角膜緣后5 mm的鞏膜范圍，本研究中Ⅰ區(qū)損傷52例，Ⅱ區(qū)損傷10例，Ⅲ區(qū)損傷20例。異物大?。?3 mm 14例，3 mm～5 mm 45例，>5 mm 23例。異物位置：玻璃體腔39例，視網(wǎng)膜上43例。

二、方法

內(nèi)路手術(shù)適應(yīng)證：晶狀體混濁、大量皮質(zhì)脫入前房；玻璃體混濁、異物嵌頓于視網(wǎng)膜傷或被機(jī)化膜包裹；外傷性視網(wǎng)膜裂孔或視網(wǎng)膜脫離；無(wú)眼內(nèi)炎。23G玻璃體切除手術(shù)取異物52例，手術(shù)方法：先縫合角膜或鞏膜傷口。用Alcon生產(chǎn)的Constalation玻切機(jī)行標(biāo)準(zhǔn)三通道玻璃體切除術(shù)，對(duì)于合并有外傷性白或眼內(nèi)炎者，首先切除晶狀體，根據(jù)情況保留囊膜，以方便以后行人工晶狀體二期植入。然后切除混濁的玻璃體或者積血，切除包裹異物的滲出膜，并充分游離，最后用異物鉗取出異物(或電磁鐵配合取出異物)。根據(jù)視網(wǎng)膜的損傷情況，分別給予激光光凝或冷凝，有視網(wǎng)膜裂孔或視網(wǎng)膜脫離者予填充氣體或者硅油。

外路手術(shù)適應(yīng)證：異物直徑小于5 mm，位于玻璃體腔，且無(wú)機(jī)化膜包裹。外路鞏膜切開(kāi)磁吸取異物30例，手術(shù)過(guò)程：對(duì)角鞏膜穿通傷者，先行角鞏膜膜縫合，然后用電磁鐵對(duì)異物行磁性確認(rèn)并定位，在距離角膜緣4 mm 做鞏膜切口，用電磁鐵吸出異物，最后關(guān)閉鞏膜切口。常規(guī)給予玻璃體腔注射萬(wàn)古霉素1 mg預(yù)防感染。對(duì)于異物取出失敗及術(shù)后出現(xiàn)眼內(nèi)炎、外傷性白內(nèi)障、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥的行二期23G玻璃體切除手術(shù)，眼內(nèi)處理同內(nèi)路組。

三、術(shù)后觀察

所有患者術(shù)后均予全身抗生素和激素靜脈給藥，局部予妥布霉素地塞米松滴眼液及眼膏。內(nèi)路組晶狀體切除者38例，硅油填充者34例，氣體填充者6例。外路組7例患者行了二期23G玻璃體切割手術(shù)，白內(nèi)障手術(shù)18例，硅油填充者5例，氣體填充者2例。術(shù)后所有患者定期復(fù)查6個(gè)月以上，對(duì)于硅油填充者視情況在3～6個(gè)月內(nèi)行硅油取出，對(duì)于無(wú)晶狀體眼者矯正視力0.3以上者行二期人工晶狀體植入或懸吊。內(nèi)路組硅油取出30例，人工晶狀體二期植入32例，硅油依賴眼4例。外路組硅油取出者5例，人工晶狀體二期植入18例。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，兩組間異物取出成功率比較采用Fisher精確檢驗(yàn)，視力改善情況比較、視網(wǎng)膜脫離發(fā)生的相關(guān)因素分析采用卡方檢驗(yàn)，兩組術(shù)前術(shù)后最佳矯正視力對(duì)比采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、異物取出成功率

兩種手術(shù)方式異物取出成功率比較見(jiàn)表1。

表1 兩種手術(shù)方式異物取出成功率對(duì)比

內(nèi)路組所有患者異物均成功取出，成功率100%。外路組異物取出27只眼，失敗3只眼，成功率90.00%。內(nèi)路手術(shù)取異物成功率明顯高于外路手術(shù)(P=0.047)(表1)。外路組3例異物未取出者均通過(guò)二期玻璃體手術(shù)成功取出異物。

二、術(shù)前與術(shù)后視力情況

兩組術(shù)前與術(shù)后視力分布情況分別進(jìn)行組內(nèi)比較，提示兩組手術(shù)前后視力分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(內(nèi)路組：Z=-4.791，P=0；外路組：Z= 4.786，P=0)，認(rèn)為兩種手術(shù)方式治療后段眼內(nèi)異物在視力提高方面都有效(表2)。再比較兩組視力改善情況，視力改善標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前視力>0．1者，若隨訪末期視力較術(shù)前提高2行以上為視力改善。術(shù)前視力<0.1者，將其分為光感至手動(dòng)、指數(shù)至<0.02、≥0.02、<0.05、0.05～<0.1等4個(gè)視力級(jí)別，若隨訪末期視力較術(shù)前提高1個(gè)視力級(jí)別為視力改善[2]。結(jié)果顯示：內(nèi)路組視力改善40只眼，未改善12 只眼，改善率76.92%；外路組視力改善19只眼，未改善11只眼，改善率63.33%，內(nèi)路組視力改善情況優(yōu)于外路組，但兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值=2.231，P=0.156)。

三、視網(wǎng)膜脫離相關(guān)因素

表2 術(shù)前與術(shù)后最佳矯正視力對(duì)比

表3 視網(wǎng)膜脫離和異物大小、損傷區(qū)域、手術(shù)方式相關(guān)性分析

視網(wǎng)膜脫離26只眼，內(nèi)路組21只眼，外路組5只眼，發(fā)生率31.71%，其發(fā)生與異物大小、損傷區(qū)域密切相關(guān)(P<0.05)(表3)。所有視網(wǎng)膜脫離患者在8h內(nèi)行23G玻璃體切割手術(shù)，視網(wǎng)膜均得到復(fù)位。

四、視網(wǎng)膜復(fù)位情況

內(nèi)路組52只眼術(shù)后視網(wǎng)膜均在位。隨訪過(guò)程中，其中2只眼術(shù)中未行氣體或硅油填充，1個(gè)月后出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離；2只眼氣體填充者，4～5 d后出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離；1只眼硅油填充者，術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離；2只眼硅油取出后出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離。所有視網(wǎng)膜脫離者經(jīng)過(guò)二次玻璃體切割手術(shù)后均獲得解剖復(fù)位，4只眼硅油依賴眼。外路組5只眼視網(wǎng)膜脫離為外路術(shù)后5 d至2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，均行了二期玻璃體切割手術(shù)，視網(wǎng)膜得以復(fù)位。隨訪過(guò)程中，1只眼氣體填充者1個(gè)月后出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，經(jīng)過(guò)再次玻璃體切除手術(shù)后視網(wǎng)膜均復(fù)位。

五、其他并發(fā)癥

外傷性白內(nèi)障56只眼，玻璃體積血35只眼，視網(wǎng)膜裂孔30只眼，脈絡(luò)膜脫離4只眼，黃斑損傷及出血12只眼，鐵銹癥1只眼，眼內(nèi)炎2只眼。

討 論

后段眼球內(nèi)金屬異物取出常用的手術(shù)方法有兩種：傳統(tǒng)的外路鞏膜切開(kāi)磁吸取異物手術(shù)和玻璃體切除取異物手術(shù)。外路手術(shù)方式有明顯的局限性，如：異物為非磁性，異物嵌頓在球壁，或者異物存留時(shí)間過(guò)久增殖膜包裹，都可能導(dǎo)致異物取出失敗。但是外路手術(shù)仍然是一種有效的治療手段，對(duì)于未傷及眼底的玻璃體腔小異物采用外路手術(shù)可獲得良好的預(yù)后，而且費(fèi)用更低[3]。應(yīng)注意的是，外路手術(shù)前一定要詳細(xì)檢查眼球內(nèi)情況，而且要準(zhǔn)確定位異物。而玻璃體切除術(shù)可以在直視下分離并取出異物，避免了外路手術(shù)的局限性，且異物取出成功率高，可同時(shí)處理眼底并發(fā)癥，已成為治療后段眼球內(nèi)異物的首選手術(shù)方式[4]。玻璃體切除技術(shù)已由20G發(fā)展到27G。結(jié)合異物大小、器械硬度、手術(shù)效率等因素，目前主要還是選擇20G和23G玻璃體切除除手術(shù)。也有學(xué)者報(bào)道，25G 微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)在眼后段球內(nèi)異物取出術(shù)中可取得良好的臨床效果[5,6]。20G手術(shù)切口大，無(wú)套管保護(hù)，器械頻繁進(jìn)出，容易導(dǎo)致切口處玻璃體嵌頓，組織增殖等，而23G玻璃體切除手術(shù)因高效、安全、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、炎癥反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為主流手術(shù)[7]。金琴輝等研究發(fā)現(xiàn)，20G與23G玻璃體切除手術(shù)治療后段眼內(nèi)異物的臨床療效及手術(shù)安全性相當(dāng)，但23G組在縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間、減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)及眼部刺激癥狀方面更有優(yōu)勢(shì)[8]。本研究選擇采用23G玻璃體切割手術(shù)，其取異物成功率為100%，而外路手術(shù)取異物成功率為90.00%，證實(shí)了玻璃體切除手術(shù)在后段眼球內(nèi)異物取出上的優(yōu)勢(shì)，而且在視力改善方面，內(nèi)路組視力改善率為76.92%明顯優(yōu)于外路組的63.33%。本研究所有采用了23G玻璃體切除手術(shù)的患者，目前尚沒(méi)有出現(xiàn)與鞏膜切口相關(guān)的并發(fā)癥，而且手術(shù)效率、術(shù)后炎癥反應(yīng)及并發(fā)癥等同上述研究類似。

視網(wǎng)膜脫離是影響球內(nèi)異物預(yù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率28.92%[9]。異物的沖擊作用、傷口處視網(wǎng)膜嵌頓，眼內(nèi)過(guò)度修復(fù)，纖維組織增生，玻璃體機(jī)化牽引視網(wǎng)膜等原因造成視網(wǎng)膜脫離。本研究顯示，視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率31.71%，其與異物大小、損傷區(qū)域密切相關(guān)，而且有5例患者外路手術(shù)后出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離。異物越大，其致傷能量也較大，嵌頓于眼球壁或直接損傷視網(wǎng)膜造成外傷性視網(wǎng)膜脫離。異物從Ⅲ區(qū)進(jìn)入眼內(nèi)，可直接損傷視網(wǎng)膜，引起玻璃體積血，合并傷后炎癥反應(yīng)可引發(fā)玻璃體增殖，導(dǎo)致孔緣性或牽拉性視網(wǎng)膜脫離。而從非Ⅲ區(qū)進(jìn)入眼內(nèi)，角膜、晶狀體的阻擋導(dǎo)致異物力量衰減，直接損傷視網(wǎng)膜的風(fēng)險(xiǎn)降低。外路手術(shù)因要做鞏膜切開(kāi)，會(huì)導(dǎo)致切口處玻璃體殘留或嵌頓，色素上皮移行，導(dǎo)致增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變。術(shù)中磁鐵吸引時(shí)異物脫落，甚至需多次吸引，會(huì)加重眼內(nèi)組織損傷，甚至導(dǎo)致視網(wǎng)膜裂孔，引起視網(wǎng)膜脫離。而玻璃體切割手術(shù)可直接清除玻璃體積血、眼內(nèi)炎癥介質(zhì)、滲出膜，小異物可擴(kuò)大穿刺切口取出，大異物可選擇從角膜緣做切口取出，而且23G玻璃體切割手術(shù)切口處有套管保護(hù)，避免了切口處玻璃體嵌頓。同時(shí)術(shù)中對(duì)有視網(wǎng)膜損傷或裂孔行激光光凝，伴有視網(wǎng)膜脫離的予以復(fù)位，所以玻璃體切割手術(shù)是治療合并有外傷性視網(wǎng)膜脫離的球內(nèi)異物者的有效方法。Nashed 等認(rèn)為眼內(nèi)異物和開(kāi)放性外傷引起視網(wǎng)膜脫離者于8 h內(nèi)行玻璃體切割加硅油注入術(shù)，術(shù)后使大部分患者避免PVR形成，獲得有用視力[10]。本研究顯示，內(nèi)路組21例和外路組5例外傷性視網(wǎng)膜脫離者，均在8 h內(nèi)行23G玻璃體手術(shù)，視網(wǎng)膜均得以復(fù)位，術(shù)后視力均有改善，16例患者獲得0.3以上的視力，2例患者終末視力甚至到達(dá)1.0。值得注意的是，在玻璃體手術(shù)中，一定要盡量切干凈玻璃體，特別是鞏膜傷口周?chē)牟Ａw，減少術(shù)后增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretian opathy,PVR)的發(fā)生。我們發(fā)現(xiàn)術(shù)中使用曲安奈德行玻璃體染色，采用高負(fù)壓吸引完成玻璃體人工后脫離，盡量切凈玻璃體，同時(shí)術(shù)中保留少許曲安奈德可以起到減輕炎癥反應(yīng)、抑制細(xì)胞增殖，可減少PVR的發(fā)生，以取得良好的手術(shù)效果。因此，對(duì)于合并有外傷性視網(wǎng)膜脫離的患者應(yīng)爭(zhēng)取早期行玻璃體手術(shù)，盡可能的挽救患者視力。

綜上所述，23玻璃體切割手術(shù)和外路鞏膜切開(kāi)磁吸取異物手術(shù)在治療眼后段金屬異物上都是有效的治療手段，但應(yīng)把握好適應(yīng)癥。而23G玻璃體切除手術(shù)治療后段眼球內(nèi)金屬異物手術(shù)成功率高、視力改善率高，優(yōu)勢(shì)明顯，并且在治療外傷性視網(wǎng)膜脫離等方面療效顯著，值得推廣。