藥房托管叫停后某醫(yī)學(xué)園區(qū)共享藥學(xué)服務(wù)模式可行性初探

張 霞， 周湘潔

(1.上海綠葉利蘭醫(yī)院藥劑科，上海 200233；2.海南省瓊海市博鰲超級(jí)醫(yī)院藥劑科，海南瓊海 571400)

2018-11-26，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》。意見(jiàn)指出，堅(jiān)持公立醫(yī)院藥房的公益性，公立醫(yī)院不得承包、出租藥房，不得向盈利性企業(yè)托管藥房。藥房托管模式自2001年在廣西省柳州市的一家醫(yī)院?jiǎn)?dòng)后,經(jīng)歷了近20年的實(shí)踐摸索，終于在各地的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中陸續(xù)叫停。

藥房托管叫停的原因主要是托管模式雖然在降低藥品價(jià)格，減少患者藥費(fèi)支出上起到了一定的積極作用[1]，但對(duì)于改變以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀并不是有效的解決方式，同時(shí)產(chǎn)生了藥品供應(yīng)壟斷的負(fù)面效應(yīng)，增加了被托管方法律上的風(fēng)險(xiǎn)[2]。同時(shí)，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量下降，影響了廣大患者的用藥安全[3]。

共享藥房與傳統(tǒng)的藥房托管有所區(qū)別，叫停藥房托管沖擊了現(xiàn)有的藥房托管實(shí)體企業(yè)，對(duì)一些新建的大型醫(yī)學(xué)園區(qū)、醫(yī)療商場(chǎng)(medical mall)的共享醫(yī)療服務(wù)模式也產(chǎn)生了一些負(fù)面影響。作者就某大型醫(yī)學(xué)園區(qū)建設(shè)中的共享藥房進(jìn)行了實(shí)地調(diào)查，并探討了其所提供的共享藥學(xué)服務(wù)的可行性。

1 資料和方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 某大型醫(yī)學(xué)園區(qū)醫(yī)技中心藥房負(fù)責(zé)人1名,園區(qū)各個(gè)醫(yī)院藥房負(fù)責(zé)人3名,園區(qū)外醫(yī)院藥房負(fù)責(zé)人3名，某靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service,PIVAS)建造負(fù)責(zé)人1名。

1.2 調(diào)查形式和內(nèi)容

1.2.1 訪談 探討共享藥房的服務(wù)范圍及市場(chǎng)發(fā)展因素。

1.2.2 實(shí)地考察 對(duì)共享藥房的地理位置、設(shè)施設(shè)備、人力資源、資格資質(zhì)、質(zhì)量保障體系、共享藥學(xué)服務(wù)范圍等進(jìn)行了實(shí)地考察。

1.3 數(shù)據(jù)分析 將相關(guān)數(shù)據(jù)輸入Excel 表格，進(jìn)行對(duì)比和描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 園區(qū)的基本情況 某大型醫(yī)學(xué)園區(qū)是上海市政府主導(dǎo)的集約式復(fù)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是繼杭州全程健康管理中心[4]、海南的博鰲樂(lè)城建成之后又一“共享醫(yī)療”商業(yè)運(yùn)作模式。該園區(qū)位于大虹橋商務(wù)區(qū)，毗鄰虹橋綜合交通樞紐，規(guī)劃面積約104平方米，提供醫(yī)技、能源、信息、保險(xiǎn)等共享服務(wù)平臺(tái)，一期引入7家高端歐美系民營(yíng)醫(yī)院，1家公立三甲醫(yī)院，合計(jì)共配置3000張床位，主要為中等收入以上人群和外籍人士提供中高端醫(yī)療服務(wù)，致力于建設(shè)亞洲國(guó)際醫(yī)學(xué)中心。

醫(yī)技中心大樓是該園區(qū)的心臟，位于園區(qū)中心位置，通過(guò)空中走廊與各個(gè)醫(yī)院銜接，面積近9萬(wàn)平方米，提供影像檢查、病理檢驗(yàn)、藥品配送、洗滌消毒等醫(yī)技服務(wù)。醫(yī)技中心大樓內(nèi)設(shè)有診所，提供全科、骨科、眼科診療和體檢等服務(wù)，其他專科醫(yī)院樓群分布在園區(qū)中的不同位置。醫(yī)療機(jī)構(gòu)入駐園區(qū)要遵守?？撇町惢?guī)則和入園協(xié)議，即所有園區(qū)醫(yī)院(甲方)優(yōu)先選擇醫(yī)技中心(乙方)所提供的共享醫(yī)技服務(wù)。

2.2 園區(qū)醫(yī)技中心共享藥房的基本情況 園區(qū)醫(yī)技中心共享藥房作為園區(qū)指定的唯一藥品配送供應(yīng)商，是某醫(yī)藥公司在醫(yī)技中心大樓內(nèi)設(shè)立的藥品經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所，兼顧社會(huì)藥店和園區(qū)內(nèi)醫(yī)院藥房?jī)煞N營(yíng)業(yè)方式，配備處方藥柜臺(tái)、非處方藥專柜、醫(yī)療器械專柜、PIVAS、藥品倉(cāng)儲(chǔ)等設(shè)施。同時(shí)，園區(qū)內(nèi)各醫(yī)院保留自己的藥房，在規(guī)模上有所縮小，患者可在就診的醫(yī)院藥房和共享藥房取藥。共享藥房的基本情況如下：(1)場(chǎng)地設(shè)置 共享藥房設(shè)立在醫(yī)技中心大樓,共計(jì)2900平方米,包括門診藥房300平方米,藥庫(kù)1000平方米，PIVAS 一期500平方米 ,中草藥房200平方米，住院藥房擺藥間500平方米，辦公區(qū)域100平方米。(2)設(shè)備設(shè)施 計(jì)劃配備包藥機(jī)每千張床位1臺(tái)，自動(dòng)配藥機(jī)每千張床位2臺(tái),以及冷鏈系統(tǒng)的軟件和硬件,家具、電腦等辦公設(shè)施。(3)資質(zhì) 具備藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照。(4)人員 計(jì)劃配備門診藥師若干名,具體人數(shù)按園區(qū)門診患者數(shù)量增長(zhǎng)情況招聘,臨床藥師配備按開(kāi)放床位1∶50 配比或按專科醫(yī)院需求配比兩種方式。(5)質(zhì)量管理系統(tǒng) 具有藥品質(zhì)量管理體系，無(wú)臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)質(zhì)量體系。(6)信息系統(tǒng) 計(jì)劃通過(guò)園區(qū)提供的通用信息平臺(tái)與用戶進(jìn)行業(yè)務(wù)上的互聯(lián)互通。

2.3 共享藥房的服務(wù)范圍 共享藥房提供的服務(wù)項(xiàng)目如下：(1)藥品配送 根據(jù)甲方制定的藥品目錄進(jìn)行藥品配送。按照?qǐng)@區(qū)入駐協(xié)議,是唯一的優(yōu)先選擇的藥品配送商。以當(dāng)?shù)卣型稑?biāo)公示價(jià)格作為藥品價(jià)格上限。(2)靜脈用藥集中配制服務(wù) 按醫(yī)院PIVAS各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)PIVAS,采取審核處方和批次配制配送方式。(3)住院患者藥品單劑量分包服務(wù) 根據(jù)醫(yī)囑調(diào)劑、打包住院患者藥品,提供單劑量分包服務(wù)。(4)中藥飲片加工和中成藥配送 可以按甲方需求提供中藥飲片配送,湯劑熬制,粉劑、丸劑加工等服務(wù)。(5)醫(yī)院藥品庫(kù)存管理 按客戶需求派物流藥師上門整理庫(kù)存藥品,下訂單,檢查藥品外在質(zhì)量。(6)臨床藥師提供藥學(xué)服務(wù) 聘用臨床藥師，按客戶需求上門服務(wù)。

2.4 共享藥房與傳統(tǒng)藥房托管模式的比較[5-8]比較共享藥房與傳統(tǒng)藥房托管模式，見(jiàn)表1。

表1 共享藥房與傳統(tǒng)藥房托管模式的比較

2.5 共享藥房市場(chǎng)發(fā)展因素的訪談?wù){(diào)查情況 與業(yè)內(nèi)人士關(guān)于共享藥房市場(chǎng)發(fā)展因素的訪談?wù){(diào)查結(jié)果見(jiàn)表2。

3 討 論

3.1 園區(qū)共享藥學(xué)服務(wù)模式合作雙方的權(quán)利、責(zé)任與利益 園區(qū)共享藥房是一種新的藥房托管模式。相對(duì)于傳統(tǒng)的藥房托管，它的優(yōu)勢(shì)在于合作雙方的經(jīng)營(yíng)性質(zhì)都是企業(yè)性質(zhì)，各有獨(dú)立的法人、獨(dú)立的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所。甲方的藥房規(guī)模因乙方涵蓋的部分服務(wù)可以縮小，如取消醫(yī)院內(nèi)大藥庫(kù)和PIVAS等，可以有更多的空間開(kāi)展診療項(xiàng)目，從而降低了甲方前期運(yùn)營(yíng)成本。在經(jīng)營(yíng)權(quán)和物權(quán)以及人事權(quán)上更靈活，甲、乙雙方可以根據(jù)不同的需求和能力選擇托管服務(wù)條款。在資金方面，不存在傳統(tǒng)意義上公立醫(yī)院藥房托管的法律風(fēng)險(xiǎn)[9]。

表2 與業(yè)內(nèi)人士關(guān)于共享藥房市場(chǎng)發(fā)展因素的訪談結(jié)果

但是共享藥房雖然擁有《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》，但從性質(zhì)和能力上并不等同于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥房，即使聘用具有執(zhí)業(yè)資格的藥劑師，也不一定有能力從事《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中規(guī)定的審方、調(diào)劑、發(fā)藥等業(yè)務(wù)。共享藥房按資質(zhì)應(yīng)該接受食品藥品監(jiān)督管理局的監(jiān)管，但實(shí)際上藥師調(diào)劑來(lái)自園區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方，從事的是醫(yī)院藥房性質(zhì)的工作，是否應(yīng)同時(shí)接受衛(wèi)生健康委員會(huì)的監(jiān)管，有待政府給出比較確切的答復(fù)。

3.2 確立園區(qū)共享藥房的市場(chǎng)定位和醫(yī)院藥房的專業(yè)定位 園區(qū)共享藥房是醫(yī)藥商業(yè)公司背景，從事的是藥品供應(yīng)鏈服務(wù)，而醫(yī)院的藥事管理工作具有綜合性、經(jīng)濟(jì)性、專業(yè)性的特點(diǎn)，崗位和職能具有多樣性[10]，藥品供應(yīng)只是醫(yī)院藥事管理工作的藥品物流部分，其中臨床藥學(xué)服務(wù)是藥學(xué)核心技術(shù)，是保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)的主要工作。藥房托管模式失敗的原因之一就是這種專業(yè)上的錯(cuò)位，削弱了臨床藥學(xué)服務(wù)的功能。建議園區(qū)共享藥房專注于提供和藥品供應(yīng)鏈相關(guān)的服務(wù)，即快速、便捷地供應(yīng)質(zhì)量合格的藥品，做藥品單劑量包裝、準(zhǔn)備、打包等以藥品物流為中心的業(yè)務(wù)[11]；醫(yī)院藥房工作重點(diǎn)放在處方審核、制劑調(diào)配、藥學(xué)服務(wù)、制訂臨床用藥方案等以患者治療為中心的業(yè)務(wù)。對(duì)患者而言，取藥、接受用藥教育和傳統(tǒng)藥房沒(méi)有差別，但因?yàn)閳@區(qū)內(nèi)藥學(xué)工作的細(xì)化，患者獲得的個(gè)性化的藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量會(huì)有所提高。因此，園區(qū)甲方醫(yī)院藥房的負(fù)責(zé)人均認(rèn)為醫(yī)院要聘用自己的臨床藥師，打造服務(wù)于臨床的藥學(xué)團(tuán)隊(duì)，以保障醫(yī)療質(zhì)量。但有些?？漆t(yī)院對(duì)藥品需求量少，如醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)，可能會(huì)選擇乙方園區(qū)共享藥房的全托管方案， 即甲方只提供場(chǎng)地，乙方具有經(jīng)營(yíng)權(quán)、物權(quán)和人事權(quán)。

3.3 共享藥房服務(wù)協(xié)議可行性分析及展望 共享藥房服務(wù)協(xié)議中藥庫(kù)藥品保管、藥品配送、中藥加工都是目前成熟的運(yùn)作模式，可行性強(qiáng)，以下主要討論有挑戰(zhàn)性的住院患者醫(yī)囑調(diào)配和靜脈用藥配制等業(yè)務(wù)。

3.3.1 住院患者醫(yī)囑調(diào)配和單劑量分包 這項(xiàng)服務(wù)是指甲方醫(yī)院開(kāi)具住院醫(yī)囑，甲方藥師審核醫(yī)囑后，將醫(yī)囑信息傳送至乙方的包藥機(jī)，乙方在共享藥房根據(jù)甲方的醫(yī)囑按人頭進(jìn)行分裝、打包、貼簽、核對(duì)，按批次運(yùn)送到甲方的各個(gè)病區(qū)，由護(hù)士接收核對(duì)。這個(gè)方案在技術(shù)上是可行的，前提是雙方的系統(tǒng)對(duì)接好，新的工作流程的設(shè)計(jì)合理、流暢，藥品物流信息準(zhǔn)確無(wú)誤。目前，藥學(xué)信息化和自動(dòng)化技術(shù)在防控差錯(cuò)上具有優(yōu)勢(shì)，對(duì)甲方有利的是不用購(gòu)買包藥機(jī)等昂貴設(shè)備，乙方可以高效利用包藥機(jī)，避免資本閑置，服務(wù)費(fèi)根據(jù)醫(yī)囑數(shù)量靈活制定，在成本控制上達(dá)到雙贏。對(duì)乙方而言，聘用具有醫(yī)院住院藥房管理經(jīng)驗(yàn)的人員非常重要，將有效地發(fā)現(xiàn)和解決藥品供應(yīng)鏈環(huán)節(jié)的問(wèn)題，改進(jìn)新流程。

3.3.2 PIVAS的創(chuàng)新模式 園區(qū)共享藥房設(shè)立PIVAS，在技術(shù)、人員和場(chǎng)地方面都有可操作性。如果按照規(guī)劃，共享藥房集中配制7家醫(yī)院共3000張床位的靜脈用藥，甲方無(wú)須投入資金建設(shè)PIVAS，可降低甲方一部分成本。靜脈用藥配制的范圍可以優(yōu)先選擇協(xié)議處方，配制劑量固定、化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定的成品，個(gè)體化的處方可在各醫(yī)院護(hù)士站配制。另外一種方式是出租PIVAS倉(cāng)位，用于化療藥的個(gè)體化配制。

該模式存在的問(wèn)題是由于現(xiàn)有法規(guī)的滯后，無(wú)法解決合規(guī)性問(wèn)題?！鹅o脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]62號(hào))中，明確指出PIVAS只能設(shè)立于持有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而目前共享藥房只持有《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》。只有《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》的乙方如何跳過(guò)政策的限制呢？通過(guò)訪談某著名靜脈輸液生產(chǎn)企業(yè)的負(fù)責(zé)人，得知其在澳洲建立了區(qū)域性化療藥品集中配制和配送中心，為區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，獲得了很好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，這種模式值得借鑒。可以考慮按照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》的要求，共享藥房和大輸液生產(chǎn)廠家聯(lián)合建設(shè)PIVAS，以在衛(wèi)生健康委員會(huì)備案的形式接受監(jiān)管。這種模式需要共享藥房主動(dòng)與行政部門溝通以獲得備案批準(zhǔn)。

3.3.3 加強(qiáng)藥品物流配送能力，實(shí)現(xiàn)藥品供應(yīng)鏈的延伸 隨著互聯(lián)網(wǎng)的飛速發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療[12]和線上用藥咨詢成為現(xiàn)實(shí)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的處方藥品可直接配送到患者家中，大大提高了便捷性。某大型醫(yī)學(xué)園區(qū)的規(guī)劃是建成亞洲的醫(yī)療中心，其藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展也要緊跟信息化和現(xiàn)代化的腳步?；颊叩娜∷幏绞娇赡馨l(fā)生變化，即不論是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院還是實(shí)體醫(yī)院，醫(yī)師開(kāi)具處方，第三方藥房自動(dòng)調(diào)配，人工核對(duì)打包后快遞配送到患者家中， 患者用手機(jī)掃描二維碼即可接收藥品，同時(shí)接受藥師提供的在線用藥教育。這種方式除了給患者帶來(lái)效益和良好體驗(yàn)之外，也將拓展藥學(xué)服務(wù)新模式，從而促進(jìn)藥學(xué)行業(yè)的變革和發(fā)展。

某大型醫(yī)學(xué)園區(qū)建設(shè)中的共享藥房模式是一種新型藥房托管模式，合作雙方在權(quán)利與責(zé)任方面是清晰、合規(guī)的，所提供的共享服務(wù)項(xiàng)目在藥品物流供應(yīng)鏈部分是可行和具有優(yōu)勢(shì)的，臨床藥學(xué)服務(wù)部分由醫(yī)院的藥學(xué)人員來(lái)承擔(dān)，預(yù)期可以達(dá)到共建共享共贏的目標(biāo)。共享藥房有可能改變未來(lái)患者的取藥方式，開(kāi)創(chuàng)患者就醫(yī)體驗(yàn)與藥學(xué)服務(wù)的嶄新局面。