糖尿病患者合并足部皮膚問題現(xiàn)狀及其影響因素

李欣儀，羅文靜，趙楠，羅莉，童芬芳，夏美紅，余征霞，周余輝，許景燦，周秋紅

(1.中南大學 湘雅護理學院，湖南 長沙 410013；2.瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院 糖尿病科，湖南 長沙 410300；3.平江縣第一人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，湖南 岳陽 414500；4.安化縣人民醫(yī)院 內(nèi)分泌內(nèi)科，湖南 益陽 413500；5.益陽市中心醫(yī)院 內(nèi)分泌科，湖南 益陽 413000； 6.湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院 代謝內(nèi)分泌科，湖南 湘潭 411400；7.中南大學湘雅醫(yī)院 臨床護理學教研室，湖南 長沙 410008)

糖尿病足是糖尿病最嚴重的慢性并發(fā)癥之一，具有致殘、致死、復發(fā)率高的特點，給個人、家庭、社會造成不同程度的負擔[1]。指南[2]中提及,糖尿病足的預防重于治療，應定期檢查糖尿病患者的足部，包括胼胝、潰瘍、足部皮膚顏色異常等足部皮膚問題。而出現(xiàn)胼胝、感染等足部皮膚問題是糖尿病足的高危因素[3]。鑒于此，本研究橫斷面多中心調(diào)查湖南省多地二級、三級綜合性醫(yī)院內(nèi)分泌科糖尿病患者合并足部皮膚問題現(xiàn)狀，并探討足部皮膚自我管理行為、社會人口學因素、糖尿病相關(guān)因素等對糖尿病患者合并足部皮膚問題的影響，以期為醫(yī)護人員開展相關(guān)預防、護理提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年11月,便利抽樣法選取湖南省東部、西部、南部、北部、中部地區(qū)的二級、三級綜合性醫(yī)院(共計32所)的1071名內(nèi)分泌科糖尿病患者為研究對象。納入標準：(1)符合世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病診斷標準[4]；(2)認知功能正常，能理解調(diào)查問卷的內(nèi)容；(3)年齡≥18歲。排除標準：(1)患妊娠期糖尿病或特殊類型糖尿??；(2)患風濕免疫性疾病、下肢靜脈曲張等其他能引起足部皮膚問題的疾病。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 本研究采用自行設(shè)計的糖尿病患者合并足部皮膚問題調(diào)查表。該調(diào)查表經(jīng)研究者查閱文獻以及15名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜曳磸托薷暮缶幹菩纬桑⑦x取30名符合標準的研究對象進行預試驗。其內(nèi)容效度指數(shù)為0.80，Cronbach’s α系數(shù)為0.71。內(nèi)容包括：(1)社會人口學資料和疾病相關(guān)資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、居住地、家庭月收入、生活習慣(吸煙、飲酒)、文化程度、糖尿病病程、空腹血糖、糖化血紅蛋白、基礎(chǔ)疾病(高血壓、高脂血癥、冠狀動脈硬化性心臟病)、糖尿病并發(fā)癥(糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變)等。(2)糖尿病患者合并足部皮膚問題現(xiàn)狀調(diào)查，包括干燥、胼胝等16項糖尿病患者可能會發(fā)生的足部皮膚問題。(3)糖尿病患者足部皮膚自我管理行為，共4個條目，分別為“每天檢查雙足皮膚”“洗腳后及時擦干雙足皮膚”“洗腳后涂抹潤膚露”“出現(xiàn)胼胝或雞眼或足部皮膚破損等及時就醫(yī)”。每項行為分別設(shè)“從不”“偶爾”“經(jīng)常”“總是”4個選項，分別計0～3分?？偡衷礁?，表示糖尿病患者足部皮膚自我管理行為越好[5]。采用標準分分析，標準分=(實際得分/最高可能得分)×100，定義標準分<60分為較差，60～80分為中等，>80分為良好[6]。

1.2.2 調(diào)查方法 由經(jīng)過同質(zhì)化培訓的各醫(yī)院負責調(diào)研的護士開展問卷調(diào)查。調(diào)研當天，調(diào)研護士向患者及其照顧者解釋本研究目的、意義等，患者簽署知情同意書后，調(diào)研護士床邊逐一查看患者足部皮膚情況，采用統(tǒng)一的評估標準進行評估并如實記錄，如遇到不能判別的足部皮膚問題，申請本院皮膚科醫(yī)生會診予以確診。調(diào)研結(jié)束后，調(diào)研護士查漏補缺，并將問卷郵寄給多中心調(diào)研組織負責人。本研究共發(fā)放1121份問卷，回收有效問卷1071份，問卷的有效回收率為95.5%。

1.2.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進行描述，組間比較采用χ2檢驗，采用二分類Logistic回歸分析糖尿病患者合并足部皮膚問題的影響因素，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病患者合并足部皮膚問題現(xiàn)狀 本調(diào)查顯示，72.5%(777/1071)的糖尿病患者合并足部皮膚問題，共計發(fā)生1535例次，發(fā)生頻率為1.98例次/人(1535/777)。排名前3的足部皮膚問題依次為干燥、脫屑、胼胝。糖尿病患者合并1種足部皮膚問題有299人，占38.5%；合并2種者285人，占36.7%；合并3種者134人，占17.2%；合并4種者40人，占5.1%；合并5種及以上者19人，占2.5%。見表1。

表1 糖尿病患者合并足部皮膚問題情況[N=1071,n(%)]

2.2 糖尿病患者足部皮膚自我管理行為情況 結(jié)果顯示，72.9%的糖尿病患者“偶爾或從不檢查雙足皮膚”，84.5%的患者“洗腳后偶爾或從不涂抹潤膚霜”，68.3%的患者“出現(xiàn)胼胝、雞眼或足部皮膚破損時偶爾或從不及時就醫(yī)”，具體見表2。

表2 糖尿病患者足部皮膚自我管理行為情況[N=1071,n(%)]

2.3 糖尿病患者合并足部皮膚問題的影響因素

2.3.1 糖尿病患者合并足部皮膚問題的單因素分析 本研究將沒有合并足部皮膚問題的糖尿病患者歸為正常組，合并1種及以上皮膚問題的患者為異常組。兩組糖尿病患者在年齡、文化程度、家庭人均月收入、糖尿病病程、糖尿病并發(fā)癥(如糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病下肢血管病變)、基礎(chǔ)疾病(如高血壓、冠狀動脈硬化性心臟病)、足部皮膚自我管理行為等方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 糖尿病患者合并足部皮膚問題的單因素分析[N=1071,n(%)]

續(xù)表3

2.3.2 糖尿病患者合并足部皮膚問題的多因素分析 以是否合并足部皮膚問題為因變量，將單因素分析中有意義的因素納入二分類Logistic回歸。結(jié)果顯示，文化程度高、足部皮膚自我管理行為良好為保護因素；年齡高、患糖尿病周圍神經(jīng)病變、患糖尿病腎病為危險因素，見表4。

3 討論

3.1 糖尿病患者合并足部皮膚問題現(xiàn)狀 足部皮膚的檢查是糖尿病足篩查內(nèi)容之一。有研究[7]顯示，對糖尿病患者早期開展足部篩查、發(fā)現(xiàn)糖尿病足危險因素、積極綜合管理干預等，可預防50%的糖尿病足潰瘍和截肢。本研究結(jié)果顯示，72.5%的患者合并足部皮膚問題，以干燥、脫屑、胼胝最為常見，與喬美娜[8]在社區(qū)糖尿病群體中的調(diào)查結(jié)果類似。本研究中，糖尿病患者合并足部皮膚問題發(fā)生率較高，類型多樣，且多數(shù)患者合并兩種及以上問題，其原因可能與調(diào)查對象為住院糖尿病患者，病情較重以及調(diào)研時間的季節(jié)氣候偏干燥等有關(guān)。因此，應加強醫(yī)護人員及患者對足部皮膚的重視度，未來可制作足部皮膚問題的篩查量表，幫助醫(yī)護人員進行評估判斷，同時將足部皮膚篩查納入糖尿病患者入院常規(guī)評估中。針對不同的足部皮膚問題采取相應的干預措施，如在足部皮膚干燥、脫屑處涂抹潤膚劑，尤其是秋冬季節(jié)；足部出現(xiàn)胼胝、雞眼應及時前往正規(guī)的糖尿病足診療機構(gòu)修剪，并使用減壓鞋具進行減壓治療；其他常見的足部皮膚問題，如足癬、疣等，應及時尋求皮膚科醫(yī)生的幫助。

3.2 糖尿病患者合并足部皮膚問題的影響因素

3.2.1 足部皮膚自我管理行為 結(jié)果顯示，良好的足部皮膚自我管理行為是糖尿病患者合并足部皮膚問題的保護因素。本研究中，83.5%的糖尿病患者足部皮膚自我管理行為較差，72.9%的患者“偶爾檢查或從不檢查雙足皮膚”，與李饒等[9]、李會娟等[10]的研究結(jié)果一致，說明我國糖尿病患者對足部皮膚的重視度及保護性意識不夠。雖然個體行為是長期重復并自動固定的活動模式，短時間內(nèi)難以改變，但根據(jù)“信息-動機-行為技巧”模式的啟發(fā)[11]，醫(yī)護人員可通過營造良好的健康教育氛圍，根據(jù)患者的實際情況采用個體教育、集體教育、同伴教育等方式強化患者對糖尿病足危害的認識，明確足部皮膚護理的重要性；通過語言、視頻、操作示范等方式教授患者便捷實用的足部皮膚護理技巧，同時指導患者循序漸進地調(diào)整行為方式，幫助其解決阻礙良好行為形成的影響因素，從而提高其足部皮膚自我管理的信心和依從性，以形成良好的足部皮膚自我管理行為，降低足部皮膚問題的發(fā)生率。此外，應將患者家屬一并納入干預方案中，以發(fā)揮其支持、監(jiān)督、提醒作用。

3.2.2 年齡、文化程度 本研究中，年齡高是合并足部皮膚問題的危險因素。分析其原因，可能與年齡增長引起機體皮膚逐漸萎縮變薄、屏障功能下降、修復能力減弱等生理變化[12]，以及患者的學習能力、自我照護能力下降有關(guān)。文化程度高是其保護因素，這可能與文化程度高者的健康素養(yǎng)水平亦高，其主動獲取足部皮膚護理知識的意愿強及途徑廣，且接受和理解能力也相對較強有關(guān)。提示醫(yī)護人員應重點關(guān)注高齡、文化程度低患者的足部皮膚情況。對此類患者進行健康宣教時，要采取通俗易懂的語言，并采用圖片、視頻、操作示范等多種方式加深患者印象，有針對性地向患者講解足部皮膚自我護理的知識、示范足部皮膚自我護理的技能，要根據(jù)反饋結(jié)果進行干預方案的調(diào)整。此外，部分高齡患者行動不便，足部皮膚護理可在家屬的協(xié)助下完成。

3.2.3 糖尿病慢性并發(fā)癥 本研究顯示，患糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病腎病是合并足部皮膚問題的危險因素。周圍神經(jīng)病變可引起糖尿病患者足部感覺異常，使其對異常情況或傷害的感知能力下降，加上大部分患者不經(jīng)常檢查雙足，出現(xiàn)皮膚問題后不能及時發(fā)現(xiàn)和處理[10]。此外，自主神經(jīng)病變早期可引起足部泌汗功能異常，導致足部皮膚干燥、皸裂，容易繼發(fā)感染[2]。糖尿病腎病可引起尿白蛋白排泄增加，導致足部腫脹、機體營養(yǎng)不良、免疫耐受能力下降，易發(fā)生足部皮膚感染[13]。針對以上糖尿病慢性并發(fā)癥，要強調(diào)積極篩查、早期發(fā)現(xiàn)、綜合干預。在積極控制血糖、血壓、血脂和戒煙的基礎(chǔ)上，醫(yī)護人員應指導周圍神經(jīng)病變患者每天檢查雙足皮膚，發(fā)現(xiàn)問題后要及時處理，穿鞋襪前仔細檢查是否存在異物，避免赤腳走路；注意控制洗腳時的水溫，不宜超過37℃[9]。此外，可采取甲鈷胺等藥物、針灸療法、穴位敷貼等營養(yǎng)神經(jīng)、改善神經(jīng)功能。針對糖尿病腎病患者，應定期復查腎功能，合理飲食，控制蛋白攝入量，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，慎用或避免使用腎毒性的藥物。

3.3 不足及展望 本研究中，如瘙癢等皮膚問題的判斷來自患者的主訴，缺乏客觀診斷數(shù)據(jù)的支持，可能對結(jié)果會有一定的影響。另外，雖然本研究采取橫斷面多中心調(diào)查的方法，但調(diào)查對象為內(nèi)分泌科糖尿病患者，不能反映整體糖尿病患者的足部皮膚現(xiàn)狀。今后，可在社區(qū)、醫(yī)院非內(nèi)分泌科室中同步開展糖尿病患者足部皮膚現(xiàn)狀的調(diào)查，為進一步實施針對性干預提供科學依據(jù)。