國家談判藥政策對醫(yī)院醫(yī)保管理和患者負(fù)擔(dān)的影響研究
——以眼科玻璃體腔注射藥物為例

■ 李曉娟 唐佳驥 張彤彥 田 蓓

2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出，要“積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制”[1]；隨后，國家相關(guān)部委相繼在2015年、2017年、2018年和2019年先后進(jìn)行4次國家藥品談判，累計(jì)談判成功150余種藥品[2-4]，明顯降低價(jià)格，且均納入醫(yī)保目錄，切實(shí)提高了我國醫(yī)療保障水平，充分體現(xiàn)了制度優(yōu)勢。

在2017年和2019年兩次國家藥品談判中，先成功談判2種眼科相關(guān)疾病的特效藥，后又成功續(xù)約并增加另外2種特效藥[3-4]，其中3種是抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)藥物，1種屬于眼內(nèi)消炎消腫類藥物，提高了我國眼部重疾的保障水平。隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展及人口老齡化的加劇，年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）在我國發(fā)病率呈逐年上升趨勢，現(xiàn)已躍居我國第3大致盲原因[5]。許多國內(nèi)外研究顯示，VEGF藥物在治療AMD的有效性和安全性，能使AMD致盲比例顯著降低50%[6-8]；同時(shí)，在治療糖尿病性黃斑水腫（DME）、脈絡(luò)膜新生血管（CNV）、繼發(fā)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞的黃斑水腫（RVO-ME）、新生血管性青光眼等新生血管性眼病也有顯著療效[9-10]。

本研究以北京市某大型三級(jí)甲等綜合醫(yī)院（以下簡稱“TR醫(yī)院”）為研究對象和研究現(xiàn)場，基于該院眼科作為國家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科的優(yōu)勢，從醫(yī)院醫(yī)保管理者角度，回顧性分析兩輪國家談判前后，涉及眼科玻璃體腔注射的談判藥品政策和價(jià)格變化。通過實(shí)證數(shù)據(jù)，分析對醫(yī)院醫(yī)保管理和患者已產(chǎn)生的影響及未來可能的進(jìn)一步影響，提出針對性建議措施，為行業(yè)和醫(yī)保部門提供基礎(chǔ)研究數(shù)據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

主要數(shù)據(jù)取自該院醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)和病案系統(tǒng)。本研究中，將2017年1～8月定義為“談判前”；將2017年9月～2019年12月定義為“2017年談判后”；考慮新冠肺炎疫情影響，2020年只采集1月數(shù)據(jù)，定義為“2019年談判后”。采集眼底科數(shù)據(jù)，并以“玻璃體腔藥物注射術(shù)”為關(guān)鍵詞進(jìn)行案例篩選。

1.2 研究方法

本研究采用定性與定量相結(jié)合的方法，通過文獻(xiàn)研究和實(shí)地訪談法收集了解現(xiàn)行政策特點(diǎn)及其運(yùn)行對醫(yī)務(wù)人員和患者的影響。

運(yùn)用EXCEL 2016和ACCESS 2016進(jìn)行數(shù)據(jù)庫建立與整理，采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。主要通過描述統(tǒng)計(jì)和卡方檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)政策實(shí)施前后數(shù)據(jù)變化分析。

2 結(jié)果

2.1 眼科玻璃體腔注射談判藥政策梳理

2.1.1 談判價(jià)格。通過政策文件梳理以及臨床人員訪談，了解相關(guān)的4種藥品在談判前后的價(jià)格變化。雷珠單抗和康柏西普于2017年談判后納入醫(yī)保目錄，而2019年談判后又增加了阿柏西普和地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑，且降價(jià)幅度明顯大于上一次談判，其中地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑降價(jià)幅度達(dá)到73.54%（表1）。

2.1.2 醫(yī)保報(bào)銷政策。主要梳理了2017年談判藥和2019年談判藥的政府文件。2019年談判后，雷珠單抗增加了3項(xiàng)醫(yī)保報(bào)銷適應(yīng)癥，分別為DME、CNV和RVO-ME，而康柏西普增加了2項(xiàng)，分別為DME和CNV；同時(shí)，增加了阿柏西普和地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑2種新藥，報(bào)銷適應(yīng)癥分別為50歲以上濕型AMD、DME和RVO-ME。報(bào)銷數(shù)量上，雷珠單抗和康柏西普由原來的分別計(jì)算調(diào)整為累計(jì)計(jì)算。報(bào)銷條件由原來的“需血管造影和光學(xué)相干斷層掃描（OCT）”調(diào)整為“血管造影或OCT”。2019年談判后眼科玻璃體腔注射藥報(bào)銷政策詳見表2。

表1 眼科玻璃體腔注射談判藥價(jià)格變化

表2 2019年談判后眼科玻璃體腔注射談判藥報(bào)銷政策

2.2 眼科玻璃體腔注射醫(yī)保病例數(shù)據(jù)

從眼科玻璃體腔注射醫(yī)保病例角度看，兩次談判后，工作日均眼科玻璃體腔注射住院人次分別增加100%和20%，相關(guān)住院例均費(fèi)用分別降低16.52%和37.73%，個(gè)人負(fù)擔(dān)分別下降36.40%和66.30%。進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)符合報(bào)銷條件的人次和個(gè)人負(fù)擔(dān)，2019談判政策實(shí)施后，符合報(bào)銷條件的人次增加了200%，個(gè)人負(fù)擔(dān)則下降了17.80%（表3）。

表3 眼科玻璃體腔注射醫(yī)保病例情況

2.3 對醫(yī)院的影響

2.3.1 醫(yī)院與眼底科醫(yī)保相關(guān)指標(biāo)。從全院醫(yī)保管理角度進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，了解兩次談判前后醫(yī)保相關(guān)指標(biāo)變化情況（表4）。

2.3.2 特殊病辦理。北京市自2017年9月1日開始落實(shí)2017年談判藥政策的同時(shí)，將“黃斑變性眼內(nèi)注射治療”納入門診特殊病報(bào)銷范圍，進(jìn)一步降低相關(guān)疾病醫(yī)保患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)。在落實(shí)2019年談判藥政策的同時(shí)，進(jìn)一步擴(kuò)大了該特殊病的報(bào)銷范圍，將該特殊病調(diào)整為“眼底病變眼內(nèi)注射治療”。兩次談判藥政策及配套政策實(shí)施后，門診特殊病辦理量前后比較見表5。

3 討論

3.1 國家談判，降價(jià)利民

臨床必需、療效確切的專利藥和獨(dú)家藥品通過談判適當(dāng)降價(jià)后，有利于減輕參保人員藥品負(fù)擔(dān)，提高藥品的可及性和可負(fù)擔(dān)性，也有利于促進(jìn)我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展，更有助于保障醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行[11-12]。對于眼科玻璃體腔注射藥物，從TR醫(yī)院的運(yùn)行數(shù)據(jù)來看，兩輪談判起到了明顯的價(jià)格壓低作用，其中2019年談判作用更加明顯。兩輪談判后，眼科玻璃體腔注射藥物均納入了醫(yī)保目錄，2019年談判在2017年談判基礎(chǔ)上繼續(xù)擴(kuò)大了報(bào)銷支付范圍。無論從價(jià)格還是報(bào)銷范圍上，兩輪談判切實(shí)提高了群眾的醫(yī)療保障水平。在基金使用上，本研究通過總額預(yù)付基金管理情況進(jìn)行證實(shí)，兩輪談判后，均未出現(xiàn)指標(biāo)超支情況，僅各期1月份醫(yī)?；鹂傤~預(yù)付指標(biāo)使用有小幅增加。

3.2 政策銜接，疏通流程

國家談判藥不僅僅是價(jià)格、藥品目錄和報(bào)銷政策的變化。國家談判藥品納入醫(yī)保目錄的政策落地實(shí)施需要做好與各地原有政策之間的銜接工作，在保障參保患者利益的同時(shí)，平穩(wěn)過渡，使得新的政策得以落實(shí)[13]。北京市醫(yī)保部門考慮眼科特殊疾病的負(fù)擔(dān)較重，特在2017年談判藥政策頒布的同時(shí)，將“黃斑變性眼內(nèi)注射治療”納入門診特殊病治療范圍，進(jìn)一步降低群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。另外，國家談判藥均是價(jià)格較高而實(shí)際需求明顯的藥品，雖然價(jià)格會(huì)顯著降低，但納入醫(yī)保目錄后使用量必然增加，勢必會(huì)對醫(yī)?；鹪斐梢欢ㄓ绊?，因此應(yīng)搭配其他政策達(dá)到預(yù)期效果。TR醫(yī)院在兩輪談判后的總額預(yù)付指標(biāo)使用不超支的一個(gè)重要因素是2017年北京市啟動(dòng)醫(yī)藥分開綜合改革和2019年啟動(dòng)醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革，起到了“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)”的關(guān)鍵作用，在政策層面為醫(yī)院落實(shí)談判藥提供了保障。因此，在落實(shí)談判藥政策上，TR醫(yī)院積極疏通醫(yī)療流程，大力開展眼科玻璃體腔注射日間手術(shù)，診療操作標(biāo)準(zhǔn)化，增加臨床工作效率；在辦理特殊病備案方面，相關(guān)診室擺放備案表并啟用電子病歷，減少患者往返于醫(yī)保辦和臨床的時(shí)間和精力消耗；在結(jié)算方面，為眼科玻璃體腔注射患者提供綠色通道，實(shí)現(xiàn)當(dāng)日手術(shù)、當(dāng)日結(jié)算并取回社?？ǎ挥绊懟颊邚?fù)診；提供更加便捷的醫(yī)療和服務(wù)流程，充分落實(shí)談判藥政策，切實(shí)提高患者獲得感。

表4 醫(yī)保相關(guān)指標(biāo)在兩次談判前后情況

表5 2017年談判與2019年談判后門診特殊病辦理情況

3.3 依托信息，優(yōu)化管理

對醫(yī)院影響方面，兩輪談判對眼底科的例均費(fèi)用、藥占比指標(biāo)具有改善作用，均有不同程度降低。除了對醫(yī)院醫(yī)?；鸬男》绊懲猓饕菍εR床科室和管理科室工作量的影響，均有明顯增加。談判藥政策不斷釋放患者的就醫(yī)需求，眼科玻璃體腔注射工作量不斷提升，辦理相關(guān)疾病特殊病備案的患者比例在2019年談判后增加了34.95%，差異具有顯著性，并且已經(jīng)成為醫(yī)保辦辦理門診特殊病業(yè)務(wù)的主要病種，達(dá)到了65.95%。由于眼科玻璃體腔注射藥的醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則比較復(fù)雜，同時(shí)要考慮疾病、視力、使用量和檢查結(jié)果等信息，無論臨床還是醫(yī)保管理人員，均難以實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管控。TR醫(yī)院主要依托信息技術(shù)應(yīng)對眼科玻璃體腔注射患者量激增的局面。通過建立臨床路徑并實(shí)現(xiàn)信息化，提升工作效率；通過電子病歷管理患者特殊病申請單；通過HIS記錄每位患者玻璃體腔注射藥的醫(yī)保結(jié)算量，同時(shí)區(qū)分眼別，并在醫(yī)生和醫(yī)保管理端予以提示?；谛畔⑾到y(tǒng)改造，落實(shí)對復(fù)雜報(bào)銷規(guī)則藥品的精細(xì)化管控，保障群眾和醫(yī)院的利益。

4 建議

兩輪國家談判眼科玻璃體腔注射藥在TR醫(yī)院取得一定的效果，本研究基于工作實(shí)踐、臨床訪談、患者訪談以及實(shí)證數(shù)據(jù)，提出如下建議：（1）將眼底注射藥物的報(bào)銷使用量信息實(shí)現(xiàn)市內(nèi)、省內(nèi)及國內(nèi)醫(yī)院間共享，以便醫(yī)院掌握報(bào)銷依據(jù)；（2）進(jìn)一步擴(kuò)大可報(bào)銷疾病的藥物使用量和范圍，以進(jìn)一步降低相應(yīng)患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。