基于公益性的公立醫(yī)院績效評價體系研究：以北京市R醫(yī)院為例

■ 農定國 陳 航 王文娟 蔡媛青 付 敏

1 新醫(yī)改政策對公立醫(yī)院績效管理的要求

績效評價是績效管理的核心環(huán)節(jié)。績效評價的有效性往往決定了醫(yī)院績效管理水平的高低。合理應用績效評價有助于醫(yī)院自身的良好發(fā)展，使醫(yī)院和醫(yī)生了解存在的問題，對醫(yī)院和醫(yī)生產生有益的反饋，形成倒逼機制，達到醫(yī)院的發(fā)展目標?！秶鴦赵恨k公廳關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》強調要加快推進城市公立醫(yī)院改革，充分發(fā)揮公立醫(yī)院公益性質和主體作用，建立以公益性為導向的考核評價機制?！秶鴦赵恨k公廳關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》指出要健全績效考核制度，建立健全績效考核指標體系?！秶鴦赵恨k公廳關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》明確指出，公立醫(yī)院堅持以公益性為導向，其根本要義是要將公共利益最大化。新醫(yī)改政策要求2019年在全國啟動三級公立醫(yī)院績效考核工作。將以滿足人民群眾健康需求作為出發(fā)點和立足點，提高醫(yī)療服務效率，堅持公益性導向，服務深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全局[1]。我國公立醫(yī)院的績效評價主要從績效的3個層次（組織、部門和個人）來建立醫(yī)院、科室與崗位三級績效評價體系。通過績效考核推動績效目標自上而下層層分解落實到個人，自下而上層層支撐績效結果。強化績效考核導向推動醫(yī)院落實公益性，在發(fā)展方式上由規(guī)模擴張型轉向質量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉向精細化的績效管理[2-3]。因此，積極探索建立健全基于公益性的公立醫(yī)院績效評價指標體系，處理好公立醫(yī)院各部門間的協(xié)同關系，讓人民群眾享有優(yōu)質高效的醫(yī)療服務具有重要的意義。

近年來，國內外學者圍繞公立醫(yī)院績效評價、績效考核等問題進行了廣泛探討[4-6]，但多從效率和經濟效益的層面上討論醫(yī)院績效管理，績效評價體系對于公立醫(yī)院的公益性體現(xiàn)還不夠完善[7]。北京市醫(yī)院管理中心自成立以來，在市委、市政府和市衛(wèi)生健康委領導下，始終堅持公益性方向，對市屬公立醫(yī)院績效考核進行了積極探索，取得了實實在在的成效。（1）居民群眾就醫(yī)獲得感增強?；颊邔︶t(yī)務人員態(tài)度、醫(yī)生診療水平、溝通交流順利和醫(yī)德醫(yī)風等指標的認可度持續(xù)提升，患者滿意度從2012年的85.96分逐年提升到2018年的93.93分（總分100分），22所北京市屬醫(yī)院的滿意度得分均超過90分。（2）有效控制了醫(yī)療費用的不合理增長。從醫(yī)療費用情況看，2018年市屬醫(yī)院門診次均費用（未扣除總額預付影響）為532.73元，2018年北京市屬醫(yī)院住院例均費用（未扣除總額預付影響）為22264.77元，與2017年同期相比，北京市屬醫(yī)院醫(yī)院增長了4.84%，醫(yī)療費用控制在合理水平。（3）不斷提高醫(yī)院精細化管理水平。2018年北京市屬醫(yī)院已進入醫(yī)藥分開綜合改革后的新穩(wěn)態(tài)，各項工作繼續(xù)高效、平穩(wěn)開展，服務量依舊保持高位運行。各市屬醫(yī)院把醫(yī)療質量作為改革與發(fā)展的生命線，將醫(yī)療質量相關指標細化、落實到臨床工作中，通過加強管理、持續(xù)改進，不斷提升醫(yī)療質量，各項指標的引導作用得到有效發(fā)揮。各醫(yī)院黨委始終把黨的政治建設放在首位，認真落實中央、市委市政府和上級黨委部署的重要任務；堅持以黨建績效考核工作為抓手，把方向、管大局、作決策、促改革、保落實的領導能力日益提升。北京市醫(yī)院管理中心強化績效考核與評價結果的運用，作為績效分配的重要依據(jù)，指導各醫(yī)院制定和完善體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、效率公平相統(tǒng)一”的績效分配方案，醫(yī)務人員的勞動價值得到了較好體現(xiàn)。

本文以北京市屬醫(yī)院R醫(yī)院為例，在戰(zhàn)略性績效管理思想的指導下，通過3個主要步驟來剖析我國公立醫(yī)院績效評價體系的設計過程，以期構建一個充分體現(xiàn)公益性以指導我國公立醫(yī)院的績效評價體系?；诠嫘缘墓⑨t(yī)院績效評價體系設計的3個主要步驟包括：（1）公立醫(yī)院戰(zhàn)略地圖的繪制；（2）平衡計分卡的開發(fā)；（3）績效考核量表的制作。

2 構建基于公益性的公立醫(yī)院績效評價指標

2.1 公立醫(yī)院戰(zhàn)略地圖的繪制

我國公立醫(yī)院績效評價體系迫切需要建立一套完整系統(tǒng)的績效評價體系，實施統(tǒng)一、可操作的行動計劃，對公立醫(yī)院實行綜合管理。我國公立醫(yī)院需要在醫(yī)院戰(zhàn)略指導下，將公立醫(yī)院的績效評價內容與公立醫(yī)院戰(zhàn)略緊密聯(lián)系起來（圖1）。繪制公立醫(yī)院的戰(zhàn)略地圖，主要由3個部分組成[8]：一是戰(zhàn)略地圖的“頂層設計”；二是確定戰(zhàn)略主題；三是制定戰(zhàn)略地圖的績效目標。

2.1.1 戰(zhàn)略地圖的“頂層設計”。公立醫(yī)院戰(zhàn)略地圖中包含的要素包括使命、核心價值觀、愿景以及采取的戰(zhàn)略。（1）使命。使命是公立醫(yī)院深層次的存在理由和終極追求目標，概括了公立醫(yī)院為人類所做出的貢獻和創(chuàng)造的價值。R醫(yī)院的使命是“扶傷濟世，精勤修業(yè)”。（2）核心價值觀。核心價值觀是指公立醫(yī)院中指導決策和行動的永恒原則，反映了公立醫(yī)院全體成員共同認可和遵從的深層信仰。R醫(yī)院所秉持的核心價值觀是“敬畏生命、厚德仁愛”。（3）愿景。愿景是公立醫(yī)院的發(fā)展藍圖，反映了公立醫(yī)院要實現(xiàn)的中長期目標。R醫(yī)院的愿景：到2030年，創(chuàng)建國內一流、國際知名、人民滿意的學院型醫(yī)院和現(xiàn)代化研究中心。（4）戰(zhàn)略。戰(zhàn)略是公立醫(yī)院在分析自身所處發(fā)展環(huán)境的基礎上，明確公立醫(yī)院的優(yōu)先發(fā)展方向。R醫(yī)院根據(jù)《國務院辦公廳關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》和《北京市醫(yī)院管理中心市屬醫(yī)院年度績效考核辦法（試行）》等文件精神，結合醫(yī)院實際，確定了“建立和完善以社會滿意度，管理有效、運營高效和持續(xù)發(fā)展為主要內容的醫(yī)院科室績效考核辦法，調動職工積極性，提高醫(yī)療服務質量和水平，促進醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展”的戰(zhàn)略，并針對政府、居民、醫(yī)務人員等利益相關主體將戰(zhàn)略納入設定的3個戰(zhàn)略主題之中。

2.1.2 確定戰(zhàn)略主題。根據(jù)北京市醫(yī)療服務的總體部署以及R醫(yī)院的現(xiàn)有發(fā)展實際，R醫(yī)院領導小組確定其三大戰(zhàn)略主題包括政府指令性任務落實、年度重點任務落實、提升服務質量。（1）政府指令性任務落實。主要包括突發(fā)公共事件應急處置、干部保健、公立醫(yī)院改革、對口支援等任務。（2）年度重點任務落實。主要指由市委、市政府確定的專項任務以及市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)院醫(yī)管中心、R醫(yī)院下達的專項重點任務完成。（3）醫(yī)療服務。提高醫(yī)療服務水平為核心，是公立醫(yī)院建設的重要戰(zhàn)略主題之一。

2.1.3 制定戰(zhàn)略地圖的績效目標。依據(jù)平衡計分卡目標承接、分解的理念，每個部門的成員應根據(jù)醫(yī)院不同部門職位間的組織協(xié)同來制定目標，以便價值創(chuàng)造流程在銜接上連貫緊密。公立醫(yī)院組織目標要全部落實到部門、部門的目標要全部落實到個人。將卡普蘭和諾頓最初繪制的戰(zhàn)略地圖基于公立醫(yī)院的公益性和非營利特征調整設置為3個層面：利益相關者層面、實現(xiàn)路徑層面和保障措施層面[9]。R醫(yī)院戰(zhàn)略地圖的3個層面績效目標設置如下：(1)利益相關者層面。圍繞不同的利益相關者分別設置了體現(xiàn)結果導向的政府指令性任務落實、年度重點任務落實、提升服務質量等目標。(2)實現(xiàn)路徑層面。社會評價戰(zhàn)略主題下設置了群眾滿意、費用適宜、強化服務等目標；內部管理戰(zhàn)略主題下設置了人員高效、節(jié)能降耗、質量安全等目標；運行效率戰(zhàn)略主題下設置了床位有效、資產有效等目標；(3)保障措施層面。R醫(yī)院在黨的建設戰(zhàn)略主題下設置了夯實黨建基礎等目標，在人力資本戰(zhàn)略主題下設置了加強醫(yī)德醫(yī)風建設等目標，在組織資本戰(zhàn)略主題下設置了“加強組織文化建設”等目標，在信息技術戰(zhàn)略主題下設置了“推進系統(tǒng)建設”等目標。

圖1 北京市R醫(yī)院公立醫(yī)院戰(zhàn)略地圖（實例）

2.2 我國公立醫(yī)院平衡計分卡的開發(fā)

R醫(yī)院圍繞“社會評價、內部管理、運行效率、發(fā)展實力”4個維度設置核心指標，抓住關鍵、突出重點；通過“醫(yī)療服務水平、床位有效、科研進步”等維度，強化過程管理和監(jiān)督。在我國公立醫(yī)院績效評價中，戰(zhàn)略地圖是將戰(zhàn)略轉化為具體的績效目標。平衡計分卡則是根據(jù)各項目標逐步導出指標、目標值和行動方案。指標完整地體現(xiàn)績效目標的意圖，可以準確衡量目標的績效狀況；目標值是公立醫(yī)院所預期的既定指標的未來績效狀態(tài)，決定了公立醫(yī)院為實現(xiàn)既定目標資源的投入程度和員工的努力程度；而行動方案則是確保戰(zhàn)略“落地”的必然要求，是達成公立醫(yī)院目標績效的途徑。詳見表1。

表1 北京市R醫(yī)院平衡計分卡（實例）

2.3 我國公立醫(yī)院績效考核量表的制作

為了確保公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)，需要在績效管理過程中將公立醫(yī)院的戰(zhàn)略目標轉化為可以衡量的評價指標（表2）。考核內容涵蓋醫(yī)院管理各個方面，在黨的建設方面突出圍繞中心、服務大局，引導醫(yī)院將黨建工作與醫(yī)院行政工作緊密結合，將全面從嚴治黨要求落到實處。比如在醫(yī)療質量管理安全方面強化問題導向，注重過程管理和結果評估相結合，通過現(xiàn)場評估和數(shù)據(jù)評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院質量安全管理方面存在的不足并督促其整改。在藥械管理方面加強對合理用藥特別是抗菌藥和高值耗材的管理，旨在保障安全、降低費用。在運行管理方面突出考核醫(yī)院的收支匹配、成本管控、資產運管能力，旨在引導醫(yī)院提高經濟風險防范意識，加強醫(yī)院運行和資產管理能力，確保國有資產安全。在基礎運行管理方面有針對性地考核醫(yī)院的能耗管理、后勤保衛(wèi)規(guī)范化與精細化管理水平，旨在保障醫(yī)院安全、節(jié)能、高效、平穩(wěn)運行。在學科建設方面重點考核醫(yī)院科研經費、論文數(shù)量與高水平科研成果，旨在引導醫(yī)院加強學科發(fā)展，提升核心競爭力。在個性化引導方面通過揚長板、補短板方式對每所醫(yī)院個性化定制年度目標，引導醫(yī)院個性化發(fā)展。

3 結論及展望

健康中國戰(zhàn)略的實現(xiàn)，離不開我國公立醫(yī)院績效評價制度完善的有力支撐。本文以北京市R醫(yī)院為例探討了我國公立醫(yī)院績效評價體系設計的實施邏輯，以期通過績效評價體系的優(yōu)化來推進我國公立醫(yī)院績效水平管理的提高。注重持續(xù)整改和提高[10]，通過績效考核和評價工作，及時發(fā)現(xiàn)管理中存在的問題，以問題為導向，不斷提升精細化管理水平，改革完善公立醫(yī)院運行機制和醫(yī)務人員激勵機制，實現(xiàn)當前業(yè)績和長久運營、社會效益和經濟效益、保持平穩(wěn)和持續(xù)創(chuàng)新相結合。

3.1 堅持人民健康放在“優(yōu)先發(fā)展”的戰(zhàn)略地位

習近平總書記關于健康中國建設的論述中指出“沒有全民健康，就沒有全面小康”。在公立醫(yī)院的績效評價中堅持公益性導向、屬地化管理和信息化支撐，推動三級公立醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴張型轉向質量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉向全方位的績效管理。充分認識以公益性為導向來指導公立醫(yī)院績效考核與評價工作。在績效評價的有效性、績效評價的成本、績效評價結果的適用性上需要讓公益性指標占一定的數(shù)量和權重，選擇相應的公益性評價指標。例如：硬指標和軟指標，工作業(yè)績類和工作態(tài)度類指標，財務類指標和非財務類指標，主觀判斷指標和客觀判斷指標等。

3.2 建立以公益性為導向的考核評價機制

隨著現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設持續(xù)推進，公立醫(yī)院改革不斷深化，堅持公益性導向成為一系列政策措施的基本要求。R醫(yī)院在選取績效評價指標時，積極落實《國務院辦公廳關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》和《北京市醫(yī)院管理中心市屬醫(yī)院年度績效考核辦法（試行）》等文件精神的要求，對醫(yī)療服務質量、安全、效率、成本控制和社會滿意度等方面進行考核，同時考慮服務流程、醫(yī)療救治、對口支援、費用控制等公益性和政府指令性任務的完成情況。我國公立醫(yī)院應該結合年度重點工作任務，每年均對考核與評價指標體系進行調整完善，結合市委、市政府年度重點工作，將精準扶貧、醫(yī)療協(xié)同發(fā)展、疏解等任務納入績效考核體系，助推公立醫(yī)院公益性的實現(xiàn)。衛(wèi)生行政管理部門和公立醫(yī)院應當進一步加強考核方式的客觀性和公正性，便于更加高效、全面、準確地衡量公立醫(yī)院公益性狀況及其變化趨勢。尤其是加強對公立醫(yī)院衡量公益性程度的相關評價指標的常規(guī)統(tǒng)計信息收集工作，包括履行政府指令性任務、完成社會服務等方面，探索實現(xiàn)資料數(shù)據(jù)的資源共享，有利于增強公眾信任度，同時為政府的科學決策提供信息與支持。

表2 北京市R醫(yī)院績效考核量表（實例）

3.3 通過績效評價的改革促進公立醫(yī)院發(fā)展

實行考核醫(yī)院與評價書記、院長相融合、目標一致的一體化考核制度，建立績效考核同激勵約束相統(tǒng)一的考核制度，發(fā)揮績效考核的指揮棒作用，從而激勵公立醫(yī)院提高服務水平，更好地為患者服務，進一步推動公立醫(yī)院落實公益性。在R醫(yī)院的績效評價過程中，根據(jù)指標公益性特性的區(qū)別選擇不同的評價周期。在公立醫(yī)院績效考核中根據(jù)績效考核內容進行月度評價、季度評價和年度評價。比如“突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置數(shù)目”指標的評價周期是一年，“平均住院天數(shù)”指標的評價周期是一個季度。評級周期不可過短，也不可過長。如果評價周期太短，一方面過度頻繁的績效評價會造成績效評價主體的工作量過大；另一方面短期尚未表現(xiàn)出真實的工作績效。如果評價周期太長，評價結果可能會出現(xiàn)“近期誤差”，由于對過往的工作績效記憶不深刻，會根據(jù)近期的表現(xiàn)來判斷整個績效周期內的表現(xiàn)。選擇公立醫(yī)院績效評價方法需要適應公立醫(yī)院不同發(fā)展階段的不同要求，如積極探索按疾病診斷相關分組付費（DRGs）、按服務績效付費等方法加以搭配綜合使用，通過醫(yī)保歷史支付數(shù)據(jù)測算各病組的基準點數(shù)，并基于醫(yī)?？冃Э己酥笜诉_標情況設立點數(shù)獎懲措施[11]。

3.4 推動績效考核向全面預算績效管理的轉變

建立政府統(tǒng)籌領導、財政部門組織協(xié)調、各醫(yī)院主責落實的協(xié)同推進機制，逐步形成多主體聯(lián)動的預算績效管理格局。把健康中國建設放在全局思考，立足整體推進，放眼長遠建設，注重醫(yī)院績效管理影響因素的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性，理順醫(yī)院績效管理中預算績效、戰(zhàn)略績效、業(yè)務績效等對象間的關系，在醫(yī)院績效管理中形成“事前評估、事中監(jiān)控、事后評價”三位一體的績效生命周期循環(huán)[12]。按照科室的性質、規(guī)模等不同特點，實行合理的分類考核，實現(xiàn)“人、財、物”等管理要素在績效管理中全覆蓋，建立操作簡單、持續(xù)改進、過程控制的綜合考評體系，推動由績效考核向全面預算績效管理的轉變。