病人主導的生活技能自我管理小組訓練對住院精神分裂癥病人的影響

林國榮，梁迎潔

（武漢市精神衛(wèi)生中心，湖北430022）

長期住院的精神分裂癥病人住院期間出現(xiàn)不同程度的生活自理能力下降、生活懶散、儀表不整、行為退縮等一系列始動性功能缺乏的表現(xiàn)，嚴重影響病人的康復和回歸社會[1?2]。生活技能訓練(life skills training，LST)是源于20 世紀70 年代末的西方發(fā)達國家，并逐漸發(fā)展起來的一項心理社會干預的行為?認知模式[3]。研究證明，有效的生活技能訓練有助于提高精神分裂癥病人日常生活活動能力，改善病人臨床結(jié)局[3?4]。目前開展的生活技能訓練主要以醫(yī)護人員為主導，進行健康教育及指導，病人由于長期患病，認知功能損害，加之常年服藥所致的副作用，反應(yīng)遲緩，注意力無法集中，從而導致干預效果無法長期保持?；诖耍絹碓蕉嗟难芯块_始尋找改良的生活技能訓練方式，即將生活技能訓練與其他干預措施相結(jié)合，旨在使病人康復效果達到最佳[5]。賦權(quán)增能的核心是通過提供資源、增進知識、培養(yǎng)能力，使研究對象從被動的弱者轉(zhuǎn)變成主動的強者[6]。健康促進中的賦權(quán)增能是指使人們獲得控制影響其生活和健康影響因素的能力的過程，己成為健康促進領(lǐng)域公認的核心策略[7]。有研究顯示，應(yīng)用賦權(quán)理論對老年失能病人康復訓練具有顯著效果[8]，但在精神分裂癥護理康復領(lǐng)域還沒有相關(guān)研究。本研究嘗試將賦權(quán)增能理論引用到長期住院的精神分裂癥病人護理中，以病人為主導，醫(yī)務(wù)人員提供資源和幫助，由病人組成不同的生活技能訓練小組，實現(xiàn)小組成員之間互助、自我管理，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用類實驗研究，選取2018 年9 月—2018 年12 月某三級甲等精神?？漆t(yī)院收治的89 例精神分裂癥病人。納入標準：①符合精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第5 版（DSM?5）精神分裂癥診斷標準[9]；②自愿參與本次研究；③病程≥5 年；④常規(guī)應(yīng)用抗精神病藥物未發(fā)生變態(tài)反應(yīng)；⑤病人至少有1 名監(jiān)護人。排除標準：①合并嚴重器質(zhì)性疾病，伴有癡呆，無法有效讀、寫、聽；②處于疾病急性發(fā)作期，病情不穩(wěn)定；③處于妊娠期、哺乳期；④存在嚴重藥物依賴；⑤參與本次研究前接受過與本次研究相關(guān)、相似臨床指導。按照病例對照配對方法，將某個綜合病區(qū)44 例符合入組標準的病人設(shè)為干預組，另一個病區(qū)抽取同年齡(相差12 個月內(nèi))、同性別、同等文化程度、同病程(相差12 個月內(nèi))、同種藥物(劑量均在有效范圍內(nèi))、病情嚴重程度相同的45 例精神分裂癥病人作為對照組。對照組1 例病人入組2 周后因家庭原因提前出院退出干預，最終納入44例。兩組病人入組前一般資料比較見表1。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會同意（批號：KY2018.02.01），入組前病人簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預方法 兩組病人根據(jù)病情均維持現(xiàn)有的藥物治療及常規(guī)護理。對照組予以每周1 次的集體生活技能宣教，并根據(jù)病人個體狀況對日常生活進行管理。干預組在此基礎(chǔ)上進行為期12 周的生活技能自我管理訓練，具體如下。

1.2.1 醫(yī)護自我管理團隊的構(gòu)建與職責 本團隊由2名主治醫(yī)師、2 名主管護師、1 名護工組成。1 名主管護師任總組長，直接參與小組活動，制定小組目標、活動計劃與流程，統(tǒng)籌安排各小組長工作；另1 名主管護師作為協(xié)調(diào)員，負責醫(yī)師、護士、病人、護工之間的協(xié)調(diào)與溝通，負責量表按時測評，且不知道兩組病人的具體干預方法；護工為副總組長，跟隨小組成員活動并監(jiān)督小組的各項活動；2 名主治醫(yī)生負責小組病人的病情觀察、藥物調(diào)整和其他指導。

1.2.2 病人自我管理小組的構(gòu)建與職責 以本研究各量表評分為參考依據(jù)，指定1 例功能較好的病人[日常生活活動能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）≥90 分、社會功能缺陷篩查量表(Social Disability Screening Schedule，SDSS)≤5 分、一般自我效能感量表（The General Self?efficacy Scale，GSS）≥30 分]為組長，下設(shè)5 個不同訓練內(nèi)容的小組，包括洗漱組、洗澡洗衣組、整理內(nèi)務(wù)組、進餐組、環(huán)境清潔組，每個小組選2 例病人為分管小組長，組員共44 人。組長職責為監(jiān)督各分管小組長完成各項培訓工作，每周向總組長（主管護師）匯報小組成員的訓練情況，討論改善措施，并推薦干預效果好的組員成為分管小組長；分管小組長負責監(jiān)督與協(xié)助組員進行日常洗漱、進餐、洗衣、整理個人內(nèi)務(wù)等訓練，幫助組員完成訓練任務(wù)，對未達標的組員予以強化訓練；每位組員除了配合訓練外，還需監(jiān)督分管小組長、組長的日常工作。各分管小組長通過競爭上崗，由小組成員民主投票，采取末位淘汰制，如分管小組長推薦組員經(jīng)組長審核后由集體投票，票數(shù)超半數(shù)者競聘成功。

1.2.3 小組訓練計劃安排 每周一到周五為小組活動日，每項活動持續(xù)大約45 min。小組干預共進行12周，分為前期、中期和后期3 個階段。前期為初步準備階段（1～2 周），著重關(guān)系建立與基本技能培訓；中期為強化干預階段（3～10 周），重點為小組模式建立與居家模擬實訓；后期為反饋階段（11～12 周），重點為效果評價與激勵反饋。具體內(nèi)容見表2。

表2 小組訓練計劃

1.2.4 小組訓練內(nèi)容與方法 ①日常生活能力：著重訓練病人日常生活的主動性與規(guī)律性，讓病人自主安排衣、食、住、行。如按時起床，主動遵守秩序進行正確的刷牙、洗臉等個人衛(wèi)生行為，洗漱后，自覺整齊擺放洗漱用品到指定位置，按照標準化要求完成床單位的整理工作。有序排隊進餐，取餐后，以小組為單位在指定位置集體進餐，相互監(jiān)督，遵守合理膳食原則。每周2 次定時洗澡、理發(fā)、修剪指（趾）甲，以正確的方法清洗、更換衣物。每周組員相互配合對所屬病房進行徹底的清潔大掃除。②社交技能：每周組織1 次交流會，全員參加，每次45 min，針對病人訓練過程中出現(xiàn)的共性問題給予解釋、分析、指導，鼓勵病人參加討論，讓病人明白應(yīng)該努力解決哪些問題，同時針對個別病人的特殊情緒狀態(tài)，由分管醫(yī)生進行個別心理治療。定期講解精神病的相關(guān)知識和人際關(guān)系培養(yǎng)；每周五下午召開工休座談會，讓病人述說1周的收獲和需求，鼓勵病人接納自我、肯定自我，找出自己的長處和優(yōu)點，并相互交流，聽取反饋意見，醫(yī)護人員參加，肯定病人在自我管理方面所取得的進步，激發(fā)病人信心與主觀能動性。③團隊協(xié)調(diào)與合作精神：分管小組長向組長匯報各項訓練效果及存在問題，組長提出解決方案，分管小組成員討論后，集體制定下一步的改進方案；組長每周向總組長（主管護師）匯報上周組內(nèi)成員的訓練效果及存在問題，依據(jù)問題總組長提出解決方案，小組討論后，集體制定下一步的改進方案；總組長依據(jù)匯報結(jié)果，給予指導，同時強化激勵機制，對于可計件的勞動按完成質(zhì)量和數(shù)量給予物質(zhì)獎勵，所得報酬由組長統(tǒng)一記錄在病人卡上，病人可在院內(nèi)自行支配，也可儲存到出院時領(lǐng)取。④組員互助：組員間會通過合作、互相幫助展示自己的特長，提高團隊的整體訓練效果。如在刷牙訓練中表現(xiàn)較好的組員，下次訓練時可以作為示范者幫助還未完成訓練目的的組員。

1.3 效果評價

1.3.1 評價方法 分別在干預前、干預3 個月及干預6個月末比較病人日常生活能力、社會功能、自我效能。每次測評均于3 d 內(nèi)完成。量表評定由兩名專職研究人員進行，研究人員均具有護師以上職稱、5 年以上的精神科臨床護理經(jīng)驗，熟悉各量表的使用。開始研究前進行統(tǒng)一學習并進行一致性測定(Kappa 值為0.83)。

1.3.2 評價工具

1.3.2.1 ADL[10]該量表分為10 個條目，包括進食、洗澡、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯等10 項內(nèi)容。量表評定方法簡單，在國際上已得到一致認可。采用1～4 級頻度評分，分別計0 分、5 分、10 分、15 分，得分越高，表示自理能力越強。該量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.92，重測信度為0.87。1.3.2.2 SDSS[11]該量表來源于世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）制定的功能缺陷評定量表，由我國12 個地區(qū)組成的精神疾病流行學協(xié)作調(diào)查組對該量表的主要部分翻譯、修訂而成。包括職業(yè)、社會職能、家庭、責任心與計劃等10 個項目因子，每項評分為0～2 分，0 分為無異?；騼H有不引起抱怨或問題的極輕微缺陷，1 分為確有功能缺陷，2 分為嚴重功能缺陷。得分越高表示社會功能缺陷越嚴重。該量表Cronbach′s α 系數(shù)0.89，信度為0.92。

1.3.2.3 GSS 中文版GSS 由王才康等[12]翻譯、修訂。量表包括10個項目，采用Likert 4級評分法，被試者根據(jù)自己的實際情況回答。完全不正確、有點正確、多數(shù)正確、完全正確分別賦值1～4分。10個項目的總分即為該量表總分，得分越高表示自我效能感越高，＞30 分為高自我效能感，20～30 分為中自我效能感，＜20 分為低自我效能感。該量表Cronbach′s α系數(shù)0.87，信度為0.83。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，進行t 檢驗及重復測量方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)表示，進行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后ADL 得分比較（見表3）

表3 兩組干預前后ADL 得分比較（±s） 單位：分

表3 兩組干預前后ADL 得分比較（±s） 單位：分

注：F 時間=4.259，P＞0.05；F 組間=24.382，P＜0.05，F(xiàn) 交互=18.294，P＜0.05；①與干預前比較，P＜0.05；②與對照組同時間比較，P＜0.05。

組別干預組對照組干預后6 個月96.88±23.13①②89.94±26.14①例數(shù)44 44干預前87.12±22.11 86.89±21.23干預后3 個月90.15±23.17①②87.25±21.62①

2.2 兩組干預前后SDSS 得分比較（見表4）

表4 兩組干預前后SDSS 得分比較（±s） 單位：分

表4 兩組干預前后SDSS 得分比較（±s） 單位：分

注：F 時間=16.247，P＜0.05；F 組間=32.338，P＜0.05；F 交互=21.087，P＜0.05；①與本組干預前比較，P＜0.05；②與對照組同時間比較，P＜0.05。

組別干預組對照組干預后6 個月4.63±1.35①②8.71±3.16①例數(shù)44 44干預前15.52±2.32 16.23±2.43干預后3 個月8.00±1.36①②12.21±1.64①

2.3 兩組干預前后GSS 得分比較（見表5）

表5 兩組干預前后GSS 得分比較（±s） 單位：分

表5 兩組干預前后GSS 得分比較（±s） 單位：分

注：F 時間=5.271，P＞0.05；F 組間=14.810，P＜0.05；F 交互=12.186，P＜0.05；①與本組干預前比較，P＜0.05；②與對照組同時間比較，P＜0.05。

組別干預組對照組干預后6 個月18.78±3.23 17.94±2.24例數(shù)44 44干預前17.32±2.21 16.89±2.26干預后3 個月19.45±3.21①②18.25±1.72

3 討論

3.1 病人主導的自我管理理念，提高了病人的自我照顧能力與社會功能 有效的康復訓練可以延緩精神疾病 病 人 的 功 能 退 化[13?14]。Tungpunkom 等[15]對 多 項 隨機對照研究的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，目前的生活技能訓練對精神障礙病人的康復，特別是社會功能方面，并沒有明顯效果。同樣，在本研究中，對照組除了ADL 得分高于干預前，SDSS 得分與干預前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預組不僅日常生活能力提高，社會功能也有所改善（P＜0.05）。究其原因，可能是由于在訓練過程中，護士充分注入賦權(quán)理念，最大限度地發(fā)揮病人的主觀能動性，選擇功能較好的病人作為組長，醫(yī)護人員僅作為點評者和輔導者，病人內(nèi)部進行自我管理，使其獲得更大的責任感，鍛煉了他們獨立思考和解決問題的能力，同時轉(zhuǎn)移病人對病態(tài)體驗的注意力，發(fā)揮其想象力和創(chuàng)造力，喚起和恢復病前的思維能力有關(guān)。本研究干預過程中，最為突出的現(xiàn)象是處于明顯衰退狀態(tài)的病人，平時基本不與護士有過多交流，接觸被動，通過生活技能訓練，他們能夠主動對護士提出自己的訴求，如什么時候可以外出、要求增加娛樂活動等令人驚奇的發(fā)問及行動，這種情況在進行生活技能訓練之前是不可想象的。同時，訓練內(nèi)容從多方面入手，使病人通過動腦、動手、團隊合作等多種方式掌握生活技能，且訓練主要在居家模擬環(huán)境下進行，以宣教和講解為輔導，讓病人在實際操作中鍛煉動手能力。小組模式的建立讓病人感覺自己所處的小組更像一個家庭。他們7 人或8 人組成一組，大家互相照顧，互相幫助。對生活能力差的病人，組長會在第一時間通知護士干預，對恢復較好的病人，及時給予重新整編，將他編入更高層次的小組，例如心理疏導小組等，使他獲得更好的康復幫助。綜上所述，病人主導的賦權(quán)理念，鍛煉了病人的獨立思考和解決問題能力，而小組制訓練模式，鍛煉了病人的合作能力，不僅提高了病人的自我照護功能，也提高了病人的社會功能。

3.2 不斷反饋的評價和獎勵機制，提升了病人的自信心 研究證明，精神分裂癥病人在自我評價和缺陷感上同正常人存在明顯差異，自我效能感低于正常人[16]，與本研究結(jié)果類似。本研究中，兩組病人基線水平GSS 均處于較低水平（低于20 分）。研究顯示，通過提高精神分裂癥病人的自我效能感，可以提高病人的自我管理能力[17]。本研究嘗試通過不斷反饋及獎勵機制，肯定在干預過程中病人的改變和進步，提升病人信心，增加病人自我效能感，進而實現(xiàn)自我護理及社會功能恢復。如護士每天定時召集大家開會，點評當天各小組的自我照護及互相照顧的情況，及時給予評價，肯定任務(wù)完成情況較好病人的表現(xiàn)，指出任務(wù)完成欠佳病人的不足，對小組重點突出需要改進的工作內(nèi)容做出部署，周而復始的工作，病人增加了對自己和周圍病友的掌控能力。處于這樣的療養(yǎng)環(huán)境中，病人感覺是在完成某項工作，而不是在治病，無形當中提高了自我效能，同時自尊心及自信心得到提升，自我價值得以實現(xiàn)。通過建立獎勵機制，病人直接獲得勞動報酬，如給予病人一些生活用品或者少量特權(quán)，對于病人而言，是在生活技能訓練當中獲得最為現(xiàn)實的利益，有利于住院病人獲得在創(chuàng)造勞動價值的同時與精神癥狀共存最典型的康復狀態(tài)，病人會更加熱切地希望開展工作，在做好自我照護的同時，監(jiān)督并幫助小組成員完成照護，提高小組整體的照護效能，獲得成就感。本研究結(jié)果提示，干預3 個月后，干預組GSS 得分明顯提高（P＜0.05）。但是研究中發(fā)現(xiàn)一個有趣的現(xiàn)象，干預6 個月末，干預組GSS 得分開始降低，與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這可能是由于在團隊訓練模式中，病人能夠找到自身的價值所在，通過一步步實現(xiàn)自己的目標，以及團隊的正面反饋與肯定，使其逐步增強自信，提高自我效能感。但是回歸病房正常環(huán)境或者社區(qū)，病人脫離了小組生活模式，心態(tài)發(fā)生變化。因此，如何長期維持病人的自我效能，促進精神分裂癥病人心理健康是今后進一步研究的重點。

3.3 思考與局限

3.3.1 思考 小組建組初期，病人較難理解活動內(nèi)容以及參加小組對自身康復的意義，較少病人主動參與?；诖耍t(yī)護團隊多次集體宣教和個別談話，提高病人參與積極性，同時對積極參與的病人，滿足其合理的需求，如增加家屬探視或者與家屬打電話聯(lián)系次數(shù)，同時提前與家屬宣教與溝通，通過家屬進一步鼓勵病人。通過多次宣教與一系列激勵政策，部分病人積極參與，起到了領(lǐng)頭羊效應(yīng)，使后期參與活動的病人越來越多，加快了入組進程。以病人為主導，挑選社會功能相對較好的病人作為組長和分管小組長，實現(xiàn)病人自我管理是本研究的特色，但是如何遴選組長以及充分發(fā)揮組長的引領(lǐng)作用，是研究的重點和難點。經(jīng)過醫(yī)護團隊慎重考慮，選擇1 例長期在我科住院的、性格外向的精神分裂癥病人作為組長，此病人認知、自制力完整，性格開朗，與其他病友相處較好，具有較好的引領(lǐng)作用。分管小組長參與小組活動安排的制定，充分發(fā)揮病人的主導能力，進一步培養(yǎng)了病人的參與感和責任心，是活動順利進行的關(guān)鍵所在。本研究病人自理能力不均衡，因此，在各小組內(nèi)部進行分層管理，對于功能差的病人，循序漸進，個體強化。

3.3.2 局限 康復干預時間較短，長期效果未能得知；研究對象僅局限于某個病區(qū)的精神分裂癥病人，樣本量相對較少，且生活技能訓練是否適用于其他種類精神疾病病人，如雙相情感障礙、分裂情感性障礙病人等還有待進一步研究。以后的研究將會擴大研究的樣本及病種，延長干預和效果觀察的時間，進一步分析賦權(quán)增能模式下病人主導的小組制生活技能訓練對住院精神分裂癥病人的效果。

4 小結(jié)

精神分裂癥是一種反復發(fā)作的慢性精神疾病，一方面疾病本身及所用藥物對病人身體的物理損傷較為嚴重，造成病人生活能力下降；另一方面長期患病及封閉的院內(nèi)治療環(huán)境，導致病人不同程度的自我料理技能、主觀能動性減退，社會適應(yīng)能力下降，社會功能退縮，進而形成惡性循環(huán)，導致病情反復，加重病人及家屬的心理負擔。病人主導的小組制生活技能訓練對長期住院精神分裂癥病人生活技能衰退可以起到延緩作用，同時讓病人重拾往日的尊嚴與自信，對病人社會功能的恢復也起到很好的推進作用。