翁維良教授治療復(fù)雜性心律失常經(jīng)驗(yàn)談

鄧瀟　姜建強(qiáng)　鄭寶鈞

摘要 冠心病在我國的發(fā)病率越來越高，伴隨冠心病而來的復(fù)雜性心律失常嚴(yán)重威脅人民群眾的生命質(zhì)量。翁維良教授從事心血管病診治近60年，并有很好的中西醫(yī)結(jié)合診治效果，翁教授重視病證結(jié)合，繼承并創(chuàng)造性使用活血化瘀十二法治療心血管內(nèi)科疑難病癥。

關(guān)鍵詞 活血化瘀;理氣復(fù)脈;心律失常;經(jīng)驗(yàn);冠心病;臨床治療;中西醫(yī)結(jié)合;心血管病

Abstract The incidence of coronary heart disease has been rising sharply in China.However，the quality of life has been seriously threatened in the complex arrhythmia followed by coronary heart.Professor WENG Weiliang has been engaged in the diagnosis and treatment of cardiovascular diseases for nearly 60 years and has very good curative effects of integrative Traditional and Chinese Medicine.He attaches importance to the combination of disease and syndrome，inherits and creatively uses the 12 methods of promoting blood circulation and removing blood stasis to treat difficult cardiovascular diseases.Now，following the “Famous Doctor Inheritance Program” of the China Academy of Traditional Chinese Medicine，the author attempted to analyze and summarize the ideas of clinical dispatching prescriptions，with a view to enlightening the clinical dialectical treatment.

Keywords Activating blood circulation to dissipate blood stasis; Regulating qi-flowing and restore pulsing; Arrhythmia; Experience; Coronary disease; Clinical treatment; Integrated Traditional Chinese and Western medicine; Cardiovascular disease

中圖分類號：R249;R541.4文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.11.022

我國心血管病患病率持續(xù)上升，推算患病人數(shù)約2.9億，其中冠心病位居前三位之一，大量的醫(yī)保資金被應(yīng)用于冠脈支架、搭橋及術(shù)后藥物的控制[1]。在臨床中我們可以看到很多復(fù)雜性心律失常的病案，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，目前對于復(fù)雜性心律失?；颊?，既往的研究多關(guān)注于起搏器植入、射頻或冰凍消融[2-3]。但對于復(fù)雜性心律失常的患者沒有明確的藥物診治方案，翁維良教授從事心血管病中西醫(yī)結(jié)合診治近60年[4]，對于冠心病、復(fù)雜性心律失常等有很好的治療效果，我們有幸參加中國中醫(yī)科學(xué)院“名醫(yī)傳承”計(jì)劃，跟隨翁維良教授學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將治療的復(fù)雜性心律失常的病案進(jìn)行分析總結(jié)。

翁維良教授，中國中醫(yī)研究院首席研究員，全國名中醫(yī)，國家中醫(yī)藥管理局第二批名師帶徒導(dǎo)師。翁老博采博采眾長，學(xué)有專攻，在郭士魁老先生提出的以通為補(bǔ)的“活血化瘀”理論上不斷地發(fā)展血瘀證與活血化瘀的理論，他將活血化瘀的治療方法用到了多種疑難病，取得了很好的療效[5]。胸痹、心悸等心臟病盡管本虛有氣血陰陽之不足，而引起急癥的原因主要為血瘀，即痛則不通，治療應(yīng)以活血止痛治標(biāo)，緩解急性癥狀，所以，翁老尤為重視活血化瘀法在冠心病中的應(yīng)用[6]。翁老的活血化瘀十二法包括益氣活血、養(yǎng)陰活血、溫陽活血、補(bǔ)血活血、理氣活血、清熱活血、祛痰活血、涼血活血、祛風(fēng)活血、利水活血、軟堅(jiān)活血、通下活血等12個治法[4]。

1 病案1

某，男，76歲，2018年8月5日初診，“反復(fù)胸悶、胸痛多于20年，再發(fā)加重伴心悸大于5 h”。20年前，患者活動后出現(xiàn)胸悶、胸痛，胸痛呈悶痛，持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘，含服硝酸甘油或休息數(shù)分鐘后可緩解，未予重視未予診治后癥狀逐年加重。1年前患者頻發(fā)胸痛，呈刺痛，含服速效救心丸10粒后，于5 min內(nèi)逐漸緩解，伴胸骨后壓榨感、向左肩部放射，無畏寒、發(fā)熱;無惡心、嘔吐、腹瀉;無咳嗽、咯痰、咯血，于“第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院”就診后行冠脈造影示：1）左冠脈前降支近段混合斑伴管腔不規(guī)則中度狹窄（50%～70%）;2）左冠脈回旋支近中段交界區(qū)軟斑伴管腔重度狹窄（90%）;3）右冠脈近段鈣斑斑管腔輕度狹窄（40%）。遂行“冠脈支架植入術(shù)”，植入2枚支架，胸部悶疼好轉(zhuǎn)后出院，之后仍有輕微胸痛發(fā)作。5 h前，患者因受涼后出現(xiàn)上述癥狀再發(fā)加重，陣發(fā)性心悸，無惡心、嘔吐，伴咳嗽、痰少，雙目疼痛，頭暈，在家自行含用速效救心丸后癥狀未見明顯緩解，遂由急診送往我院治療。既往有“前列腺增生”病史大于7年，“雙目失明”大于40年，個人史、婚育史、疫病史無特殊。

望診：可見目光少神，精神差，面色少華，肌肉不削，未見痙病之象，望五官：耳輪無淡白、紅腫、發(fā)紺，鼻端色為正常，未見坍陷，鼻翼煽動，未見口唇發(fā)紺，咽喉腫痛等。舌質(zhì)暗，苔薄黃。

聞診：語聲聲低氣怯，未聞及呻吟。

切診：脈細(xì)澀無力，腹軟，肌膚、手足寒溫適宜。

輔助檢查：心臟彩超：左室順應(yīng)性降低。外周血管彩超：雙側(cè)頸總動脈粥樣斑塊形成。頭顱CT：1）腔隙性腦梗死;2）腦萎縮。冠狀動脈CT血管造影：1）左冠前降支近段支架術(shù)后，回旋支近段支架術(shù)后，支架內(nèi)未見明顯異常密度影;2）右冠狀動脈近段軟斑，鈣斑形成，伴管腔輕-中度狹窄，狹窄25%～60%;3）左側(cè)冠狀動脈中段少許鈣化斑形成，伴管腔輕微狹窄，狹窄程度約15%。Holter顯示：1）竇性心律伴竇速及竇緩;2）偶發(fā)多源性房性早搏（22次/24 h）;3）偶發(fā)多源性室性早搏（636次/24 h）;4）間歇性二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯;5）竇性停搏，大于2 s的停搏是13個。

中醫(yī)診斷：心悸;心血瘀阻證;氣陰兩虛證。

西醫(yī)診斷：1）冠心病多支病變;2）多源性心律失常、竇性停搏、室性早搏、房性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯。

治法：活血化瘀，益氣復(fù)脈。

方劑：丹參20 g、黃芪30 g、桃仁15 g、紅花15 g、黨參15 g、太子參15 g、白術(shù)15 g、紅景天12 g、赤芍15 g、川芎12 g、麥冬15 g、五味子15 g、合歡皮15 g、山楂15 g、建曲15 g、炙甘草10 g。每日1劑，水煎早中晚飯后溫服，五劑湯藥后患者胸悶、心悸、氣短癥狀明顯好轉(zhuǎn)，恢復(fù)生活自理能力。復(fù)查Holer：1）竇性心律，平均心率74次/min（最慢心率61次/min，最快心率91次/min）;2）偶發(fā)房性早搏（14次/24 h）;3）偶發(fā)室性早搏（301次/24 h）;4）ST-T無明顯改變;5）心率變異正常。

與治療前2018年7月27日比較，治療后室性早搏由636次/24 h減少至301次/24 h，減少52.67%;室上性早搏由22次/24 h減少至14次/24 h，減少36.36%;大于2.2 s的R-R長間期停搏由13次/24 h減少至0次/24 h;最慢心率由35次/min提升至61次/min，提升56.41%。見表1。

按語：我們以翁老活血化瘀法為基礎(chǔ)合益氣復(fù)脈法加減化裁，方中藥物分為兩大類，一類為活血化瘀藥，一類為益氣復(fù)脈藥。方中丹參，黃芪同為君藥，丹參“活血，通心包絡(luò)”“補(bǔ)心定志，安神寧心”，黃芪“補(bǔ)氣固表，托毒排膿，利尿，生肌”，兩者合用，益氣活血，能平衡氣血失調(diào)，具有調(diào)血養(yǎng)血的作用，改善微循環(huán)，尤益于氣虛血瘀的冠心病患者[7-9]。紅花“活血，潤燥，止痛”，配伍君藥丹參，同入心經(jīng)，一溫一涼，活血養(yǎng)血通絡(luò)[10];現(xiàn)代藥理學(xué)揭示丹參中富含丹參酮Ⅰ、丹參酮ⅡА、丹參酮Ⅱв、隱丹參酮、紫草酸B、丹參隱螺內(nèi)酯、二氫丹參酮、丹參酸乙、二氫異丹參酮Ⅰ、丹參醇、丹參內(nèi)酯、替告皂苷元、β-谷固醇、豆固醇、柳杉酚等多種成分[11]，其中的丹參素和紅花中的羥基紅花黃色素A等物質(zhì)合用后，能有效促進(jìn)血管新生及抗心肌梗死作用[12-13]，原兒茶醛與羥基紅花黃色素A合用后能抗血小板集聚，降脂[14]，丹參、紅花水溶性組分合用后，能抑制CK-MB的生成，提高6-keto-PGF1α的保護(hù)作用，從而抑制血小板聚集，防治血栓形成，對缺血后再灌注損傷的心肌有保護(hù)作用[15]，從而在血液流變學(xué)和血流動力學(xué)上顯著改善血瘀證。桃仁“破血行瘀”，川芎“行氣開郁，祛風(fēng)燥濕，活血止痛”，赤芍“通順血脈，緩中，散惡血”，山楂“消食積，散瘀血”，桃仁、紅花、赤芍、川芎、山楂配伍丹參，諸藥為翁老治療冠心病中重要組成部分，合用后增強(qiáng)活血化瘀、通痹止痛作用，在臨床中取得了很好的冠心病治療效果[16-17]。黨參、太子參、黃芪、白術(shù)益心氣，紅景天“補(bǔ)氣益智養(yǎng)心”，麥冬五味子滋心陰，養(yǎng)心血，合歡皮“安五臟，和心志”，諸藥合用活血化瘀，益氣復(fù)脈，患者經(jīng)治后胸悶、心悸、氣短等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，取得了滿意的療效。

翁老認(rèn)為冠心病患者包括本虛標(biāo)實(shí)2個方面。冠心病多支、復(fù)雜病變，目前西醫(yī)多采用血運(yùn)重建的方法，包括冠脈內(nèi)支架植入術(shù)或外科搭橋等，但由于血運(yùn)重建得不徹底，病情逐漸進(jìn)展，導(dǎo)致心律失常的癥狀逐漸加重。翁老在《活血化瘀十二法》中明確指出冠心病支架術(shù)后血瘀滯，治療以活血化瘀為主[4];我們認(rèn)為在血瘀的基礎(chǔ)上，術(shù)后體虛，心氣不足，治療同時(shí)應(yīng)重視益氣復(fù)脈，養(yǎng)復(fù)心氣，安心神。本病病位主要在心，涉及肝、脾、腎，病機(jī)多由血瘀日久，導(dǎo)致臟腑氣機(jī)衰減，西醫(yī)支架植入耗傷正氣，氣虛推動無力，血行不暢而心悸，面色淡白，身倦乏力，少氣懶言，心悸不寧，脈遲緩無力，不榮也可出現(xiàn)胸痛;瘀血內(nèi)阻，不通則痛，急性發(fā)作期疼痛如刺，拒按不移;血行緩慢，瘀阻絡(luò)脈，也可見面色少華或晦滯、脈澀。治療時(shí)扶正祛邪并用，方能使患者轉(zhuǎn)危為安，早日康復(fù)。

2 病案2

某，男，76歲，2018年8月9日初診，反復(fù)心悸10年以上，加重伴頭暈1 h。10多年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)心悸，呈陣發(fā)性，休息后可自行緩解，未予重視，未診療。從2009年起，患者自覺心悸癥狀逐漸加重，常于運(yùn)動后頻發(fā)，休息后可自行緩解，伴乏力。患者多次在外院找中醫(yī)藥調(diào)理，多于益氣溫腎方藥，心悸癥狀未見明顯緩解。1 h前活動后再發(fā)心悸，伴頭暈、乏力，大便溏，口干，口苦，小便正常，睡眠差，易驚醒，無視物旋轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐。既往：2014年檢查發(fā)現(xiàn)“腔隙性腦梗死”，2年前經(jīng)檢查診斷為2型糖尿病，焦慮癥大于5年。個人史、婚育史、疫病史未見異常。

望診：可見目光少神，精神差，面色少華，肌肉不削，未見痙病之象，望五官：耳輪無淡白、紅腫、發(fā)紺，鼻端色為正常，未見坍陷，鼻翼煽動，未見口唇發(fā)紺，咽喉腫痛等。舌質(zhì)淡，苔薄黃。

聞診：語聲聲低氣怯，未聞及呻吟。

切診：脈細(xì)弦，腹軟，肌膚、手足寒溫適宜。

輔助檢查：指血糖：7.0 mmol/L。指尿酸：441 μmol/L。臨檢（血常規(guī)、糖化血紅蛋白）：白細(xì)胞4.52×109/L、中性粒細(xì)胞百分比70.9%、淋巴細(xì)胞百分比19.0%、血紅蛋白140 g/L、血小板133×109、C反應(yīng)蛋白<10 mg/L、超敏C反應(yīng)蛋白<1 mg/L;免疫（心梗3項(xiàng)）：肌紅蛋白32.9 μg/L、心肌肌鈣蛋白I<0.01 μg/L、肌酸激酶同工酶<2.5 μg/L。心臟彩超示：1）左房增大、室間隔增厚;2）二三尖瓣、主動脈瓣、肺動脈瓣反流;3）左室舒張功能減退，收縮功能正常。

中醫(yī)診斷：心痹，肝郁血瘀證。

西醫(yī)診斷：1）冠心??？2）瓣膜性心臟病;3）多源性心律失常、室性早搏、房性早搏、室上速;4）2型糖尿病;5）焦慮癥。

治法：活血化瘀，解郁安神，理氣復(fù)脈

方劑：三七3 g（沖服）、丹參20 g、川芎12 g、紅花12 g、赤芍15 g、郁金10 g、延胡索12 g、當(dāng)歸15 g、雞血藤20 g、紅景天12 g、柴胡6 g、銀柴胡10 g、（后下）青蒿10 g、香附10 g、合歡皮15 g、酸棗仁15 g、生地黃20 g、決明子12 g、甘草6 g，每日1劑，水煎早中晚飯后溫服，七劑湯藥后患者心悸、頭暈癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

復(fù)診：患者心悸、頭暈癥狀較前改善，舌苔白膩，舌質(zhì)暗紅，邊有齒痕，脈弦細(xì)。方劑：三七粉3 g、丹參10 g、太子參12 g、黃精15 g、黨參15 g、五味子10 g、酸棗仁15 g、生地黃15 g、熟地黃15 g、當(dāng)歸15 g、赤芍12 g、白芍12 g、丹參15 g、延胡索15 g、青蒿12 g、銀柴胡12 g、路路通15 g、柏子仁15 g、枸杞子15 g、合歡皮15 g、炒神曲15 g、茯苓15 g、山藥15 g、薏苡仁15 g、佛手12 g、醋鱉甲12 g、醋龜甲12 g、陳皮10 g、女貞子15 g、墨旱蓮12 g、菟絲子12 g、狗脊15 g，20劑，制成膏方，服用20 d后，心悸癥狀進(jìn)一步減輕，平素活動基本不感早搏，睡眠改善。與治療前2018年1月5日相比，使用湯方治療1周后（2018.08.16）室性早搏由81次/24 h減少至0次/24 h;室上性早搏由5 198次/24 h減少至3 813次/24 h，減少26.64%;單個室上性早搏由4 792次/24 h減少至3 546次/24 h，減少26.00%;成對室上性早搏由140次/24 h減少至107次/24 h，減少23.57%;二聯(lián)率由53次/24 h上升至66次/24 h，上升24.53%;三聯(lián)率由3次/24 h上升至18次/24 h，上升5倍;室上速由28次/24 h減少至13次/24 h，減少53.57%。使用湯方治療一個月后（2018.09.10）室性早搏由81次/24 h減少至0次/24 h;室上性早搏由5 198次/24 h減少至1 868次/24 h，減少64.06%;單個室上性早搏由4 792次/24 h減少至1 527次/24 h，減少68.13%;成對室上性早搏由140次/24 h減少至97次/24 h，減少30.71%;二聯(lián)率由53次/24 h減少至14次/24 h，下降73.58%;三聯(lián)率由3次/24 h上升至4次/24 h，上升33.33%;室上速由28次/24 h減少至19次/24 h，減少32.14%。復(fù)查Holer結(jié)果見表2。

按語：本案患者素體虛虧，先天稟賦不足，氣血陰陽失和。方中郁金、丹參、赤芍、紅花、川芎為冠心3號方組成。郁金：理氣活血化瘀，川芎：為血中氣藥，功善通達(dá)氣血，活血行氣止痛，丹參：活血養(yǎng)血安神，赤芍：涼血散瘀止痛，紅花：活血化瘀止痛;配伍三七、紅景天增強(qiáng)活血化瘀之效，選用柴胡、銀柴胡、青蒿以疏肝清肝理氣，柴胡配合銀柴胡可以防止柴胡太燥，又能加強(qiáng)疏肝清肝之功，郁金、延胡索、香附疏肝行氣，活血止痛;合歡皮理氣解郁、和血安神，酸棗仁以寧心安神，生地黃清熱養(yǎng)陰，決明子泄肝膽郁火，甘草調(diào)和諸藥。全方共奏活血化瘀，解郁安神之效。

翁老在長期的臨床工作中，提出了非常重要的理念——“雙心”同調(diào)的活血化瘀法運(yùn)用。1989年國外醫(yī)學(xué)專家提出雙心醫(yī)學(xué)概念，1995年胡大一教授在我國推廣“雙心醫(yī)學(xué)”概念[18]。翁老認(rèn)為老年冠心病合并焦慮性疾病主要病機(jī)是“心脈瘀阻，心神不安”，病位在心神與心血，臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛等心血瘀阻及心悸、失眠、抑郁、煩躁等心神不安的癥狀。在治療上強(qiáng)調(diào)“雙心”同調(diào)，特別是中醫(yī)藥的運(yùn)用能取得很好的臨床療效，既往的中醫(yī)藥研究主要關(guān)注于疏肝解郁對雙心”同調(diào)的影響[19]，而翁老認(rèn)為“雙心”同調(diào)應(yīng)該是心血與心神同治，安神與化瘀兼顧;理氣活血，解郁安神應(yīng)該成為冠心病的通治法。“雙心”同調(diào)，強(qiáng)調(diào)以理氣活血止痛為中心，同時(shí)兼顧調(diào)心補(bǔ)心，解郁安神，及時(shí)治療病因，緩解疼痛，并使心神安定，消除顧慮，能促進(jìn)患者的早日康復(fù)。

3 病案3

某，男，64歲，2018年4月2日初診，反復(fù)心悸大于2年，加重1個月，2年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)活動后心悸，呈陣發(fā)性，休息后可自行緩解，未予重視，未診療。1月前患者自覺心悸癥狀逐漸加重，常于活動后頻發(fā)，口服穩(wěn)心顆粒5 g，3次/d，美托洛爾25 mg，2次/d，均未見效。既往：冠脈造影：回旋支狹窄20%;心肌橋形成，心肌收縮時(shí)血管狹窄73%。慢性胃炎大于1年。個人史、婚育史、疫病史未見異常。

望診：可見目光少神，精神差，面色少華，肌肉不削，未見痙病之象，望五官：耳輪無淡白、紅腫、發(fā)紺，鼻端色為正常，未見坍陷，鼻翼煽動，未見口唇發(fā)紺，咽喉腫痛等。舌暗淡，苔薄白。

聞診：語聲政策，未聞及呻吟。

切診：脈弦澀，腹軟，肌膚、手足寒溫適宜。

輔助檢查：血常規(guī)、生化未見明顯異常。

中醫(yī)診斷：心悸，血瘀證。

西醫(yī)診斷：1）冠狀動脈粥樣形成;2）慢性胃炎。

治法：活血化瘀，益氣復(fù)脈。

方劑：丹參20 g、黃芪30 g、紅花12 g、黨參15 g、郁金15 g、當(dāng)歸15 g、紅景天12 g、赤芍12 g、川芎12 g、青風(fēng)藤10 g、麥冬15 g、五味子15 g、合歡皮15 g、建曲15 g、炙甘草10 g，每日1劑，水煎早中晚飯后溫服，七劑湯藥后患者心悸癥狀明顯好轉(zhuǎn)，后改由丸劑維持。與治療前2018年4月3日相比，使用湯方治療后室性早搏由17次/24 h減少至0次/24 h;室上性早搏由6 027次/24 h減少至81次/24 h，減少98.66%;單個室上性早搏由6 014次/24 h減少至78次/24 h，減少98.70%;成對室上性早搏由5次/24 h減少至0次/24 h;三聯(lián)率由1 821次/24 h下降至0次/24 h。復(fù)查Holer結(jié)果見表3。

按語：

本病案屬于心悸病中的血瘀證，以心脈瘀血、痹阻為主，翁維良教授從醫(yī)近50年，一直致力于活血化瘀與血瘀證的研究與應(yīng)用，在集成前人精華的基礎(chǔ)上倡導(dǎo)“百病皆瘀”的學(xué)術(shù)思想，并將其作為辨病施治的主要思想予以貫徹，在臨床上堅(jiān)持從瘀論治百病，效果顯著。本病案選取了翁維良教授的冠心3號方加減化裁，丹參為君藥，氣味苦平微溫，養(yǎng)血活血，通痹止痛，且有益氣之功，“一味丹參，功同四物”，黃芪、黨參同用，共奏益氣復(fù)脈之功，川芎為臣，辛溫?zé)o毒，消瘀血，養(yǎng)新血，為血中之氣藥，能活血化瘀，且辛香走竄，通陽散結(jié);翁教授改冠心2號方中降香為郁金，既留有活血、行氣、通竅的長處，又較為溫和;郁金性味寒涼，更適合現(xiàn)代比較多見的血瘀有熱不適合溫通的冠心病患者。再以紅景天補(bǔ)氣養(yǎng)心，當(dāng)歸、紅花、赤芍增強(qiáng)活血養(yǎng)血之功，加麥冬、五味子、合歡皮滋心陰，養(yǎng)心血，和心志，現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)青風(fēng)藤中有效組分青藤堿，具有抗炎、抑制免疫反應(yīng)、降低血壓、促進(jìn)組胺釋放、抗心律失常等多種抗動脈粥樣硬化藥理作用[20]，再佐以建曲和脾胃，甘草調(diào)和諸藥，患者服用湯方后病情漸復(fù)，取得了顯著的治療結(jié)果。

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（2019-03-20收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）