自體腎經(jīng)皮腎穿刺活檢術后出血并發(fā)癥的危險因素分析

李思倩 孫婧 蔣棟 于光 郭志勇 邊琪

200433 上海，海軍軍醫(yī)大學(第二軍醫(yī)大學)長海醫(yī)院腎內科(李思倩，孫婧，于光，郭志勇，邊琪)，超聲科(蔣棟)

經(jīng)皮腎穿刺活檢(percutaneous renal biopsy，PRB)是腎實質疾病明確診斷的主要手段，對于指導治療、判斷預后也有重要意義。PRB作為有創(chuàng)性操作，術后出血并發(fā)癥最為常見，嚴重者可導致死亡,需要輸血、介入、外科手術等治療[1]。雖然，國內外有關PRB術后出血并發(fā)癥及其影響因素的研究并不少見，但多聚焦于嚴重出血并發(fā)癥，且納入標準不一、缺乏規(guī)范隨訪，導致分析結果存在較大差異[2-5]。本研究通過觀察海軍軍醫(yī)大學(第二軍醫(yī)大學)長海醫(yī)院近兩年規(guī)范隨訪的自體腎PRB患者術后出血并發(fā)癥的發(fā)生情況，結合患者全面的臨床和病理資料，探討PRB術后出血并發(fā)癥的相關危險因素，以期為臨床實踐中進一步降低PRB術后出血風險提供指導和幫助。

資料與方法

一、研究對象

納入海軍軍醫(yī)大學(第二軍醫(yī)大學)長海醫(yī)院腎內科2017年1月至2018年12月收住院行PRB術的患者。納入標準:(1)年齡≥12歲;(2)同意并簽署知情同意書。排除標準:(1)移植腎患者;(2)臨床或病理資料不完整者。本研究獲得上海長海醫(yī)院倫理委員會批準(批件號：CHHE2019-160)。

二、研究方法

1.資料收集 收集患者的臨床和病理資料，包括：(1)性別、年齡、體質量指數(shù)(body mass index，BMI)、高血壓病史、糖尿病史；(2)PRB術時是否存在急性腎損傷、腎病綜合征以及PRB術前6個月內有無糖皮質激素服用史(用藥超過1個月)、PRB術前有無行血液凈化治療、PRB術前是否臨時使用降壓藥、PRB術后住院時間；(3)血紅蛋白、血小板計數(shù)、血清白蛋白、凝血酶原時間、部分凝血活酶原時間、國際標準化比值、D-二聚體、血肌酐、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR，采用簡化的MDRD方程計算)；(4)患者入院時以及PRB術晨、術前和術后的平均動脈壓；(5)PRB術中記錄腎臟大小、皮質厚度、皮腎距離、穿刺針數(shù)、單針組織長度和組織總長度；(6)患者的腎臟病理診斷、腎小球總數(shù)、腎小球硬化比例、節(jié)段硬化比例、腎小管和間質萎縮比例、新月體比例和血管病變情況。

2.PRB的圍手術期處理 術前7 d內停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物及華法林等抗凝藥物，肝素類藥物至少停用24 h。在實時超聲引導下完成PRB。所有活檢均采用彈簧自動活檢槍(巴德外周血管公司，美國)，16G側切式一次性活檢針，針長20 cm、穿刺深度22 mm、組織槽長度18 mm。術前血壓控制在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，如不能達標則口服臨時降壓藥硝苯地平片，復測血壓達標方可行PRB。術后常規(guī)予酚磺乙胺0.5 g靜滴，臥床24 h，其中前6 h平臥，規(guī)律監(jiān)測血壓和脈搏，監(jiān)測有無肉眼血尿及腰痛，連續(xù)留取3次尿常規(guī)。術后次日晨復查血常規(guī)、術后24 h復查腎臟超聲，記錄有無腎周血腫和血腫的長徑與短徑。

3.分組 PRB術后出血并發(fā)癥的定義為：出現(xiàn)肉眼血尿，和/或術后血紅蛋白下降≥10%，和/或術后24 h腎臟超聲發(fā)現(xiàn)腎周血腫，和/或需要輸血、介入、手術干預及患者死亡。按術后出血并發(fā)癥的發(fā)生情況分為無出血組、輕度出血組(腎周血腫長短徑之和<5 cm，且術后血紅蛋白下降<10%，且無須輸血和/或介入干預)和中重度出血組(肉眼血尿，和/或術后血紅蛋白下降≥10%，和/或腎周血腫長短徑之和≥5 cm，和/或需要輸血、介入、手術干預及患者死亡)。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

一、入選患者的一般資料與出血并發(fā)癥發(fā)生情況

我院腎內科2017年1月至2018年12月收住院行PRB患者405例，48例因資料不完整排除，共計357例納入本研究。其中男性182例，女性175例，年齡47.0(34.0，61.0)歲。209例(58.5%)發(fā)生出血并發(fā)癥，其中104例(29.1%)發(fā)生輕度出血并發(fā)癥，105例(29.4%)發(fā)生中重度出血并發(fā)癥。僅3例(0.84%)需輸血支持，其中1例(0.28%)行介入止血。無手術干預和死亡病例。

二、三組患者臨床特征的比較

三組患者在性別、PRB術時是否有急性腎損傷、術前行血液凈化、術前使用臨時降壓藥、高血壓病史、糖尿病病史、糖皮質激素用藥史和入院、術晨、術前、術后的平均動脈壓方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。輕度出血組較無出血組患者年齡更小、BMI更低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；中重度出血組較無出血組患者BMI更低、存在腎病綜合征比例更高、術后住院時間更長，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(表1)

三、三組患者實驗室指標的比較

三組患者的血小板、24 h尿蛋白定量、白蛋白、BUN、eGFR和D-二聚體水平比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與無出血組相比，中重度出血組患者血小板、24 h尿蛋白定量、BUN、D-二聚體水平更高，白蛋白和eGFR水平更低，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(表2)

四、三組患者PRB術中相關指標的比較

三組患者PRB術時測定的腎臟大小、腎皮質厚度和皮腎距離差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，PRB時穿刺針數(shù)、穿刺的腎組織總長度和最長單針組織長度差異也均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(表3)

五、不同腎臟病理診斷患者出血并發(fā)癥的發(fā)生率

統(tǒng)計所有納入病例的腎臟病理診斷，分析PRB術后出血在各病種中的發(fā)生率。結果顯示，中重度出血并發(fā)癥發(fā)生率最高的病種依次為膜增生性腎炎(80.0%)、硬化性腎炎(66.7%)、高血壓腎病(38.5%)、局灶節(jié)段性腎小球硬化癥(37.0%)和糖尿病腎病(36.8%)。(表4)

表1 三組患者的臨床特征的比較

表2 三組患者術前實驗室指標的比較

表3 三組患者PRB術中相關指標的比較

表4 不同腎臟病理診斷患者中重度出血并發(fā)癥的發(fā)病率

六、三組患者腎臟病理特征的比較

三組患者在腎組織腎小球數(shù)、球性硬化比例、節(jié)段硬化比例、腎小管萎縮和間質纖維化比例、是否存在血管病變方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(表5)

表5 三組患者腎臟病理特征的比較

七、PRB后發(fā)生中重度出血并發(fā)癥的危險因素分析

本研究的分析顯示輕度出血并發(fā)癥組的臨床病理特征與無出血組的差異小，無須臨床干預，也不會延長術后住院時間，故將輕度出血組與無出血組合并為一組，與中重度出血組比較，利用前進篩選法進行多因素二分類Logistic回歸分析，評價PRB后發(fā)生中重度出血并發(fā)癥的危險因素。我們將單因素分析P值<0.15的因素作為自變量(就診年齡、是否合并腎病綜合征、BMI、24 h尿蛋白定量、血白蛋白、BUN、血肌酐、eGFR、D-二聚體、腎臟長徑、腎臟寬徑、皮質厚度)納入回歸方程。得到的Logistic回歸方程具有統(tǒng)計學意義(χ2=12.552，P<0.01)。結果顯示BMI、24 h尿蛋白定量、BUN、D-二聚體和腎臟長徑是PRB術后發(fā)生中重度出血并發(fā)癥的影響因素(P<0.05)。BMI每增加1.0 kg/m2，發(fā)生中重度出血并發(fā)癥的風險減少11.7%，24 h尿蛋白定量每增加1.0 g，中重度出血并發(fā)癥的風險增加12.4%；BUN每增加1 mmol/L，中重度出血并發(fā)癥風險增加7.8%；D-二聚體每增加1 mg/L，中重度出血并發(fā)癥風險增加20.4%；腎臟長徑每增加1 cm，中重度出血并發(fā)癥風險減少31.7%。(表6)

表6 PRB術后出血并發(fā)癥的危險因素多因素Logistic回歸分析

討 論

腎臟病理仍是很多腎臟病診斷的“金標準”，超聲引導下PRB術是最常用的取得腎組織標本的方法，出血是PRB術后最常見的并發(fā)癥。本研究雖為回顧性研究，但我科自2016年起已建立PRB術圍手術期規(guī)范隨訪流程，確保了納入病例資料的完整性，并從臨床、病理、腎活檢操作等不同角度較全面地探討了PRB術后出血并發(fā)癥及相關危險因素。

PRB術后出血的主要表現(xiàn)為肉眼血尿、腎周血腫和血紅蛋白下降。既往研究定義輕度出血并發(fā)癥為腎周包膜下小血腫直徑<5 cm[2]，但在臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)，腎周血腫多非圓形，而是以弧形多見，超聲測量時會提供長徑和短徑2個參數(shù)，單純以長徑作為界定輕度和中度并發(fā)癥的界限可能導致對部分需要密切觀察患者的漏診。故本研究改良了出血并發(fā)癥的定義，將腎周血腫長徑和短徑之和小于5 cm作為輕中度出血并發(fā)癥的界限。

國內外文獻報告PRB術后出血并發(fā)癥的發(fā)生率差異很大[2-4]，從0.1%到98.55%不等，這與各項研究對出血并發(fā)癥的定義不同有關。本研究PRB術后出血并發(fā)癥的發(fā)生率為58.5%，高于多數(shù)文獻報告，由于本中心PRB術后常規(guī)復查血常規(guī)和腎臟超聲，避免了既往研究當患者出現(xiàn)出血相關臨床癥狀時才行進一步檢查導致的漏診，較真實地反映了PRB術后出血并發(fā)癥的發(fā)病率。本研究中僅有3例(0.84%)發(fā)生嚴重出血并發(fā)癥(患者需要輸血或介入干預)，提示超聲引導下PRB術后嚴重并發(fā)癥罕見，絕大多數(shù)出血并發(fā)癥可通過觀察和保守治療治愈，無須特殊處理。

多項研究顯示女性與PRB術后出血風險增高有關[2，5]，本研究也發(fā)現(xiàn)中重度出血組女性比例較無出血組高(55.2%比43.2%)。雖然有學者認為較高的BMI可增加皮腎距離，進而增加出血風險，但也有研究顯示肥胖患者PRB術后出血風險小[4]，BMI≥25 kg/m2是PRB出血并發(fā)癥的保護性因素[5]。我們的數(shù)據(jù)顯示中重度出血組的BMI水平顯著低于無出血組和輕度出血組，低BMI是PRB術后發(fā)生出血并發(fā)癥的獨立危險因素。這可能是由于高BMI患者腎周脂肪囊厚，腎臟固定較好，呼吸時腎臟移動度較小，使得出血風險減低。這一結果提示，對于低BMI的女性患者，應加強術后隨訪，及早發(fā)現(xiàn)和干預出血并發(fā)癥。

既往認為腎病綜合征患者存在高凝狀態(tài)，PRB術后出血風險低。但我們的研究發(fā)現(xiàn)腎病綜合征患者PRB術后出血風險更高，中重度出血組24 h尿蛋白定量和D-二聚體更高、血白蛋白更低。腎病綜合征患者常因低蛋白血癥導致腎包膜下積液，PRB術中由于包膜下積液的存在，穿刺點不易閉合，增加引起腎周血腫和出血的風險。在臨床實踐中，對于嚴重低蛋白血癥和存在腎包膜下積液的患者，可先予利尿、消腫和補充白蛋白治療后再行PRB術。

多項研究證實腎功能不全患者PRB術后出血風險增加[4，6]，低eGFR水平[eGFR<60 mL·min-1·(1.73 m2)-1]和血肌酐增高是PRB術后嚴重出血并發(fā)癥的危險因素[4]。本研究的單因素分析得到類似的結論，但Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)只有BUN增加是PRB術后出血并發(fā)癥的獨立危險因素。近年來，越來越重視對急性腎損傷患者行PRB術以明確診斷[7]，本研究中合并急性腎損傷和術前行血液凈化的患者，PRB術后出血并發(fā)癥并未增加，說明只要做好術前評估和圍手術期管理，急性腎損傷患者行PRB術也是安全的。

關于血壓水平的升高是否增加PRB術后出血并發(fā)癥的風險，尚存在爭議。一項645例PRB患者的回顧性研究表明，高血壓病的病史和術后出血并發(fā)癥的發(fā)生風險相關[8]。對394例患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，高血壓病史是PRB術后患者發(fā)生出血并發(fā)癥的獨立危險因素。但是，分析比較1 668例正常血壓組和936例高血壓組患者在PRB術后的出血發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學意義[9]。對471例PRB患者的回顧性研究亦未發(fā)現(xiàn)患者基線及術后收縮壓、舒張壓水平對PRB術后出血并發(fā)癥發(fā)生風險的影響[10]。本研究比較了患者高血壓病史以及入院、術晨、術前和術后不同時間點的平均動脈壓，均未發(fā)現(xiàn)各組之間差異有統(tǒng)計學意義，術前臨時使用降壓藥也未增加出血風險。以上結果提示，PRB術前血壓控制達標(<140/90 mmHg)是降低出血風險的重要條件。

腎臟大小與腎臟慢性病變密切相關，我們的研究發(fā)現(xiàn)腎臟長徑減少是PRB術后發(fā)生中重度出血并發(fā)癥的獨立危險因素。對于腎臟長徑<9 cm的病例應重視篩查和糾正高危因素。本研究未發(fā)現(xiàn)PRB穿刺針數(shù)、穿刺總長度及最長標本長度對術后出血并發(fā)癥的影響，可能與本研究患者多數(shù)穿刺了2針(76.5%)，穿刺3針或更多針數(shù)的比例較低有關。此外，我們的腎活檢流程中限制了對高?；颊叩拇┐提様?shù)(≤3針)，也有效降低了由于操作增加的出血風險。

不同腎臟病理改變患者的PRB術后出血并發(fā)癥的發(fā)生率也不同，本研究發(fā)現(xiàn)膜增生性腎炎、硬化性腎炎、高血壓腎病患者PRB術后中重度出血的風險更高，提示對于此類患者要加強監(jiān)測，延長隨訪時間。有文獻報告腎臟淀粉樣變性與PRB術后出血風險增加相關[11]，但在本研究中未能證實，可能與病例數(shù)較少有關。研究也未發(fā)現(xiàn)腎小球球性硬化比例、腎小管間質纖維化比例、血管病變等病理學特征與PRB后出血相關。

綜上所述，PRB術后出血并發(fā)癥并不少見，特別是無癥狀出血，需引起臨床醫(yī)生的重視。但需要輸血、介入或手術干預的嚴重并發(fā)癥罕見。低BMI、腎臟長徑短、高BUN水平、D-二聚體增高和24 h尿蛋白定量高的患者出血風險高，應加強監(jiān)測。但本研究為單中心研究，樣本量偏少，且僅評估了術后24 h出血并發(fā)癥的情況，具有一定的局限性，尚需多中心、大樣本和更長隨訪時間的臨床試驗進一步證實研究結論。