危重癥患者血清甲狀腺激素水平變化的臨床分析

黃澤智，姚輝，何躍華

(1.邵陽學院 醫(yī)學檢驗學院，湖南 邵陽，422000；2.邵陽學院附屬第二醫(yī)院，湖南 邵陽，422000；3.邵陽學院 醫(yī)學院，湖南 邵陽，422000)

危重癥患者多伴有器官功能不全或衰竭，器官功能的改變是一種強烈的應激反應，在嚴重的應激狀態(tài)下機體各器官代謝明顯紊亂，也可導致甲狀腺功能異常，表現(xiàn)為非甲狀腺疾病綜合征(non-thyroid illness syndrome，NTIS)[1-3]。有資料表明：血清甲狀腺激素(thyroid hormone，TH)水平與危重癥患者病情的嚴重程度及預后直接相關[1-4]。本研究通過分析危重癥患者血清FT3，F(xiàn)T4及 TSH水平的動態(tài)變化特點，探討其在評估危重癥患者病情嚴重程度和預后中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇 2018年1月至2019年10月在邵陽學院附屬第二醫(yī)院ICU住院治療的危重癥患者72例為試驗組，其中男44例、女28例，年齡31～85(58.5±9.6)歲；入院診斷為腦血管疾病20例，肺心疾病12例，急性腎功能衰竭11例，感染性休克8例，重癥多發(fā)性創(chuàng)傷7例，心力衰竭6例，糖尿病酮癥酸中毒4例，重度中毒2例，重癥胰腺炎2例；其中伴多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)34例。同時，另選住院的非危重癥患者40例作為對照組，男24例，女16例，年齡25～83(57.3±10.2)歲。

兩組均無甲狀腺疾病史(甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退或亞急性甲狀腺炎等)和服用影響甲狀腺代謝的藥物、免疫抑制劑或食物的患者。兩組患者在年齡、性別方面的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究已獲得患者知情同意并經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2 檢測指標

1.2.1 APACHEⅡ評分

所有患者于入住ICU時進行急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ)評分。

1.2.2 血清TH檢測

入住ICU第1天及病情好轉后轉普通病房時分別采集清晨空腹靜脈血5 mL，用 Cobas e601全自動電化學發(fā)光免疫分析儀檢測血清 FT3，F(xiàn)T4及 TSH，所有試劑均由西門子公司提供，操作嚴格按照說明書進行，并進行室內質量控制以保證檢測結果的準確性。正常參考值范圍：FT3為3.15～6.50 pmol/L，F(xiàn)T4為11.50～22.70 pmol/L，TSH為0.55～4.78 mIU/L。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 試驗組與對照組血清TH水平及APACHEⅡ評分比較

入住ICU第1天，試驗組血清FT3下降64例(88.9%)、FT4下降15例(20.8%)、TSH下降33例(45.8%)；并發(fā)NTIS 64例(88.9%)，甲狀腺功能正常的8例(11.1%)；試驗組血清FT3，F(xiàn)T4水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，APACHE Ⅱ評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表1。

2.2 試驗組中是否伴有MODS的血清TH水平及APACHE Ⅱ評分比較

伴有MODS患者的血清FT3，TSH水平均明顯低于不伴MODS患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，APACHE Ⅱ評分明顯高于不伴MODS患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表2。

2.3 存活患者與死亡患者入住ICU時血清TH水平及APACHE Ⅱ評分比較

死亡患者血清FT3，F(xiàn)T4均顯著低于存活患者，但APACHE Ⅱ評分顯著高于存活患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表3。

2.4 危重癥患者治療前后血清TH水平及APACHE Ⅱ評分比較

危重癥患者經(jīng)治療后血清FT3，F(xiàn)T4及TSH水平均高于入住ICU時(P<0.05)，APACHE Ⅱ評分明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表4。

2.5 TH水平與APACHEⅡ評分值的相關性

危重癥患者血清FT3，F(xiàn)T4，TSH水平與APACHE Ⅱ評分呈負相關，r值分別為-0.257，-0.186和-0.272，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 試驗組與對照組血清TH水平及APACHEⅡ評分比較Table 1 Comparison of serum TH levels and APACHE Ⅱ scores between the experimental group and the control

表2 試驗組中患者是否伴有MODS的血清TH水平及APACHEⅡ評分比較Table 2 Comparison of serum TH levels and APACHEⅡ scores of patients with or without MODS in the experimental

表3 存活患者與死亡患者入住ICU時血清 TH水平及APACHEⅡ評分比較Table 3 Comparison of serum TH levels and APACHEⅡ scores between surviving patients and deceased patients admitted to

表4 危重癥患者治療前后血清 TH水平及APACHEⅡ評分比較Table 4 Comparison of serum TH levels and APACHEⅡ scores of critically patients before and after the

3 討論

在正常情況下，甲狀腺功能受丘腦-垂體-甲狀腺反饋軸調節(jié)。危重癥患者多伴有器官功能不全或衰竭，在嚴重的應激狀態(tài)下，機體神經(jīng)內分泌及代謝功能紊亂，表現(xiàn)為NTIS。危重癥患者TH異常的主要特征為血清FT3水平下降、FT4水平正?；蛳陆?、TSH水平正?；蚪档?，即低T3、低T4綜合征，是患者預后不良的標志[1-4]。

本研究72例危重癥患者入ICU第1天血清FT3水平下降64例(88.9%)、FT4水平下降15例(20.8%)、TSH下降33例(45.8%)；并發(fā)NTIS 64例(88.9%)，甲狀腺功能正常的8例(11.1%)；試驗組血清FT3，F(xiàn)T4水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這充分說明危重癥患者在應激狀態(tài)下多數(shù)伴有甲狀腺功能異常，與文獻[1-5]報道相符。危重癥患者出現(xiàn)低T3綜合征的機制目前尚不很清楚，可能機制：(1)機體在嚴重應激狀態(tài)下，脫碘酶活性被抑制，T4轉變?yōu)門3受阻，導致T3形成減少[6]；(2)機體組織嚴重受損時，血中兒茶酚胺、皮質醇水平由于應激而增高，抑制T4與甲狀腺蛋白結合，從而抑制T4轉化為T3，造成T3降低；同時，甲狀腺結合抑制物可減少T4的結合而加速T4的降解，從而造成T4降低[7]；(3)細胞因子如TNF-α，IL-6分泌增加，抑制T4轉化為T3，血液中T4直接作用于垂體，導致垂體甲狀腺激素軸的功能下降[8]；(4)其他因素如感染、發(fā)熱、貧血、全身消耗、營養(yǎng)不良、血液供應的重新分布、藥物等因素，均可抑制甲狀腺激素的合成和釋放，使甲狀腺合成、分泌T3減少[9-10]。T3，T4水平的下降，從另一角度來看，對機體起到一個有益的保護作用[11]。因為T3，T4水平下降可降低機體各器官對能量的需求和蛋白質代謝速率，導致機體處于低代謝狀態(tài)，耗氧減少，蛋白質的損耗降低，避免組織進一步損傷，使機體在較低代謝狀態(tài)下度過疾病的極期。因此，NTIS狀態(tài)可能是危重癥患者疾病時對機體的保護性適應機制[9]。

研究[1-4]表明：單純血清T3水平降低僅代表是輕度的NTIS，患者并未出現(xiàn)甲狀腺功能降低的臨床表現(xiàn)，對人體生理狀況的不良影響尚不明顯，且與病死率無關。但隨著病情的加重，逐漸發(fā)展為復雜的低T3、低T4綜合征，則與病死率增加密切相關，是衡量危重癥患者病情的指標之一。本研究9例死亡患者入ICU時除血清FT3下降外，F(xiàn)T4下降更為明顯，與存活組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這與文獻[1，3，12]報道一致。有研究[13]提示：根據(jù)非甲狀腺疾病患者血清TT4，F(xiàn)T4降低程度評估其預后的準確率可達70%，若血清TT4<38.6 nmol/L，則病死率為50%～84%，而TT4>90.1 nmol/L，則病死率<10%，故認為低TT4，F(xiàn)T4血癥是危重癥患者死亡的預兆。

試驗組中伴有MODS患者34例，其血清FT3，TSH水平均明顯低于不伴MODS患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明伴MODS患者的病情更危重、甲狀腺功能受損更嚴重。隨著病情的好轉，甲狀腺功能逐漸恢復，血清FT3，TSH水平逐漸上升。

APACHEⅡ評分是目前臨床上常用的評估患者病情嚴重程度的方法。危重癥患者治療前進行APACHEⅡ評分來預測總體病死率的準確性可達86%，且動態(tài)觀察評分更有助于病情判斷[5]。本研究發(fā)現(xiàn)：試驗組的APACHEⅡ評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，伴有MODS患者的APACHEⅡ評分高于不伴MODS患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這進一步證實了危重癥患者在應激狀態(tài)下多數(shù)伴有甲狀腺功能異常；死亡患者APACHEⅡ評分明顯高于存活患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，血清FT3，F(xiàn)T4明顯低于存活患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，血清FT3，F(xiàn)T4，TSH均與APACHEⅡ評分呈負相關(r分別為-0.257，-0.186，-0.272，P<0.05)，這表明APACHEⅡ評分越高，血清FT3，F(xiàn)T4水平越低，病情越嚴重，提示血清FT3，F(xiàn)T4水平，APACHEⅡ評分均與患者病情嚴重程度及病死率密切相關，與文獻[1]報道一致。

本研究顯示：危重癥患者治療好轉后血清FT3，F(xiàn)T4及TSH水平均高于入住ICU時，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，APACHEⅡ評分明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明隨著病情的緩解進展，甲狀腺功能逐漸恢復。因此，動態(tài)監(jiān)測TH水平并聯(lián)合APACHEⅡ評分可更準確判斷患者的病情及預后[5]。

總之，危重癥患者血清TH水平異常是由疾病過程中病理生理變化引起的，動態(tài)監(jiān)測NTIS的危重癥患者血清TH水平變化并聯(lián)合APACHEⅡ評分，有助于了解其病情進展，對治療及預后具有重要的臨床指導價值。