兩種手術入路治療肱骨遠端C型骨折的臨床療效

祁雷，吳延濱，談志俊，張明軍，張瀕，李子煜，余水生

(1.南京醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院骨科，江蘇 南京，210000；2.安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院骨科，安徽 合肥，230601)

肱骨遠端骨折是肘部外傷中較常見的一種類型骨折，常常由摔傷、交通事故傷、高處墜落傷導致。隨著交通運輸業(yè)的快速發(fā)展，高能量損傷帶來的骨折越來越多，肱骨遠端骨折的發(fā)病率也在逐年上升。在經(jīng)典的AO骨折分型中C型骨折(髁間骨折)最難處理，因該類骨折屬于完全關節(jié)內(nèi)骨折、粉碎性骨折、碎骨片難以固定，外加此處解剖結構復雜，骨折處多伴隨重要的血管神經(jīng)，治療困難，術后易遺留并發(fā)癥，甚至導致肘關節(jié)功能的喪失。因此選擇合適的手術入路對患者術后功能的恢復有重要的作用。本研究回顧性分析了從2016年10月至2019年5月收治并獲完整隨訪的52例肱骨遠端C型骨折患者的臨床資料，探討尺骨鷹嘴截骨入路及肱三頭肌舌狀瓣入路兩種手術入路治療肱骨遠端C型骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1病例選擇

選取2016年10月至2019年5月收治的肱骨遠端骨折患者。入選標準：(1)新鮮性骨折；(2)骨折類型屬于AO分型的C型骨折；(3)閉合性骨折；(4)術前不合并神經(jīng)損傷；(5)術前不合并尺橈骨骨折；(6)手術入路為尺骨鷹嘴截骨入路或肱三頭肌舌狀瓣入路。排除標準：有以下一類或幾類，開放性骨折、病理性骨折、陳舊性骨折、骨折類型不屬于AO分型C型骨折、術前合并神經(jīng)損傷、術前合并尺橈骨骨折、手術入路非尺骨鷹嘴截骨入路或肱三頭肌舌狀瓣入路。按以上標準篩選，共有52例病例符合標準，按照手術入路方式的不同，分成A組(尺骨鷹嘴截骨入路)27例及B組(肱三頭肌舌狀瓣入路)25例。A組中男17例，女10例；年齡28～68(45.15±11.11)歲；骨折類型，C1型7例，C2型12例，C3型11例；左側骨折12例，右側骨折16例；受傷到手術時間1～7(5.19±1.64)d；合并其他部位骨折4例；合并糖尿病和/或高血壓病8例。B組中男16例，女9例；年齡29～65(44.40±9.84)歲；骨折類型，C1型7例，C2型10例，C3型8例；左側骨折10例，右側骨折15例；受傷至手術時間1～7(4.80±1.76)d；合并其他部位骨折2例；合并糖尿病和/或高血壓病6例。兩組患者在年齡、性別、骨折類型、骨折部位、受傷到手術時間等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲得患者知情同意并經(jīng)本院倫理委員會批準。

表1 2組基礎資料比較Table 1 Comparison of basic data between the 2 groups

1.2 手術方法

A組：患肢上臂根部置氣囊止血帶。術區(qū)常規(guī)消毒、鋪無菌巾。抬高患肢，驅血止血，氣壓30 kPa。取肘后“S”切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜。沿肌層分離，將皮瓣縫針牽拉兩側。自尺神經(jīng)溝內(nèi)尋找到尺神經(jīng)，游離并保護尺神經(jīng)，行尺骨鷹嘴截骨，將鷹嘴及附著肱三頭肌向近端翻轉，顯露肱骨遠端，清理積血及血凝塊，使骨折復位后，將髁間骨折用螺釘固定。于肱骨的內(nèi)外柱置入鋼板，選擇合適的釘孔，電鉆打孔，擰入相應的螺釘，固定牢靠。截骨固定用兩枚平行克氏針斜穿至尺骨近端，予雙股鋼絲張力帶固定，鹽水沖洗，置入負壓引流管1根，前置尺神經(jīng)，逐層縫合肌層、筋膜、皮下組織及皮膚。B組：手術步驟從患肢上臂根部置氣囊止血帶至游離并保護尺神經(jīng)同A組；將肱三頭肌制成舌狀瓣，尖端朝向近端，向遠側牽拉，顯露肱骨遠端，清理積血及血凝塊，使骨折復位后，將髁間骨折用螺釘固定，于肱骨的內(nèi)外柱置入鋼板，選擇合適的釘孔，電鉆打孔，擰入相應的螺釘，固定牢靠。鹽水沖洗，置入負壓引流管1根，可吸收縫線縫合修復肱三頭肌，前置尺神經(jīng)，逐層縫合筋膜、皮下組織及皮膚。見圖1。

圖1 手術前后影像學資料比較Fig.1 Comparison of imaging data before and after operation

1.3 觀察指標

采用肘關節(jié)美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)功能評分：疼痛(30分)、功能(20分)、矢狀面活動(20分)、肌肉力量(10分)、屈曲攣縮(6分)、伸直攣縮(6分)、旋前(4分)、旋后(4分)。各項得分相加，總分按照優(yōu)良、良好、一般、較差及最差進行打分。優(yōu)良：90～100；良好：80～89；一般：70～79；較差：60～69；最差：<60[1]。記錄兩組手術時間、術中出血量、術后第2天血清肌酸激酶(CK)濃度、骨折愈合時間、末次隨訪時肘關節(jié)HSS功能評分及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

術后兩組患者均獲得隨訪，隨訪時間10～19(15.72±3.61)個月。B組的手術時間(150.20±12.87)min，低于A組的(208.52±17.31)min，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B組的術中出血量(200.40±33.72)mL，低于A組的(331.48±24.92)mL，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組的術后第2天血清CK濃度(385.51±64.50)U/L，低于B組的(527.98±64.75)U/L，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組的骨折愈合時間(18.54±3.38)周和B組的骨折愈合時間(16.46±2.22)周相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組的肘關節(jié)HSS功能評分(82.11±7.79)和B組的肘關節(jié)HSS功能評分(81.04±7.39)相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組優(yōu)良4例，良好16例，一般5例，較差2例；B組優(yōu)良2例，良好16例，一般5例，較差2例。A組出現(xiàn)1例肘關節(jié)僵硬和1例尺神經(jīng)損傷，B組出現(xiàn)2例肘關節(jié)僵硬；A和B兩組的并發(fā)癥發(fā)生率相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

3 討論

相關資料[2]表明：肘部骨折約占成人全身骨折的7%，在肘部骨折中，肱骨遠端骨折占30%。且隨著人口老齡化加劇，骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病率的增高，這一比例也在增長[2]。大多數(shù)肱骨遠端骨折需要手術治療，切開復位內(nèi)固定是常規(guī)的手術治療方式。由于肘關節(jié)解剖結構的復雜性，使得該處骨折治療困難，術后易遺留并發(fā)癥[3-4]。

肱骨遠端和尺橈骨近端共同構成肘關節(jié)，它屬于鉸鏈關節(jié)，與上尺橈關節(jié)相通。肱骨遠端的關節(jié)連接有兩個區(qū)域：(1)外側肱骨小頭和橈骨頭相關節(jié)；(2)內(nèi)側滑車和尺骨相關節(jié)?；囕^肱骨小頭更向遠方伸出，導致肱骨遠端形成傾斜形態(tài)并產(chǎn)生關節(jié)的提攜角。滑車有槽，槽的邊界內(nèi)側為一凸起而尖的嵴，外側為一更低、更鈍的緣。正中神經(jīng)在肘關節(jié)的內(nèi)側經(jīng)過肘關節(jié)的前方，橈神經(jīng)于肱肌和肱橈肌之間經(jīng)過肘關節(jié)的前方，尺神經(jīng)在內(nèi)上髁后的溝內(nèi)經(jīng)過關節(jié)，此處容易觸及尺神經(jīng)[5-6]。肱骨遠端C型骨折，因其骨折累積關節(jié)面，多伴隨游離骨塊，常需手術干預來恢復肱骨雙柱的穩(wěn)定，并允許肘關節(jié)早期活動。手術治療原則主要包括關節(jié)面的解剖復位和雙柱的堅強固定[7-8]。手術切開需充分顯露肱骨遠端骨折部位，尺骨鷹嘴截骨入路和肱三頭肌舌狀瓣入路是治療肱骨關節(jié)內(nèi)復雜骨折的常用方法，本研究比較了兩種手術入路治療肱骨遠端C型骨折的療效。

自AO理念引進以來，雙鋼板固定技術受到了絕大多數(shù)臨床醫(yī)生的認可。該技術根據(jù)兩塊鋼板放置的角度不同，分為雙鋼板垂直固定和雙鋼板平行固定。相關研究顯示雙鋼板的兩種固定方式均可獲得滿意效果，相關指標比較無統(tǒng)計學差異[9]。故本研究未行雙鋼板不同放置情況的比較。

本研究中B組手術時間短于A組，主要原因是A組行鷹嘴截骨需占用一部分時間。B組的術中出血量少于A組也是因為不需要截骨，不會造成骨髓腔出血。血清CK在人體骨骼肌中含量最多，當肌細胞完整性受到破壞，CK便透出細胞膜進入血液，使血清CK濃度升高，B組的術后第2天CK濃度高于A組，因B組破壞了肱三頭肌的完整性，故對肌肉損傷較大。張昆等[10]研究認為老年肱骨遠端C型骨折尺骨鷹嘴截骨入路組術后能早期進行肘關節(jié)功能鍛煉，肘關節(jié)功能評分優(yōu)于肱三頭肌舌形瓣入路組。周炎和瞿新叢[11]認為采用鷹嘴截骨入路治療肱骨遠端C型骨折雖顯露佳，但老年患者存在截骨塊延遲愈合或不愈合、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥，故老年骨質(zhì)疏松患者不宜首選此入路。王丹等[12]認為兩種手術入路治療肱骨遠端C型骨折療效無顯著性差異，骨折類型是影響術后肘關節(jié)功能最重要因素，選擇合適的手術入路要依骨折類型而定。本研究中A和B兩組的骨折愈合時間及肘關節(jié)HSS功能評分相比較，差異無統(tǒng)計學意義。上述研究產(chǎn)生差異的原因在于入選病例骨折類型、患者年齡段的不同。C3型骨折粉碎程度嚴重、老年患者骨量減少甚至骨質(zhì)疏松，這些因素都將影響術后早期功能鍛煉，必將對肘關節(jié)功能的恢復產(chǎn)生不良影響。術后并發(fā)癥方面，A組出現(xiàn)1例肘關節(jié)僵硬和1例尺神經(jīng)損傷，尺神經(jīng)損傷患者于半年內(nèi)癥狀消失；B組出現(xiàn)2例肘關節(jié)僵硬。分析其原因，A組中肘關節(jié)僵硬患者術后拒動，心理恐懼，擔心再次骨折，對康復鍛煉的依從性較差；B組中2例肘關節(jié)僵硬患者均為術區(qū)疼痛不能耐受康復鍛煉所致，加之肱三頭肌被離斷后，因其伸肘裝置被破壞，患者鍛煉時間較晚。也有研究[13]表明：受傷至手術時間超過1周，術后出現(xiàn)肘關節(jié)僵硬的比例會升高，提示手術時機的延遲也是導致肘關節(jié)僵硬的危險因素。A組中尺神經(jīng)損傷患者系術中分離軟組織、顯露骨折端的過程中，存在過度牽拉尺神經(jīng)。在隨訪期內(nèi)兩組患者均沒有出現(xiàn)骨折不愈合、內(nèi)固定物失效、切口感染等并發(fā)癥。A和B兩組的并發(fā)癥發(fā)生率相比較，差異無統(tǒng)計學意義。

體會：顯露骨折部位時將肱三頭肌從肱骨背側抬起，肱骨遠端的后面正好在下方?？梢愿鶕?jù)鋼板長度的需要，圍繞肱骨的內(nèi)外側邊界行骨膜下游離，以便顯露肱骨遠端1/4。這個過程中應盡量保留所有附著于骨的軟組織，尤其是骨折復位時更應如此。如若過度從骨上剝離附著的軟組織將使骨塊失去血供，危及愈合。橈神經(jīng)由臂后側室穿過外側肌間隔進入前側室，可能會受到損傷，故注意不要向近端延長切口超過肱骨遠端的1/4。整個手術過程中，必須清楚地將尺神經(jīng)游離并保持在術野中。主張關閉切口時，常規(guī)前置尺神經(jīng)，避免鋼板摩擦或者瘢痕組織卡壓尺神經(jīng)，尤其是對于將來要取內(nèi)固定物者。在游離和松解尺神經(jīng)的操作過程中避免對其過分牽拉，否則可能導致其去血管化，引起術后尺神經(jīng)癥狀。術后康復鍛煉尤其重要，醫(yī)生要向患者充分交代功能鍛煉的必要性，使患者有信心戰(zhàn)勝心理恐懼。術后鎮(zhèn)痛也是必不可少的，不僅可以緩解手術創(chuàng)傷帶來的疼痛，而且可以允許患者早期功能鍛煉。

綜上所述，尺骨鷹嘴截骨入路及肱三頭肌舌狀瓣入路治療肱骨遠端C型骨折，均可重建肘關節(jié)功能，達到有效治療骨折的目的。肱三頭肌舌狀瓣入路可有效縮短手術時間，減少術中出血，但對肌肉的損傷較尺骨鷹嘴截骨入路大。