第70例：臨床表現(xiàn)心悸、胸悶

方理剛

100730 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科

患者女性，54歲，因“間斷心悸、胸悶5年，加重10個月”于2012年8月16日入院?；颊哂?007年1月無誘因出現(xiàn)間斷心悸、胸悶，活動后明顯，每次發(fā)作2～8 min自行緩解，心電圖示心房撲動，2∶1及4∶1傳導(dǎo)，用胺碘酮后可轉(zhuǎn)為竇性心律。2008年再發(fā)心悸，伴一過性黑矇，外院診斷為“房性心動過速、心房撲動、心房顫動”，擬行射頻消融術(shù)，經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)示左房多處團(tuán)塊，考慮為附壁血栓，取消射頻消融，予維拉帕米及華法林抗凝治療。此后心悸仍有發(fā)作，每3個月當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查TEE，左房團(tuán)塊無變化。2009年2月停華法林，此后病情平穩(wěn)，可爬4層樓。2011年10月再次出現(xiàn)胸悶、氣短，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯”，停維拉帕米，予單硝酸異山梨酯治療。2012年3月因“肺炎”出現(xiàn)胸悶、氣短，并出現(xiàn)尿量減少、雙下肢水腫，夜間不能平臥，外院超聲心動圖提示肺動脈收縮壓90 mmHg，CT血管造影(CTA)：冠狀動脈無異常，雙房增大，心包少量積液，左房內(nèi)血栓形成，心肌病不除外，右側(cè)胸腔積液，肺動脈增粗，右肺炎癥伴部分肺不張。予利尿治療后癥狀改善。

分析患者臨床主要表現(xiàn)為房性心律失常，以及逐漸加重的全心衰竭。快室率心律失?？梢鹦牧λソ?，包括射血分?jǐn)?shù)保留(舒張性)的心力衰竭，以及心動過速性心肌病引起的射血分?jǐn)?shù)減低(收縮性)的心力衰竭?；颊叨喾N快速房性心律失常反復(fù)發(fā)作，射頻消融是最佳方案，但此患者因診斷左心房血栓而不能實(shí)施本操作。后患者因肺炎誘發(fā)嚴(yán)重心力衰竭，外院CTA提示雙房增大、心肌病可能，表明患者可能存在基礎(chǔ)心臟病，需行超聲心動圖進(jìn)一步明確心室大小、左室射血分?jǐn)?shù)及左房血栓情況?；颊邿o持續(xù)性心房顫動/心房撲動，左心房內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)血栓可能性小。此外從重度肺動脈高血壓的角度，需明確相關(guān)原因，如是否存在肺栓塞等血管病以及嚴(yán)重左心系統(tǒng)疾病。

患者既往無高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等病史。2005年1月腰背痛，外院曾診斷“骨癌”，接受鈷60放療1程。2006年7月CT示“T7-L1椎體前軟組織影”，CT引導(dǎo)下活檢，檢出物為“蠟樣”質(zhì)軟不脆白色軟組織物，病理診斷“腹膜后纖維化”。2007年1月接受潑尼松60 mg/d治療，逐漸減量至5 mg/d維持，同時靜脈環(huán)磷酰胺治療。2012年7月本院免疫科?？茣\認(rèn)為特發(fā)性腹膜后纖維化證據(jù)不足?；颊邿o煙酒嗜好。入院查體：血壓108/66 mmHg，氧飽和度96%，頸靜脈無怒張，P2>A2，雙肺未聞及啰音，早搏1～2 bpm，二、三尖瓣區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音。下肢不腫。

分析腹膜后纖維化是一種隱匿性起病的罕見病，多為特發(fā)性，也可能繼發(fā)于其他原因，最初表現(xiàn)為主動脈炎，并引發(fā)主動脈周圍纖維炎癥反應(yīng)?；颊叩淖刁w前軟組織穿刺病理改變可能與放療有關(guān)，放療可引起繼發(fā)性腹膜后纖維化。值得注意的是縱膈或胸部放療，放療可引起心血管損害，包括心包、瓣膜、冠狀動脈、心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)等均可受累[1]?；颊哂凶刁w放療的病史，因此需要考慮本例心臟病變與放療有關(guān)。

患者經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)復(fù)查示全心輕度增大(左室前后徑56 mm，左房上下徑54 mm，左右徑39 mm)，左室射血分?jǐn)?shù)71%，主肺動脈增寬，二尖瓣后葉短小，左房內(nèi)多發(fā)中等回聲團(tuán)塊，位于房間隔下部、二尖瓣瓣環(huán)上方、左房頂部及側(cè)壁，左室流入道狹窄，二尖瓣大量反流，三尖瓣中等量反流，估測肺動脈收縮壓84 mmHg，下腔靜脈21 mm(圖1)。TEE(圖2)所見同TTE。心電圖示Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，PR間期280 ms，室早二聯(lián)律。血Ig亞類、補(bǔ)體(-)、抗ANA抗體(-)、類風(fēng)濕因子(-)、免疫球蛋白、血沉正常，促甲狀腺素(TSH)4.99 μIU/ml。血常規(guī)、肝腎功能、血脂正常，B型利鈉肽209 ng/L。B超：雙下肢動靜脈(-)，肝囊腫、左腎囊腫；肺動脈CT造影(CTPA)：無肺栓塞改變，后縱膈、椎體前方、降主動脈右側(cè)、食管右后方軟組織影，延伸至肝門平面，包繞腹主動脈。血鉀3.8 mmol/L，高敏C反應(yīng)蛋白正常，血脂未見升高，D-二聚體0.34 mg/L，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(-)，抗心磷脂抗體IgG(-)，抗β2糖蛋白1-IgG(-)。本院會診外院穿刺組織病理：增生及玻璃樣變的纖維組織。

LA：左心房圖1 經(jīng)胸超聲心動圖心尖四腔切面示左房內(nèi)有多個大小不等占位

分析本例需要與以下疾病鑒別：(1)左房腫瘤多為黏液瘤，黏液瘤多有蒂附著于房間隔，并有較大活動度，與本例左房多處固定的團(tuán)塊不符；(2)左房惡性腫瘤需進(jìn)一步除外，但從時間上不太支持；(3)左房夾層或血腫，患者無創(chuàng)傷史、心內(nèi)膜炎、有創(chuàng)心腔內(nèi)操作等病史，心房夾層或血腫多呈中低回聲，可有血流與心房腔相通，而本例心房占位呈實(shí)質(zhì)性局部不規(guī)則形態(tài)；(4)Ig亞類正常，不存在IgG4相關(guān)疾病；(5)風(fēng)濕性瓣膜病特征為瓣膜游離緣粘連，引起二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全，本例的瓣葉聯(lián)合處無瓣膜粘連表現(xiàn)，而狹窄部位在流入道起始部，而非瓣口，且左房內(nèi)多發(fā)占位、房壁明顯增厚不能以風(fēng)濕性心臟病解釋；(6)輔助檢查除外了抗磷脂抗體綜合征等一些自身免疫??；(7)D-二聚體和CTPA表明無肺栓塞?；颊叩男呐K異常改變出現(xiàn)在放療后，根據(jù)超聲心動圖結(jié)果，考慮放療損害了二尖瓣及附屬結(jié)構(gòu)(瓣環(huán))、左房，引起重度二尖瓣反流及流入道狹窄，同時實(shí)際左房容積因占位影響而減少，最終導(dǎo)致左房壓力升高、重度肺高血壓和全心衰竭，尤其在快速性房性心律時更易誘發(fā)心力衰竭。左房內(nèi)占位范圍廣，較固定，不符合血栓的特點(diǎn)，且抗凝治療無效。因此考慮左房占位性改變系放療引起。利尿能暫時緩解心力衰竭，患者有心外科手術(shù)適應(yīng)證。

患者于體外循環(huán)下行心外科手術(shù)。術(shù)中所見：左房頂增厚，最厚處12 mm，質(zhì)地韌，環(huán)繞二尖瓣瓣環(huán)一圈也可見左房壁增厚，左室流入道明顯增厚，二尖瓣前葉及三尖瓣增厚，二尖瓣后葉幾乎完全貼于左室后壁無活動度，行二尖瓣生物瓣置換術(shù)、三尖瓣成形術(shù)及左房擴(kuò)大成形術(shù)。左房內(nèi)膜病理示退變的纖維組織伴玻璃樣變，內(nèi)見較多漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤。術(shù)后肺動脈收縮壓明顯下降，為45 mmHg。術(shù)后10個月隨訪時無癥狀。

分析超聲所見和心外科手術(shù)所見基本一致，病理提示左房內(nèi)占位組織為纖維化組織，放療引起如此嚴(yán)重的左心房纖維化罕見，文獻(xiàn)報道很少，本例中放療也引起了二尖瓣及其瓣環(huán)、三尖瓣受損。本例心律失常(Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯)及房性心律失?？紤]也與放療有關(guān)聯(lián)。手術(shù)治療后，患者血流動力學(xué)和癥狀明顯改善。放療引起心臟損害的機(jī)制涉及內(nèi)皮損傷、氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡和壞死以及微小RNA等作用。研究認(rèn)為放療早期引起瓣膜攣縮，較長時間后瓣膜纖維化、增厚、鈣化和狹窄，以及瓣下結(jié)構(gòu)異常。放療相關(guān)瓣膜病發(fā)生率為6%～15%，二尖瓣及主動脈瓣最常見，可能與左心壓力高有關(guān)系。放療后瓣膜病平均診斷時間10～20年。淋巴瘤縱膈放療后6年，32%的患者存在無癥狀瓣膜病。霍奇金淋巴瘤放療后30年瓣膜病發(fā)生率為20%，放療后瓣膜病與放療劑量相關(guān)。心臟接受放療35 Gy以上劑量的患者，81%存在瓣膜功能異常和纖維化，多數(shù)放療相關(guān)瓣膜病患者平均放療劑量為46 Gy。一項(xiàng)包含1 852例接受放療的淋巴瘤患者的隊(duì)列研究顯示，30年后放療相關(guān)的瓣膜病的風(fēng)險按放療劑量<30 Gy、31～35 Gy、36～40 Gy、>40 Gy分別為3%、6%、9%和12%[2]。

本例提示，放療可引起嚴(yán)重的心臟并發(fā)癥，當(dāng)一位患者同時存在瓣膜、心肌等多種心臟結(jié)構(gòu)損害伴或不伴心律失常時，需要詳細(xì)詢問腫瘤治療病史，警惕放療相關(guān)的心血管病。左房內(nèi)占位需要鑒別左房腫瘤、左房血栓、夾層和IgG4相關(guān)疾病等。

利益沖突：無