右頸內(nèi)靜脈置管致心臟驟停一例

姚潔瓊 劉志勇 陳國光

030012 太原，山西省中醫(yī)院腎病一科

病 例 資 料

患者，男，76歲。主因“口干多飲18年，間斷浮腫伴乏力10年，加重10 d”于2018年2月6日收住入院?；颊哂?000年無明顯誘因出現(xiàn)口干多飲、乏力、納差，診斷為“2型糖尿病”，開始予胰島素皮下注射控制血糖，具體情況不詳。2008年出現(xiàn)浮腫伴乏力、納差，診斷為“慢性腎功能衰竭”，間斷服用中藥治療，后多次復(fù)查，血肌酐最高達(dá)600 μmol/L。2015年9月因浮腫加重，查血肌酐823 μmol/L，行腹膜透析置管術(shù)后，開始規(guī)律腹膜透析。2017年患者血肌酐較前明顯升高，腹膜透析效果不理想，為進(jìn)行血液透析行右上肢動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，入院時內(nèi)瘺已閉塞。10 d前患者病情加重，故收住入院。入院時癥狀：乏力畏寒，腰膝酸軟，皮膚瘙癢，口干，納眠差，雙下肢中度水腫，尿少，大便干。既往史：高血壓病史10余年，最高達(dá)160/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，現(xiàn)服用苯磺酸左氨氯地平片控制血壓，血壓控制不詳；陳舊性腦梗塞病史3年。否認(rèn)冠心病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.1×109/L，紅細(xì)胞3.62×1012/L，血紅蛋白114 g/L，血小板307×109/L；肝腎功能檢查：白蛋白28.2 g/L，血尿素氮30.5 mmol/L，血肌酐1 012 μmol/L，血尿酸401 μmol/L。中醫(yī)診斷：慢性腎衰，脾腎陽虛，瘀血內(nèi)停；西醫(yī)診斷：慢性腎功能衰竭、腎性貧血、2型糖尿病、糖尿病腎病、陳舊性腦梗塞、高血壓3級(極高危組)、右上肢動靜脈瘺閉塞。為建立透析通路，簽署知情同意書后，于2018年2月9日行右頸內(nèi)靜脈cuff導(dǎo)管置管術(shù)?；颊呷フ砥脚P，頭偏向左側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾，床旁彩色多普勒超聲選擇穿刺點，利多卡因局部浸潤麻醉，彩色多普勒超聲引導(dǎo)下穿刺針刺入右頸內(nèi)靜脈，置入導(dǎo)絲，彩色多普勒超聲顯示導(dǎo)絲位于右頸內(nèi)靜脈內(nèi)。管尖位置擬定于胸骨右緣三四肋間，根據(jù)導(dǎo)管長度，確定導(dǎo)管出口部位及皮下走行隧道，在穿刺點及出口處和隧道利多卡因局部麻醉，切開出口處及穿刺點皮膚，部分游離皮下組織，隧道針將cuff導(dǎo)管從出口引到穿刺點處，沿導(dǎo)絲用擴張器逐級擴張皮下及入血管處，拔除擴張器，沿導(dǎo)絲置入透析導(dǎo)管，撤導(dǎo)絲后，注射器抽吸靜脈血流通暢，縫合切口，將導(dǎo)管固定于皮膚，無菌敷料包扎。術(shù)中監(jiān)護(hù)示患者心率80次/min，竇性心律，律齊，偶可見期前收縮，血壓140/70 mmHg，術(shù)中患者對答自如，未訴特殊不適。結(jié)束手術(shù)時，患者突然出現(xiàn)呼吸、心搏驟停，予心外按壓、氣管插管、球囊輔助呼吸等搶救治療后，患者恢復(fù)自主心跳、呼吸，靜脈點滴注射多巴胺，血壓維持在80～100/50～60 mmHg，生命體征平穩(wěn)后1 h行胸部CT平掃(圖1)示：(1)左肺舌葉及雙肺下葉條索影，考慮炎癥；(2)中量心包積液(術(shù)前心臟彩色多普勒超聲顯示微量心包積液，圖2)；(3)雙側(cè)胸膜增厚、鈣化；(4)所示腹水，請結(jié)合腹部檢查?；夭》亢螅颊咭庾R尚清，對答切題，生命體征：血壓90/58 mmHg，呼吸23次/min，心率135次/min，血氧飽和度90%。后予心電監(jiān)測、血壓監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測，持續(xù)低流量吸氧，多巴胺、重酒石酸去甲腎上腺素注射液維持血壓，注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染，注射用磷酸肌酸鈉營養(yǎng)心肌。后患者生命體征平穩(wěn)。10 d后開始使用頸內(nèi)靜脈帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管。13 d后復(fù)查心包積液減少，患者血壓基本恢復(fù)。出院后予腹膜透析聯(lián)合血液透析清除毒素。

注：左側(cè)箭頭為導(dǎo)管尖端，右側(cè)箭頭為心包積血。圖1 患者胸部CT影像

注：紅色箭頭中間為心包積血范圍。圖2 患者的心臟彩色多普勒超聲

討 論

眾所周知，進(jìn)行中心靜脈置管時，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，并進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，以便及時發(fā)現(xiàn)問題、采取措施。置管并發(fā)心搏驟停、血壓下降可能的原因大致有：迷走神經(jīng)興奮；導(dǎo)絲刺激心臟引起惡性心律失常；導(dǎo)絲損傷大血管、心臟；血胸；縱膈血腫；心包填塞等。這例病案提示我們，行中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)的患者，病情突然惡化時應(yīng)注意是否發(fā)生了心包填塞。發(fā)生心包填塞患者的常見體征包括：面色蒼白、血壓下降、心動過速、呼吸急促或嚴(yán)重呼吸困難及心音遙遠(yuǎn)[1]，脈搏頻率突然顯著改變或心搏驟停。對于疑似心包填塞的患者，心臟超聲是首選診斷方法，CT及MRI并不屬于常規(guī)檢查，但可以用于排除大量心包積液患者可能存在的縱隔或肺部伴發(fā)病[2]。針對本病例，提示臨床中應(yīng)及時進(jìn)行心包引流、補液等措施。

有研究認(rèn)為導(dǎo)絲適度伸入，結(jié)合邊伸入邊抽拉的操作方式，可盡量避免此類事件的發(fā)生[3]。目前根據(jù)專家共識[4]，行中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)，最好采用超聲實時引導(dǎo)穿刺，可以降低血管損傷以及引起氣胸的風(fēng)險。但是超聲無法良好顯示中心靜脈的情況，對于再置管、更換導(dǎo)管的患者，很多存在中心靜脈病變，可能會導(dǎo)致導(dǎo)管異位、置管失敗甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，專家共識也建議在數(shù)字減影血管造影技術(shù)引導(dǎo)下置管或換管。左側(cè)頸內(nèi)靜脈、無名靜脈走行存在天然生理彎曲，更容易出現(xiàn)導(dǎo)管進(jìn)入胸腔、縱隔，甚至心包損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。對于無數(shù)字減影血管造影技術(shù)設(shè)備的機構(gòu)可以在造影機、骨科C型臂或者X射線監(jiān)測下放置導(dǎo)絲到下腔靜脈，也能很大程度上減少并發(fā)癥。