一例誤診為Gitelman綜合征的低鉀血癥病例報告并文獻復習

黃潔麗 崔春黎 張昆 劉熹 余瑩 原愛紅 余晨

200065上海，同濟大學醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院腎臟科

Gitleman綜合征(Gitelman syndrome，GS)是一種常染色體隱性遺傳病，以低鉀血癥、代謝性堿中毒、低鎂血癥、低鈣尿癥和低血壓為特征，出現(xiàn)于兒童晚期或成年期，伴有虛弱、嗜睡、心腦血管痙攣，1966年由Gitelman首次報道[1]。它是由SLC12A3基因突變引起的，該基因編碼腎遠端小管中對噻嗪類藥物敏感的Na/Cl協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白(Na-Cl cotransporter，NCCT)[2]。本文報告1例28歲女性患者，其臨床表現(xiàn)低鉀、低氯血癥合并代謝性堿中毒，與Gitleman綜合征相符。

病 例 資 料

患者尿鉀排泄分數(shù)為28.39%(參考值<8%)，尿鎂排泄分數(shù)為7.42%(參考值<4%)，尿氯排泄分數(shù)為1.2%(參考值<0.5%)，尿電解質(zhì)濃度見表1，結(jié)合以上結(jié)果考慮診斷為GS。

住院期間口服氯化鉀緩釋片(每次1 g，3次/d)，靜脈滴注天冬氨酸鉀鎂(每次10 mL，1次/d)，糾正電解質(zhì)紊亂，5 d后復查電解質(zhì)：鉀4.29 mmol/L，鈉144 mmol/L，氯109 mmol/L(表2)。腎功能：血尿素氮5.41 mmol/L，血肌酐95 μmol/L，血尿酸213 μmol/L。出院后每周復查電解質(zhì)，2019年1月5日復查血鉀4.15 mmol/L。

1月后患者再次因乏力、低鉀入院，本次入院時查血清生化指標，結(jié)果顯示血鉀2.32 mmol/L，血鈉130 mmol/L，血氯74 mmol/L，血pH 7.50，尿pH值為6.0，尿氯濃度為16.13mmol/L，結(jié)果提示患者存在非腎性失氯，獲得患者知情同意后，提取患者外周血由邁基諾公司通過二代全基因組測序方法檢測含SLC12A3、HNF1B、CLCNKB、CLDN10等腎小管疾病及代謝性疾病相關(guān)基因。我們發(fā)現(xiàn)患者SLC12A3基因有一個雜合突變編碼區(qū)第1698號核苷酸由胞嘧啶變異為腺嘌呤(圖1)，從而導致p.N566K錯義突變(第566號氨基酸由天冬酰胺變異為賴氨酸)。結(jié)合患者慢性低鉀血癥合并腎性排鉀增多、代謝性堿中毒、低鎂血癥伴腎臟排鎂增多、低尿鈣血癥、尿氯排泄分數(shù)增加和血漿腎素水平活性增高，臨床雖符合GS診斷，但其基因檢測僅發(fā)現(xiàn)SLC12A3一個位點存在雜合突變，不符合GS診斷，追問病史，患者患有重度焦慮癥和抑郁癥，存在嚴重的暴食癥并長期催吐，從而導致胃液大量丟失，進一步導致低鉀血癥、低氯血癥和代謝性堿中毒。在對患者進行心理疏導并糾正血電解質(zhì)恢復正常后，口服艾司西酞普蘭(每次10 mg，1次/d)出院，定期心身科門診隨訪。

表1 患者住院期間尿液電解質(zhì)檢測結(jié)果

表2 患者住院期間血清電解質(zhì)檢測結(jié)果

注：紅色箭頭所示，患者SLC12A3基因發(fā)生突變的位置。圖1 患者基因測序結(jié)果

討 論

GS于1966年首次由Gitelman提出。它是一種常染色體隱性遺傳病，是由于腎單位遠曲小管對氯化鈉的再吸收受損而引起的失鹽性腎小管病變。由于癥狀隱匿，發(fā)病較晚導致對該病的認識不足，很難估計該病的真實患病率。一項觀察性研究發(fā)現(xiàn)，GS在瑞典的患病率為19/100萬，約1%的人口攜帶一個突變的NCCT等位基因[3]。在亞洲，一項研究顯示，雜合NCC陽性突變的總體發(fā)生率約為2.9%[4]。GS可能是最常見的遺傳性腎小管疾病[5]。

GS的金標準是基因突變，確診標準為兩個SLC12A3的等位基因同時突變。在該患者診治過程中我們對其進行基因檢測，發(fā)現(xiàn)SLC12A3存在一個位點雜合突變，故不支持GS的診斷標準。

對于存在不明原因的低鉀血癥、代謝性堿中毒且血壓正常或偏低的患者，在診斷為Bartter或GS前，必須排除表現(xiàn)與之相似的催吐和自行使用利尿劑，臨床工作中需仔細詢問病史，注意鑒別診斷。

患者在首次就診時血氣分析pH值升高為代謝性堿中毒，補充天冬氨酸鉀鎂、氯化鈉攝入量后，復查血氣分析為代償性代謝性堿中毒，尿液pH達9.0，分析原因在嘔吐早期鈉(和碳酸氫鹽)會排泄入尿中，因為血清碳酸氫鹽水平快速升高并超過其腎閾值時，碳酸氫鈉和碳酸氫鉀排泄會抵消低血容量刺激的保鈉作用。顯著碳酸氫鈉尿和碳酸氫鉀尿的特征通常是尿pH值>7.0，嘔吐后期，碳酸氫鹽和鈉排泄下降時，尿pH值會<6.5[8-9]。但該患者就診后，我們對患者補充了NaCl溶液，使得過濾后的碳酸氫鹽濃度仍然高于吸收能力，從而繼續(xù)出現(xiàn)堿性尿。

綜上，我們報告了1例由于長期催吐所導致的低血鉀和低氯性代謝性堿中毒的病例，以提醒臨床工作者腎性失鉀不一定就是腎功能異常引起，有可能是上消化道疾病導致的胃液丟失，進而通過復雜的病理生理機制，造成的腎性失鉀。