伴有腎損害的十例Fabry病臨床及病理特征

何娟 王頔 田秀娟 于艷 許國雙

710000 西安，空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科

法布里病(Fabry病)是一種罕見的X染色體隱性遺傳的先天性α-半乳糖苷酶A(α-galactosidase A，α-Gal A)缺乏疾病[1]。GLA基因發(fā)生突變導(dǎo)致α-Gal A酶的活性降低，引起其作用底物神經(jīng)鞘脂類化合物(絕大部分為三聚己糖神經(jīng)酰胺,又稱Gb3)在溶酶體中不斷蓄積，臨床多表現(xiàn)為皮膚血管角質(zhì)瘤、少汗、角膜病變、聽力下降、外周及中樞神經(jīng)病變、心臟、腎功能受損等多系統(tǒng)受累的經(jīng)典型；少數(shù)有殘余酶活性的患者則表現(xiàn)為以心臟和(或)腎臟受累為主、成年發(fā)病的遲發(fā)型[2]。1898年皮膚科醫(yī)生Anderson和Johann Fabry各首先報(bào)告1例，故名Anderson-Fabry病，簡稱Fabry病[3]。由于腎臟是Gb3的主要沉積部位和主要靶器官之一，且病情進(jìn)展至終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)是Fabry病患者死亡的主要原因，因此Fabry病腎損害作為Fabry病的重要組成部分備受關(guān)注[3]。由于該病較為少見，且缺乏特異性臨床表現(xiàn)，因此易被誤診。包括了Fabry病結(jié)局調(diào)查的366例Fabry病歐洲患者中，從出現(xiàn)癥狀到明確診斷的平均延遲時(shí)間為男性13.7年，女性16.3年[1]。

目前有越來越多的蛋白尿患者和(或)慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)以及透析患者被確診為Fabry病的報(bào)道[4]，提示在蛋白尿和(或)CKD患者中篩查Fabry病的重要性?？哲娷娽t(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科在1997年首次報(bào)告l例Fabry病后[5]，至今共收治10例Fabry病。本研究總結(jié)了上述患者的臨床表現(xiàn)及病理特點(diǎn)，以期提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科自1997年9月至2020年1月確診為Fabry病的患者共10例。Fabry病診斷依據(jù)：(1)病理超微結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)髓樣小體，包括腎組織、皮膚組織或神經(jīng)組織病理檢測(cè)；(2)α-Gal A酶活性部分或完全喪失；(3)基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)突變；對(duì)于男性患者具備上述3條中1條即可診斷，而女性患者具備(1)和(或)(3)可診斷。

二、方法

1.患者資料收集 收集所有患者的臨床、實(shí)驗(yàn)室及各項(xiàng)特殊檢查結(jié)果，包括常規(guī)體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、24 h尿蛋白定量、估算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)及肝功能檢查、腎功能檢查、心電圖、心臟超聲，部分患者進(jìn)行了聽力、頭顱等檢查。對(duì)于有腎臟穿刺指征的9例患者進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下腎活檢術(shù)，腎組織病理檢查包括光鏡、免疫熒光和透射電鏡。

2.腎活檢病理檢查方法 (1)光鏡：標(biāo)本石蠟包埋，切片厚2 μm，分別進(jìn)行HE、PAS、PASM-Masson、Masson染色。(2)免疫熒光：采用4 μm厚冰凍切片，以異硫氰酸熒光標(biāo)記的鼠抗人熒光抗體行腎組織冰凍切片直接法染色，檢測(cè)組織中免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig)G、IgA、IgM、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、補(bǔ)體C1q。(3)電鏡：組織經(jīng)戊二醛及鋨酸雙重固定，Epon812環(huán)氧樹脂包埋,行1 μm半薄切片，經(jīng)0.5%甲苯胺藍(lán)水溶液染色，光鏡下觀察；行50～70 nm超薄切片，經(jīng)醋酸鈾、檸檬酸鉛雙重染色，置JEM-1200Ex透射電鏡下觀察。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、患者的一般情況

10例患者的一般特征見表1，患者全部為男性，確診時(shí)年齡范圍13～66歲，平均年齡28.6歲。30歲之前發(fā)病的患者共7例?；颊咦允黾易迨肪辉敗?/p>

二、患者的臨床表現(xiàn)

1.腎臟表現(xiàn) 9例患者表現(xiàn)為不同程度的蛋白尿，平均尿蛋白水平1 582 mg/24 h，其中24 h蛋白尿>1 g者共6例，1例患者表現(xiàn)為腎病綜合征，24 h尿蛋白定量<1 g共3例。7例患者出現(xiàn)血尿，均為鏡下血尿。腎功能受損(血肌酐>133 μmol/L)共5例，7例合并eGPR下降[(76.4±53.0)mL·min-1·(1.73 m2)-1](表1)。1例腎病綜合征起病的男性患者，就診時(shí)表現(xiàn)為重度雙下肢水腫，且已進(jìn)展至ESRD。其余患者無明顯水腫或高血壓。B型超聲查雙腎體積基本正常。2例患者分別在確診Fabry病后2年6個(gè)月、1年7個(gè)月余進(jìn)展至ESRD。另有2例患者死亡，死亡原因不詳。其余5例患者均行CKD二級(jí)預(yù)防治療中。

2.腎外表現(xiàn) 發(fā)病率最高的并發(fā)癥為心臟受累(5例)，心臟超聲造影檢查結(jié)果提示心臟損害以室間隔增厚為主(3例)，1例合并少量二尖瓣反流，1例合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征。我中心患者尚無房室傳導(dǎo)阻滯、PR間期縮短、ST段和T波的異常等心臟傳導(dǎo)功能異常的表現(xiàn)。此外，3例患者合并皮疹，1例合并皮膚血管角質(zhì)瘤，2例肢端感覺異常，3例聽力下降，1例角膜病變，1例反復(fù)上腹部不規(guī)則疼痛。我中心患者尚無腦血管損害表現(xiàn)的患者。

3.患者的皮膚特征 其中1例患者表現(xiàn)為皮膚血管角化瘤，行皮膚活檢(圖1)可見淺表腫瘤，位于真皮乳頭層，瘤體內(nèi)可見多數(shù)擴(kuò)張的毛細(xì)血管，外襯一層內(nèi)皮細(xì)胞，腔內(nèi)充滿著紅細(xì)胞，瘤體兩側(cè)的表皮突向下延伸，包繞大部分瘤體。

注：紅色箭頭代表擴(kuò)張的毛細(xì)血管外襯內(nèi)皮細(xì)胞腔內(nèi)充滿的紅細(xì)胞。圖中比例尺為150 μm。圖1 患者的皮膚活檢病理圖 A.HE(40×)；B.HE(100×)

4.患者的腎臟病理特征 (1)光鏡：易見腎小球節(jié)段性硬化(圖2A)。部分患者可見腎小球球性硬化，腎小管局灶狀萎縮，間質(zhì)局灶狀淋巴和單核細(xì)胞浸潤伴纖維化(圖2B)。所有患者腎小球足細(xì)胞呈彌漫性腫脹、空泡變性和泡沫樣改變(圖2C、圖2D)。

(2)免疫熒光：IgM為陰性或弱(+)，沿毛細(xì)血管袢、系膜區(qū)或節(jié)段硬化部位沉積。其余免疫球蛋白和補(bǔ)體檢測(cè)結(jié)果均為陰性(圖2E)。

(3)電鏡：所有患者足細(xì)胞內(nèi)均可見大量特征性的髓樣小體，直徑0.3～10.0 μm，多數(shù)3.0 μm，呈圓形或致密的螺紋狀結(jié)構(gòu)，類似“蔥皮”或“斑馬”樣外觀，具有明暗相間的條紋(圖2F)，部分患者系膜細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞胞漿內(nèi)也可見不同數(shù)量的髓樣小體。

討 論

Fabry病又稱彌漫性軀體血管角化瘤，是一種罕見的X連鎖伴性遺傳的溶酶體貯積癥，其致病基因位于X染色體長臂Xq21.33-Xq22上。其發(fā)病機(jī)制為編碼α-Gal A的基因發(fā)生突變，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了超過500種突變[4]。通過點(diǎn)突變，其代謝底物Gb3和相關(guān)鞘磷脂不能被裂解而在體內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞和其他細(xì)胞蓄積，進(jìn)而在皮膚、神經(jīng)、心臟、腎臟、肺、胃腸道、眼、耳、骨骼等部位沉積，造成多器官多系統(tǒng)損傷，患者多在40～50歲死于尿毒癥或心血管并發(fā)癥[6]。

表1 10例Fabry患者的臨床特點(diǎn)

注：圖A中紅色箭頭表示腎小球節(jié)段性硬化；圖B中紅色箭頭表示腎小球球性硬化，黑色箭頭表示腎小管局灶狀萎縮；圖C黃色框線為擴(kuò)大后的圖D；圖D中紅色箭頭表示腎小球足細(xì)胞腫脹，空泡樣變；圖F中紅色箭頭表示足細(xì)胞內(nèi)的大量髓樣小體。圖中比例尺為150 μm。圖2 患者的腎活檢病理圖 A.PAS染色(光鏡，400×)；B.PASM+Masson染色(光鏡，200×)；C.PAS染色(光鏡，600×)；D.PAS染色(光鏡，1 000×)；E.IgM免疫熒光(400×)；F.電鏡(4 000×)

既往估計(jì)的Fabry病的發(fā)病率波動(dòng)于1∶117 000～1∶40 000[7]。最近的新生兒篩查研究顯示，F(xiàn)abry的患病率明顯高于預(yù)期，在男性兒童中高達(dá)1∶3 100[8]，成年男性的發(fā)病率1/60 000～1/4 000[9]。本研究報(bào)道的我科目前診斷的10例患者均為男性。有研究報(bào)道,在行腎臟替代治療的患者中，0.33%的男性患者、0.10%女性患者患有Fabry病[10]。對(duì)于女性的Fabry病目前研究較少，其白細(xì)胞α-Gal A水平可從僅低于正常至幾乎為零不等。多數(shù)雜合子女性患者較少或僅在生命晚期出現(xiàn)輕中度的腎或心臟問題，也可表現(xiàn)為典型的Fabry病。因中國尚缺乏流行病學(xué)數(shù)據(jù)，目前僅有部分病例報(bào)道，確診患者仍以經(jīng)典型為主，且規(guī)范的基因、酶活性檢測(cè)結(jié)果及家系調(diào)查報(bào)道較少。

該病臨床表現(xiàn)多種多樣，極易漏診、誤診。結(jié)合患者體內(nèi)α-Gal A活性水平、受累器官等，可分為兩型[11]：(1)經(jīng)典型表現(xiàn)為α-Gal A酶活性明顯下降甚至完全缺失，腦、腎臟、心臟、周圍神經(jīng)等多系統(tǒng)受累；(2)遲發(fā)型表現(xiàn)為α-Gal A酶活性部分下降，往往限于心臟或腎臟受累，常無血管瘤、聽力損傷、肢端感覺異常、角膜混濁和少汗等早期表現(xiàn)。絕大部分男性患者和極少部分女性患者為經(jīng)典型，大部分女性患者為遲發(fā)型。

文獻(xiàn)報(bào)道的Fabry病心臟表現(xiàn)有左心室肥厚(52.7%)、存在心臟瓣膜病變(35.4%)、冠狀動(dòng)脈病變、傳導(dǎo)異常，最終導(dǎo)致心力衰竭、心律失常與心肌梗死[12]。青年腦卒中患者中，F(xiàn)abry病占0.5%，高血壓合并左心室肥厚占0.9%，特發(fā)性肥厚型心肌病中占0.5%～1.0%。40歲以上表現(xiàn)為肥厚型心肌病的男性患者中，約有6.3%最終確診為Fabry病[13]。本中心患者腎外表現(xiàn)以心臟受累最為突出，但患者均無明顯胸悶、氣短等臨床表現(xiàn)。Sachdev等[14]對(duì)153例不明原因、晚期發(fā)病的肥厚型心肌病男性患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示年齡在40歲以上的患者中，有6.3%為Fabry病所致。因此，對(duì)該年齡段的男性患者，當(dāng)出現(xiàn)難以解釋的左心室肥厚時(shí)，除外系統(tǒng)性淀粉樣變性病、心肌損傷等相關(guān)因素，還應(yīng)考慮患有Fabry病的可能。

Fabry病常見的眼部病變包括角膜營養(yǎng)不良、晶狀體混濁和縫隙樣改變，眼底檢查可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜血管迂曲。在白種人群中，幾乎所有男性患者和70%～90%雜合子女性患者存在眼部病變[14]。然而，日本學(xué)者在對(duì)230例男性Fabry病患者研究后發(fā)現(xiàn)，日本患者中較少出現(xiàn)Fabry病典型的眼部病變[15]。相似的是，本組10例患者中僅1例男性患者存在角膜病變。因此，有待收集更多的病例進(jìn)一步驗(yàn)證其眼部病變是否與人種相關(guān)。

Fabry病患者臨床癥狀與其血型亦有一定聯(lián)系[16]。AB型和B型血細(xì)胞抗原中有需要α-GalA水解的糖鞘脂，其體內(nèi)糖鞘脂比其他血型者儲(chǔ)積要多，因此推測(cè)男性尤其是AB和B型血型者患病率較高，且臨床癥狀及病情發(fā)展均相對(duì)較重。本研究10例患者中共7例行血型鑒定，其中B型患者3人，AB型患者1人。這對(duì)判斷患者臨床癥狀及病情進(jìn)展具有一定意義。

腎臟為Fabry病的重要累及器官之一，在Fabry病合并CKD患者中，男性占59.3%，平均年齡為54.81歲，<44歲者占25.7%，45～66歲者占49.8%，>66歲者占24.5%[4]。本研究中患者平均年齡為28.6歲，均為男性。Fabry病腎損傷大致可以分為四期：(1)Gb3的沉積；(2)細(xì)胞損傷；(3)器官損傷；(4)腎功能進(jìn)行性損傷[17]。有報(bào)道指出，妊娠17周即可在許多腎細(xì)胞類型[18]及胎盤組織中[19]檢測(cè)到Gb3沉積。在最近的一項(xiàng)兒童隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，在所有eGFR正常及尿白蛋白/肌酐<30 mg/g的Fabry病患者，通過腎活檢，電鏡下均可見Gb3在許多腎細(xì)胞中(包括腎小球內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞、管周上皮細(xì)胞、足細(xì)胞等)沉積，尤以足細(xì)胞受累明顯，并可觀察到Fabry病特有的動(dòng)脈病變[20]。隨著年齡增長，Gb3在足細(xì)胞中沉積逐漸增多，并與腎損傷(白蛋白尿、eGFR下降)呈正相關(guān)[21]。

當(dāng)Fabry病患者出現(xiàn)腎臟表現(xiàn)時(shí)，主要表現(xiàn)為蛋白尿和進(jìn)行性腎功能不全。蛋白尿可能源自腎小管或腎小球，可能始于青少年早期，但更常見于成年早期[22]。蛋白尿水平高[尿蛋白/肌酐比>1500 mg/g]的Fabry病成年男性的腎功能下降也最快;該研究也同時(shí)發(fā)現(xiàn)，在Fabry病成年女性患者中，蛋白尿與腎功能下降的關(guān)系遠(yuǎn)沒有那么密切[23]。因此，蛋白尿本身是Fabry病進(jìn)展的直接促進(jìn)因素這一觀念可能并不正確。本組患者臨床尿液檢查多表現(xiàn)為輕、中度的非腎病綜合征性蛋白尿，無肉眼血尿，無明顯水腫、低蛋白血癥和高脂血癥，僅1例男性患者以腎病綜合征、重度水腫、ESRD就診。與一般慢性腎小球腎炎相比無明顯特異性，很難根據(jù)臨床表現(xiàn)確定診斷。事實(shí)上，早期腎臟損害表現(xiàn)容易被忽視，可表現(xiàn)尿液濃縮障礙，即多尿、夜尿增多、尿比重減低等。在臨床出現(xiàn)明顯蛋白尿前，尿中足細(xì)胞丟失已經(jīng)開始增加。隨病程進(jìn)展逐漸出現(xiàn)蛋白尿，伴隨鏡下血尿、腎功能損害、eGFR下降，患者多在30歲左右進(jìn)入ESRD。本中心進(jìn)入ESRD的3例男性患者年齡分別為25歲、27歲、29歲。在美國，有12%的Fabry病患者正在接受透析治療，而有0.25%～1%的慢性維持性血液透析的男性患者在最初漏診Fabry病[10]，但透析和腎移植均不能提高其生存率，患者腎臟損害程度與Fabry病特征性腎外臨床表現(xiàn)之間無直接聯(lián)系，多數(shù)患者于40～50歲時(shí)因心、腦血管并發(fā)癥或尿毒癥死亡[24]。

腎組織形態(tài)學(xué)改變有其突出特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為光鏡下腎小球不同程度局灶節(jié)段性硬化，腎小球足細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞可觀察到數(shù)量不等的空泡變性。電鏡改變顯示細(xì)胞溶酶體內(nèi)可見特征性嗜鋨性、同心圓樣包涵體，小體高電子密度，圓形或卵圓形，多為1～3 μm，小體內(nèi)部呈層狀，層間距較一致，形似“斑馬皮”或“洋蔥皮”，故稱“斑馬小體”、“洋蔥皮小體”或“髓鞘小體”。腎活檢有助于確定細(xì)胞損傷的嚴(yán)重程度，是臨床確診該病和評(píng)估腎臟受累程度的重要依據(jù)。

除了特征性的臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)，還可對(duì)Fabry病患者進(jìn)行α-Gal A酶活性檢測(cè)和基因檢測(cè)[25]。外周血白細(xì)胞外周白細(xì)胞α-Gal A活性低于25%～30%可確診，需要注意的是，部分雜合子女性患者或者延遲起病患者的酶可能會(huì)是低活性(≤10%)、活性中等降低(20%～40%)或者活性正常，故該酶活性正常者不能除外該病。血和尿中Gb3水平升高，可協(xié)助臨床診斷，尤其是女性患者，確診需要進(jìn)行α-Gal A基因檢測(cè)。α-Gal A基因突變類型至今已報(bào)道了400余種(人類基因突變數(shù)據(jù)庫http：//www.hgmd.cf.ac.uk)。近年來，中國學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)在中國人群中已有20余種突變類型被報(bào)道[26]，相較于組織活檢，α-Gal A基因檢測(cè)作為Fabry病一種可靠且低創(chuàng)性的診斷方法已開始受到國內(nèi)學(xué)者的關(guān)注。鑒于檢驗(yàn)條件、患者經(jīng)費(fèi)不足、患者個(gè)人意愿等客觀原因，我科患者未能進(jìn)行α-Gal A酶活性檢測(cè)和基因檢測(cè)，期望在后續(xù)診治中能夠廣泛開展這一檢測(cè)。

Fabry病的特異性治療為酶替代療法(enzyme-replacement therapy，ERT)，即補(bǔ)充缺乏的α-GLA，是目前針對(duì)Fabry病因的唯一可用的治療方法[18，27]。近十年來，歐洲和美國已批準(zhǔn)基因重組人α-Gal A酶產(chǎn)品Agalsidase α和Agalsidase β用于臨床酶替代療法，適時(shí)開始治療可減少患者細(xì)胞內(nèi)Gb3的沉積。2018年8月10日，Migalastat(Galafold)獲美國藥監(jiān)局批準(zhǔn)用于成年Fabry病的治療，是首個(gè)Fabry病口服治療藥，也是近15年來首個(gè)在美國獲批的Fabry病新型治療方法。與酶替代治療不同的是，Galafold可增加機(jī)體內(nèi)酶活性，為患者帶來了福音。除美國外，Migalastat在澳大利亞，加拿大、以色列、日本、韓國和瑞士等國家也已獲批，目前在中國也獲批，并已開展相關(guān)臨床工作。

重組人α-Gal A產(chǎn)品Agalsidase α和Agalsidase β以及Migalastat等新藥的問世，給Fabry病患者的治療帶來歷史性突破，使Fabry病患者正常存活變成現(xiàn)實(shí)。但目前α-Gal A酶替代療法應(yīng)用時(shí)間尚短，治療病例數(shù)有限，對(duì)長期α-Gal A酶替代治療的療效、安全性等還有待進(jìn)一步研究[28]。我科患者均采取了針對(duì)CKD的綜合治療，包括限制鹽攝入、戒煙、降壓、調(diào)脂治療，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，并使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑保護(hù)殘余腎功能，降低尿蛋白的排泄，以及避免使用腎毒性藥物等，定期隨訪患者腎功能尚穩(wěn)定。