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    小切口輔助閉合復(fù)位與切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨下段骨折的療效

    2020-11-03 06:29:58韋仁杰
    臨床骨科雜志 2020年5期
    關(guān)鍵詞:臂機(jī)骨膜優(yōu)良率

    龍 雨,韋仁杰,覃 炯

    傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨下段骨折術(shù)后并發(fā)癥多,影響功能恢復(fù);小切口輔助閉合復(fù)位由于創(chuàng)口小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)越來越多地受到關(guān)注。2016年9月~2018年3月,我科采用小切口輔助閉合復(fù)位與切開復(fù)位內(nèi)固定治療80例脛骨下段骨折患者,比較兩種方法的療效,報(bào)道如下。

    1 材料與方法

    1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn):① 有明確外傷史,第一診斷為脛骨下段骨折;② 單純脛骨下端閉合骨折;③ 踝關(guān)節(jié)腫脹、功能障礙及疼痛;④ 患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):① 合并全身慢性疾病;② 病理性骨折。本研究納入80例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組,每組40例。① 對(duì)照組:采用切開復(fù)位內(nèi)固定,男29例,女11例,年齡24~61(44.4±1.6)歲;骨折Weber-ASIF分型:A型15例,B型13例,C型12例;骨折累及關(guān)節(jié)面25例,未累及關(guān)節(jié)面15例;傷后至手術(shù)時(shí)間3~20(8.1±3.3)h。② 觀察組:采用小切口輔助閉合復(fù)位內(nèi)固定,男28例,女12例,年齡23~62(45.1±1.9)歲;骨折Weber-ASIF分型:A型16例,B型12例,C型12例;骨折累及關(guān)節(jié)面24例,未累及關(guān)節(jié)面16例;傷后至手術(shù)時(shí)間2~21(7.5±2.6)h。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    1.2 手術(shù)方法硬膜外麻醉。① 對(duì)照組:患者平臥位,以骨折端為中心,于脛骨內(nèi)側(cè)或前外側(cè)做長(zhǎng)縱向切口,顯露脛骨中下段,充分暴露骨折端,復(fù)位滿意后使用鋼板、螺釘予以固定,縫合切口。② 觀察組:患者仰臥位,于踝關(guān)節(jié)前外側(cè)第4跖骨處做4 cm縱向切口,切開皮膚、皮下軟組織,逐層分離顯露骨折端,手法復(fù)位聯(lián)合點(diǎn)式復(fù)位鉗復(fù)位固定骨折部位。C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后行克氏針臨時(shí)固定,置入合適L形鎖定鋼板。C臂機(jī)透視檢查鋼板位置滿意后利用導(dǎo)筒對(duì)軟組織進(jìn)行有效保護(hù),置入鎖定螺釘固定。完成脛骨固定后從原切口置入合適的腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板,鉆孔并擰入螺釘固定。對(duì)未累及踝關(guān)節(jié)面的16例脛骨下段骨折患者經(jīng)C臂機(jī)透視檢查骨折復(fù)位滿意后,行克氏針臨時(shí)固定,于內(nèi)踝遠(yuǎn)端上方2 cm處做3 cm橫向切口,切至骨膜,緊貼骨膜表面向近端鈍性剝離,置入合適解剖鎖定鋼板,C臂機(jī)透視檢查鋼板位置合適后置入鎖定螺釘固定,合并腓骨骨折處理同前術(shù)式。經(jīng)C臂機(jī)透視檢查骨折復(fù)位及鋼板螺釘固定滿意后縫合切口。

    1.3 術(shù)后處理術(shù)后2~3 d行踝關(guān)節(jié)背伸、外展、內(nèi)收及跖屈活動(dòng)。術(shù)后保持非負(fù)重活動(dòng)4周,術(shù)后4~6周開始部分負(fù)重活動(dòng),12周后根據(jù)骨折愈合情況開始完全負(fù)重功能鍛煉。每周對(duì)軟組織損傷者進(jìn)行傷口檢查直至愈合。

    1.4 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)① 術(shù)中出血量,手術(shù)時(shí)間,骨折愈合時(shí)間,術(shù)后并發(fā)癥。② 術(shù)后6個(gè)月采用Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效:90~100分為優(yōu),81~89分為良,71~80分為可,≤70分為差。

    2 結(jié)果

    患者均獲得隨訪,時(shí)間6~18個(gè)月。術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間觀察組明顯少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。術(shù)后并發(fā)癥:觀察組切口感染1例,骨折均愈合;對(duì)照組切口感染9例,骨折一期未愈合4例,經(jīng)二期手術(shù)植骨后愈合;并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)觀察組明顯少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月Johner-Wruhs評(píng)分優(yōu)良率:觀察組優(yōu)30例,良9例,可1例,優(yōu)良率為97.5%;對(duì)照組優(yōu)20例,良12例,可7例,差1例,優(yōu)良率為80.0%;兩組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    典型病例見圖1~4。

    表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較

    3 討論

    目前,脛骨下段骨折的首選治療方案是手術(shù)內(nèi)固定,盡量減少對(duì)骨折部位的損傷以及獲得良好的生物學(xué)內(nèi)固定效果是其基本治療原則。切開復(fù)位內(nèi)固定雖然手術(shù)視野清楚、解剖復(fù)位容易,但切口長(zhǎng)、軟組織損傷大、骨膜剝離范圍大,易發(fā)生切口感染、骨不連等并發(fā)癥。

    在C臂機(jī)透視下采用小切口輔助閉合復(fù)位內(nèi)固定,通過小切口部分顯露骨折端,配合手法牽引、提、摁、撬撥、內(nèi)外旋等方法達(dá)到滿意復(fù)位,并采用克氏針臨時(shí)固定,經(jīng)小切口貼骨面置入鋼板固定,可以最大限度地減少對(duì)軟組織及骨膜的進(jìn)一步損傷和保持血液供應(yīng),以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)中注意事項(xiàng):① 盡量避免剝離骨膜,增加骨不連風(fēng)險(xiǎn);② 注意血管、神經(jīng)走向避免損傷,尤其近端鋼板鎖孔鉆孔時(shí)鉆通對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)即停;③ 復(fù)位后采用克氏針臨時(shí)固定時(shí)要避開置鋼板位置;④ C臂機(jī)透視動(dòng)態(tài)檢查復(fù)位情況,保證復(fù)位質(zhì)量。袁景 等[1]在近踝關(guān)節(jié)處采用小切口輔助閉合復(fù)位置入解剖型鎖定鋼板,對(duì)脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折療效良好,但脛骨遠(yuǎn)端需要完全顯露。許多研究[2-5]已報(bào)道,小切口輔助閉合復(fù)位可成功用于高能量下肢創(chuàng)傷,但小切口輔助閉合復(fù)位在脛骨下段骨折治療中的應(yīng)用研究并不多見。Sitnik et al[6]研究顯示,25%采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的患者發(fā)生旋轉(zhuǎn)畸形>10°。另有研究[7]證實(shí)15%的脛骨下段骨折患者術(shù)后發(fā)生有癥狀的腓淺神經(jīng)損傷,但該類損傷絕大多數(shù)是由于術(shù)中不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)源性操作所引起。

    脛骨遠(yuǎn)端軟組織菲薄,血供較差,不恰當(dāng)處理易導(dǎo)致切口感染、皮膚壞死甚至截肢[8-9]。骨折時(shí)伴有不同程度軟組織及血管損傷導(dǎo)致局部水腫,皮膚愈合能力相對(duì)下降,手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后纖維蛋白溶解會(huì)使血液在切口局部聚集,引發(fā)局部炎癥反應(yīng),進(jìn)一步加劇患肢腫脹[10],易發(fā)生切口愈合不良或感染。本研究中觀察組需切開、剝離的組織較對(duì)照組少,因此對(duì)骨膜的剝離損傷極小,對(duì)骨折端血運(yùn)破壞相對(duì)較小,手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間觀察組均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后觀察組優(yōu)良率為97.5%,優(yōu)于對(duì)照組的80.0%(P<0.05),與許丹 等[11]報(bào)道的手術(shù)優(yōu)良率97.29%相近。觀察組切口感染1例,對(duì)照組切口感染9例、骨折一期未愈合4例,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)觀察組明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。

    綜上所述,小切口輔助閉合復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨下段骨折可獲得滿意療效,且優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定。

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