翁維良溫陽活血法治療緩慢性心律失常合并陣發(fā)性房顫驗(yàn)案及分析

崔博雅 錢真真 張菀桐

摘要 緩慢性心律失常合并陣發(fā)性房顫，目前在口服西藥的選擇上存在一定的困難，翁維良教授認(rèn)為陽虛血瘀為主要病機(jī)關(guān)鍵，治療以溫陽補(bǔ)氣、活血化瘀為基本治法。文章中患者經(jīng)中醫(yī)治療后頭暈、乏力等癥狀明顯改善，最小心率從36次/min提升至43次/min，房顫心搏次數(shù)減少，生命質(zhì)量提高。筆者通過驗(yàn)案分析總結(jié)翁維良教授在治療本病方面的遣方用藥特點(diǎn)，為中醫(yī)治療本病提供一種可供參考的治療方案，此外，通過圖文結(jié)合的個(gè)案分析闡述法對(duì)名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)方法進(jìn)行了一種新的嘗試與探索。

關(guān)鍵詞 緩慢性心律失常;陣發(fā)性房顫;中醫(yī)藥;陽虛血瘀

Abstract Bradyarrhythmia combined with paroxysmal atrial fibrillation， there are some difficulties in the choice of oral western medicine at present. Professor WENG Weiliang believes that yang deficiency and blood stasis are the main pathogenesis， and the basic treatment is warming yang and invigorating qi， activating blood circulation and removing blood stasis. The symptoms of dizziness， fatigue and other symptoms of the case were significantly improved after treatment with traditional Chinese medicine. The minimum heart rate increased from 36 to 43 beats per minute. The number of atrial fibrillation beats decreased and the quality of life improved. The author summarized Professor Weng Weiliang′s prescription medication characteristics in the treatment of this disease through case analysis， which provides a reference for the treatment of this disease by traditional Chinese medicine. In addition， through case analysis combined with pictures， the author makes a new attempt and Exploration on the method of summing up the experience of famous doctors.

Keywords Bradyarrhythmia; Paroxysmal atrial fibrillation; Traditional Chinese medicine; Yang deficiency and blood stasis

中圖分類號(hào)：R256.2;R249.2/.7文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.12.024

緩慢性心律失常是指心搏次數(shù)小于60次/min的一種心血管系統(tǒng)疾病[1]。由于心率緩慢引起心排血量減少，重要組織、臟器及大腦供血不足，患者臨床上可表現(xiàn)為乏力、頭暈、一過性黑矇、暈厥等癥狀，甚至導(dǎo)致猝死、休克、心力衰竭及腦栓塞的發(fā)生[2]。緩慢性心律失常的治療以提升心率為主，目前臨床上常用的口服西藥主要有阿托品、異丙腎上腺素及氨茶堿等，多用于急救，缺少長(zhǎng)期安全的口服藥物[1]。陣發(fā)性心房顫動(dòng)是一種常見的快速性心律失常，房顫時(shí)心房無法正常泵血，排血量降低可引起心功能下降，易形成血栓，引起腦卒中等并發(fā)癥，致殘率高[3]。陣發(fā)性房顫治療以控制心室率、抗栓、抗凝等治療為主。其中控制心室率是治療房顫的其中重要部分之一，可有效改善患者生命質(zhì)量、減少致殘率?？刂菩氖衣仕幬镏饕笑率荏w阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、洋地黃類藥物及胺碘酮等。β受體阻滯劑因其口服方便，治療效果佳，應(yīng)用最為廣泛，胺碘酮臨床療效雖好，但因其心外毒性較大，不良反應(yīng)發(fā)生率高，可導(dǎo)致肺纖維化、肝毒性等不良反應(yīng)，不作為長(zhǎng)期使用藥物，上訴藥物均有引起心動(dòng)過緩及房室傳導(dǎo)阻滯的作用[4-5]。

緩慢性心律失常與陣發(fā)性房顫兩者在西藥口服藥物治療的選擇上相悖。手術(shù)治療以植入起搏器或行射頻消融術(shù)為主，療效確切。但是老年患者因存在機(jī)體功能減退、合并多種慢性疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。植入起搏器后可能會(huì)出現(xiàn)電池耗竭、起搏障礙等問題[6]。射頻消融術(shù)后存在一定的再次復(fù)發(fā)可能[7]，臨床上有部分患者不愿接受手術(shù)治療。因此尋找一種無創(chuàng)的、穩(wěn)定心率的治療方式十分重要。中醫(yī)藥在治療上有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，并且有經(jīng)濟(jì)、安全、患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)。本病歸屬中醫(yī)“心悸”范疇，現(xiàn)舉例1例翁老運(yùn)用溫陽活血法治療緩慢性心律失常合并陣發(fā)性房顫的驗(yàn)案1例，本例患者不接受手術(shù)治療，為尋求中醫(yī)藥治療于翁老門診就診，服藥1年余，最小心率從36次/min提升至43次/min，房顫發(fā)作次數(shù)減少，頭暈、乏力等癥狀明顯改善，現(xiàn)將醫(yī)案總結(jié)分析如下。

1 病案舉例

某，男，53歲，既往糖尿病、腦梗死病史。主訴：頭暈、乏力1年余。2017年4月20日初診。

現(xiàn)病史：患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)心慌、頭暈，乏力，勞累后更覺雙下肢無力，工作壓力大或情緒不佳后，上訴癥狀加重。2017年03月31日（首診前）動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果示：短陣及陣發(fā)心房顫動(dòng)，頻發(fā)下傳及未下傳的室上性早搏;總心搏次數(shù)92 160次，最小心率36次/min，最大心率102次/min，平均心率64次/min，最長(zhǎng)RR間期2 094 ms，小于45次/min有4 045次，占總心搏次數(shù)5%，室性早搏有1次，室上性早搏有492次，占總心搏小于1%，有25陣室上性二連律和8陣室上性三連律，房顫發(fā)作29次，最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間1 min 18 s，其中大于30 s的房顫發(fā)作共有8次。

首診情況（2017年04月）：訴心慌、乏力，汗出明顯，畏寒，手足涼，納差，二便可，舌暗紅苔白膩，脈弦澀緩。既往2型糖尿病，腦梗死病史。診斷：中醫(yī)診斷：心悸，陽虛血瘀;西醫(yī)診斷：1）心動(dòng)過緩;2）陣發(fā)性心房顫動(dòng);3）2型糖尿病;4）腦梗死。處方：生黃芪15 g、北沙參12 g、丹參15 g、郁金12 g、延胡索12 g、苦參10 g、細(xì)辛3 g、高良姜12 g、蓽茇10 g、干姜6 g、肉桂6 g、桂枝12 g、陳皮12 g、三七粉3 g、青蒿12 g、銀柴胡12 g，7劑，每日1劑，水煎早晚分服。囑患者定期行動(dòng)態(tài)心電圖檢查以評(píng)估療效、調(diào)整用藥。

按語：病歷特點(diǎn)：1）患者中年男性，緩慢性心律失常與陣發(fā)性房顫并見，病情復(fù)雜;2）患者最小心率36次/min，拒絕起搏器植入，尋求中醫(yī)診治。中醫(yī)辨證特點(diǎn)：1）患者中年男性，素體脾胃虛弱，脾為后天之本，運(yùn)化無力，氣血生化乏源，無以供養(yǎng)于心。其次“人年四十而陽氣自半也”，腎陽為一身陽氣之本。腎陽不足，心陽更失于溫煦。心陽虛衰，無以溫養(yǎng)心神，故見心慌，心陽不足，鼓動(dòng)無力，故見心動(dòng)過緩。心、脾、腎三陽俱不足，一身之陽氣不足，無以顧護(hù)體表故見畏寒、汗出等陽虛之征;2）脾腎兩虛，心失所養(yǎng)，心行血無力，日久則生瘀血，心脈不暢;3）患者工作壓力大，肝郁不暢，氣機(jī)調(diào)達(dá)不暢，致氣滯血瘀。綜合觀之，患者辨證當(dāng)屬陽虛血瘀，治以溫陽補(bǔ)氣、活血化瘀為主，輔以行氣解郁。

末次就診（2019年3月）：患者訴偶有心慌發(fā)作，無明顯疲倦不適，乏力、頭暈癥狀明顯改善，無畏寒及汗出，納眠可，二便調(diào)，舌苔白膩，舌質(zhì)暗紅脈弦。2019年3月20動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心律，平均心率68次/min，最小心率43次/min最大心率是103次/min，共分析心搏總數(shù)94 126次，室性早搏有2次，室上性早搏有50次，占總心搏小于1%，可見房性早搏未下傳。最長(zhǎng)RR間期為1 683 ms。繼以溫陽補(bǔ)氣，活血化瘀鞏固療效，輔以理氣消食等品，同時(shí)隨證加減治療患者其他兼癥。處方：太子參15 g、黨參12 g、炙黃芪15 g、高良姜12 g、蓽茇12 g、干姜10 g、肉桂10 g、郁金15 g、醋延胡索15 g、黃連10 g、陳皮12 g、甘松10 g、煅瓦楞子15 g、制遠(yuǎn)志10 g、赤芍15 g、丹參15 g、醋雞內(nèi)金15 g，共7劑，每日1劑，水煎早晚分服。

患者自2017年4月就診至2019年3月共就診14次，對(duì)14次處方用藥歸納如圖1所示，總結(jié)發(fā)現(xiàn)用藥多為溫陽、補(bǔ)氣、活血藥，輔以行氣、滋陰藥。益氣藥多用太子參、生黃芪、刺五加、黨參、炙黃芪等。溫陽藥多選擇高良姜、蓽茇、干姜、肉桂、桂枝;活血藥多選用丹參、三七、川芎、赤芍，以及活血行氣之品如：郁金、延胡索;理氣藥選用陳皮、甘松;滋陰藥選用：北沙參、玄參;反佐藥選用黃連、苦參;其他用藥隨季節(jié)變化、患者癥狀調(diào)整用藥，如：夏季多用佩蘭、藿香、荷葉清暑益氣;銀柴胡、青蒿、佛手解郁疏肝。

2 驗(yàn)案分析

2.1 病情分析 動(dòng)態(tài)心電圖可長(zhǎng)時(shí)間觀察患者的心率變化情況，具有較高的可靠性、可信度及檢出率[8-9]，故以患者就診前后的24 h動(dòng)態(tài)心電圖作為評(píng)價(jià)療效的主要依據(jù)。患者就診后，囑患者定期復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)心電圖以監(jiān)測(cè)患者病情變化，輔助醫(yī)生評(píng)判藥物療效?；颊呔驮\前心慌、乏力、活動(dòng)后頭暈等不適癥狀明顯，工作與生活受到不同程度的影響，24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示：房顫發(fā)作頻繁，心率較慢，最小心率低至36次/min，經(jīng)翁維良教授門診中藥治療1年余，患者主觀癥狀與客觀指標(biāo)均得到明顯改善，如患者乏力、頭暈等不適癥狀改善明顯，自覺體力較前提高，24 h動(dòng)態(tài)心電圖各指標(biāo)得以明顯改善，如患者房顫心搏次數(shù)明顯下降。見圖3。最小心率逐漸提升至43次/min，RR間期縮短。見圖2。

2.2 用藥特點(diǎn)分析 綜合分析患者的就診處方，首先，根據(jù)藥物功效將處方藥物分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)翁老在診治該患者時(shí)的總體治療原則為溫陽益氣，活血化瘀。見圖1。其次通過復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析對(duì)處方進(jìn)行核心處方挖掘。見圖4。結(jié)合用藥頻次分析。見圖5。確定處方的核心藥物為：郁金12～15 g、蓽茇10～12 g、高良姜12 g、肉桂3～12 g、黃芪12～15 g、太子參12～15 g、桂枝12 g、延胡索12～15 g、干姜6～10 g、刺五加10～15 g。

3 治則治法分析

3.1 君以溫補(bǔ)陽氣 翁維良教授認(rèn)為本病的主要發(fā)病機(jī)制為陽虛血瘀，陽虛者，以心陽不足，推動(dòng)無力為本，血瘀者，乃心行血功能失司，血行不利留滯為瘀，故治療當(dāng)以益氣溫陽為主，兼以活血化瘀;一身之陽以腎陽為本，“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”，腎之陽氣不足，心陽亦不足。脾陽為要，脾為后天之本，脾之陽氣不足，氣血生化乏源。故溫陽者，不單溫心之陽氣，且重視脾、腎之陽。處方中君以高良姜、蓽茇、干姜、桂枝、肉桂等溫陽之品，其中，高良姜、干姜、蓽茇主入中焦，溫補(bǔ)脾陽，肉桂補(bǔ)腎助陽，溫補(bǔ)命門之火。桂枝溫陽化氣，可溫心陽通心絡(luò)，五味合用共為君以補(bǔ)火助陽，治其陽虛不足之本。此外，現(xiàn)代有研究證實(shí)干姜可改善心肌缺血缺氧情況，肉桂可改善冠脈循環(huán)，具有增加血流量的功效[10]。

3.2 臣以益氣活血化瘀 《血證論·陰陽水火氣血論》“運(yùn)血者，即是氣”，氣為血帥，主行血，氣虛日久，則血滯為瘀，故治療在強(qiáng)調(diào)溫陽的同時(shí)應(yīng)當(dāng)注重行氣，使陽氣溫而不郁，推動(dòng)血液運(yùn)行。方以黃芪、刺五加益氣助運(yùn)，推動(dòng)血液運(yùn)行，滋養(yǎng)臟腑?！兜は姆āん@悸怔忡》曰：“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也”?；钛幎嘤眯廖吨罚纾貉雍?、郁金、川芎等行氣活血化瘀藥，加強(qiáng)活血行氣之力。延胡索《本草綱目》曰：“能行氣中之血滯，血中之氣滯”?，F(xiàn)代研究證明有增加冠脈血流，總堿水溶部分對(duì)室性早搏有效，郁金有改善冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊作用，川芎中所含的川芎嗪可改善心肌缺氧狀態(tài)，降低心肌耗氧量，增加腦及外周血流量的療效[11]。

3.3 佐使以滋陰，反佐苦寒之品 翁維良教授治療時(shí)，強(qiáng)調(diào)溫陽益氣，活血化瘀為主要治法，溫陽益氣者，不單擇單純溫陽益氣之藥，當(dāng)遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》之法，強(qiáng)調(diào)陰中求陽，使陽得陰助而生化不竭，故益氣者，除黃芪、刺五加等主益氣之藥外，更重視太子參、北沙參等益氣兼滋陰之品的使用，使陰中求陽，促進(jìn)陽氣之生化。此外，因全方主以辛溫之品，具有燥烈性熱之弊，一味單獨(dú)使用則易引起口舌生瘡、失眠等不良反應(yīng)，故配伍黃連、苦參寒涼之品，制約全方溫?zé)嶂?，減少不良反應(yīng)發(fā)生。

4 結(jié)語

對(duì)于緩慢性心律失常合并陣發(fā)性房顫的患者的治療，西醫(yī)學(xué)主要治療手段以安裝起搏器為主，雖療效確切，但也面臨手術(shù)費(fèi)用高，術(shù)后不良反應(yīng)多的難題，對(duì)于選擇藥物保守治療的患者，目前尚缺少療效確切的藥物治療方案，中醫(yī)治療本病，亦處在探索階段，本案中患者經(jīng)中藥調(diào)治，病情控制良好，如最小心率得以提升，房顫發(fā)作得以控制，目前可通過口服中藥控制病情。但是，本案為個(gè)案分析，尚缺乏臨床試驗(yàn)的研究，還需進(jìn)一步進(jìn)行大樣本的臨床試驗(yàn)及作用機(jī)制的探討。

中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)辨證論治，如何在“治未病”的指導(dǎo)思想下為患者尋求簡(jiǎn)、便、效、廉的治療方案以達(dá)“已病防變”控制病情進(jìn)展，改善患者生命質(zhì)量值得每位臨床醫(yī)生深思，對(duì)于本病，中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)從長(zhǎng)而治，故治療方面，翁維良教授強(qiáng)調(diào)安全有效是為關(guān)鍵，故在藥物選擇方面，多強(qiáng)調(diào)“量少味多”以避藥物之性偏，因需要長(zhǎng)期服藥，故而避免選擇使用毒性或偏性較大的藥物以防藥物毒性在體內(nèi)的蓄積而引起不良反應(yīng)，此外，佐制藥的使用亦至關(guān)重要，在處方中起著制約藥物之偏性增加藥物療效的平衡制約之用。

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（2019-08-26收稿 責(zé)任編輯：王明）