關(guān)于月經(jīng)不調(diào)病辨證論治規(guī)律知識(shí)點(diǎn)的教學(xué)探討

宮少波 王秀

摘?要：月經(jīng)不調(diào)病是婦科常見病多發(fā)病，初學(xué)者對(duì)其辨證論治較難掌握，而且還易混淆。因此，在教學(xué)過程中，我們根據(jù)月經(jīng)與氣血、臟腑的關(guān)系，提出了治療月經(jīng)不調(diào)病，從氣血、從臟腑辨證論治;按《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》血癥之辨證論治思路辨治出血類月經(jīng)不調(diào)病;按《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》胸痹之辨證論治思路辨治閉阻類月經(jīng)不調(diào)病，收到了較好的教學(xué)效果。

關(guān)鍵詞：月經(jīng)不調(diào)病?辨證論治?規(guī)律?知識(shí)點(diǎn)?教學(xué)探討

中圖分類號(hào)：R271.11+1??文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A????文章編號(hào)：1003-9082（2020）09-00-02

月經(jīng)不調(diào)病有廣義與狹義之分。廣義的月經(jīng)不調(diào)病，是指月經(jīng)病、月經(jīng)不正常的病。包括月經(jīng)的周期病，周期不正常;月經(jīng)的量病，量不正常;月經(jīng)的經(jīng)期病，經(jīng)期不正常;月經(jīng)的經(jīng)間期病，不正常;月經(jīng)病的三大疑難病癥，崩漏、痛經(jīng)、閉經(jīng);月經(jīng)前后諸癥;及絕經(jīng)前后諸癥等病癥。狹義的月經(jīng)不調(diào)病，一般是指周期病、經(jīng)量病、經(jīng)期病、經(jīng)間期病，加上崩漏、痛經(jīng)、閉經(jīng)等病。

筆者在此的教學(xué)探討，是指狹義的月經(jīng)不調(diào)病。

一、從氣血辨證論治月經(jīng)不調(diào)病

月經(jīng)的主要成分是血;月經(jīng)是血，是血水，血濃于水;月經(jīng)病就是血病，血病調(diào)血，也要調(diào)氣，為何要?dú)庋p調(diào)？因血之與氣密不可分，《難經(jīng)·二十二難》說：“氣主煦之，血主濡之”。在月經(jīng)的產(chǎn)生機(jī)理上，血是月經(jīng)物質(zhì)基礎(chǔ)，氣是血行的動(dòng)力。在病理上，則是氣病則血病，血病則氣也病。

從氣辨證論治月經(jīng)不調(diào)病，一般可分氣虛證、氣滯證、氣陷證等三大證型。氣虛證，可因肺氣虛、脾氣虛、腎氣虛等，導(dǎo)致沖任不固，發(fā)生月經(jīng)先期、月經(jīng)過多等病癥，治以補(bǔ)氣固沖任，方以四君子湯、補(bǔ)肺湯、腎氣丸等加減;氣滯證，多因情志不暢，肝氣郁滯，血脈瘀阻，沖任失調(diào)，發(fā)生月經(jīng)后期、月經(jīng)先后不定期、痛經(jīng)、閉經(jīng)等病癥，治以疏肝理氣解郁，調(diào)沖任，方以四逆散、柴胡疏肝散、逍遙散、柴胡加龍牡湯等加減;氣陷證，多因脾虛，中氣下陷，致沖任失于固攝，發(fā)生崩漏等病癥，治以補(bǔ)中益氣，攝血固沖，方以固本止崩湯、補(bǔ)中益氣湯、大補(bǔ)元煎、舉元煎等加減。

從血辨證論治月經(jīng)不調(diào)病，一般可分為血虛證、血瘀證、血熱證、血寒證四大證型。血虛證，多因久病血虧、血耗，或久病脾虛，氣血生化不足，致血虛、血海不足，發(fā)生月經(jīng)后期、月經(jīng)過少、閉經(jīng)等病癥，治以補(bǔ)氣生血，固沖，方以四物湯加參芪、八珍湯、十全大補(bǔ)湯、歸脾湯等加減。血瘀證，多因外傷、久病、氣滯、寒凝、熱結(jié)、痰阻、正虛等因素，致瘀血阻于沖任，而發(fā)生月經(jīng)經(jīng)期不定、痛經(jīng)、閉經(jīng)、崩漏等病癥，治以活化瘀，調(diào)沖任，方以桃紅四物湯合失笑散、血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、逐瘀止血湯、桂枝茯苓丸等加減，并根據(jù)病因之不同適當(dāng)佐以扶正、理氣、溫通、清熱，化痰等藥物;血熱證，可因素體陽(yáng)盛、陰虛火旺、情志內(nèi)傷化熱化火、六淫邪毒化熱化火、飲食內(nèi)傷化熱化火等，導(dǎo)致熱擾沖任，熱迫血妄行，發(fā)生月經(jīng)先期、月經(jīng)過多、崩漏等病癥，治以清熱涼血止血，方以清經(jīng)湯、保陰煎、兩地湯、加減一陰煎、二至丸等加減;血寒證，多因陽(yáng)虛，虛寒內(nèi)生;外感寒邪，致血為寒凝，沖任受阻，發(fā)生月經(jīng)后期、痛經(jīng)、閉經(jīng)等病癥，治以溫陽(yáng)散寒，活血調(diào)沖任，方以溫經(jīng)湯（金匱要略、婦人大全良方）、艾附暖宮丸、少腹逐瘀湯、陽(yáng)和湯、當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸生姜湯等加減。

二、從臟腑辨證論治月經(jīng)不調(diào)病

《景岳全書·婦人規(guī)》中說：“經(jīng)血為水谷之精氣，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。凡其源源而來，生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎，以灌溉一身;婦人則上為乳汁，下歸血海，而為經(jīng)脈”。從中可以看出，月經(jīng)病，是血病，也是臟腑病。

1.從腎辨證論治月經(jīng)不調(diào)病

《素問·上古天真論》說：“腎者，主水，受五臟六腑之精而藏之”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎為天癸之源，天癸與月經(jīng)相始終;腎為沖任之本、氣血之根，氣之根，腎中之真陽(yáng)也，血之根，腎中之真陰也;血之源頭在于腎;腎為五臟陰陽(yáng)之本。腎在月經(jīng)產(chǎn)生的過程中起著非常重要的主導(dǎo)作用，故而《傅青主女科》有“經(jīng)水出諸腎”“經(jīng)本于腎”之說。病理上，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎無實(shí)證，因此，從腎辨證論治月經(jīng)不調(diào)病，多為腎虛證，而腎虛證，又有腎氣虛證、腎陰虛證、腎陽(yáng)虛證等之分。腎氣虛證，多為先天腎氣不足，或多產(chǎn)、房勞所致，從而發(fā)生月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、月經(jīng)先后不定期等病癥，治以補(bǔ)益腎氣，方以腎氣丸、固陰煎、歸腎丸、大補(bǔ)元煎加減;腎陰虛證，多在腎氣虛基礎(chǔ)上，偏于陰精不足，以致陰虛內(nèi)熱，熱伏沖任，迫血妄行，發(fā)生月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、崩漏、經(jīng)閉等病癥，治以滋陰清熱，方以味地黃丸、知柏地黃丸、左歸丸等加減;腎陽(yáng)虛證，多在腎氣虛基礎(chǔ)上，偏于腎陽(yáng)不足，陽(yáng)虛則寒，不能溫養(yǎng)胞脈，發(fā)生月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、月經(jīng)先后不定期、崩漏等病癥，治以溫腎陽(yáng)散寒，方以腎氣丸、右歸丸、等加減。

2.從肝辨證論治月經(jīng)不調(diào)病。

“婦人以血為基本”，月經(jīng)以血為用。肝腎乙癸同源、精血同源。肝藏血、主疏泄;腎藏精、主封藏，一藏一泄共同、協(xié)同作于胞宮，產(chǎn)生月經(jīng)。在生理上肝為體陰用陽(yáng)之臟;在病理上，肝病以肝氣郁滯證、氣滯血瘀證、肝郁化熱化火證和肝陰血不足證多見。肝氣郁結(jié)證，多為情志不暢，氣機(jī)郁滯，發(fā)生月經(jīng)先后不定期、痛經(jīng)，經(jīng)閉等病癥，治以疏肝理氣解郁，方以柴胡疏肝散、逍遙散、柴胡加龍牡湯加減;肝郁氣滯，郁久化熱化火證，發(fā)生月經(jīng)先期、崩漏等病癥，治以清肝瀉火，方以丹梔逍遙散、柴胡清肝湯、清肝引經(jīng)湯加減;肝陰血不足證，多為陰血虛，發(fā)生月經(jīng)后期、閉經(jīng)等病癥，治以補(bǔ)肝血、滋肝陰，方以四物湯合一貫煎加減;氣滯，血瘀證，發(fā)生月經(jīng)經(jīng)期不定、痛經(jīng)、閉經(jīng)、崩漏等病癥，治以活血化瘀，方以血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、逐瘀止血湯、桂枝茯苓丸等加減。

3.從脾辨證論治月經(jīng)不調(diào)病

在生理上，脾為后天之本，氣血生化之源。脾脈通過沖任二脈與胞宮密切相連，在月經(jīng)的產(chǎn)生上占有重要地位;在病理上，脾病多見脾氣虛弱證、氣血兩虛證、痰濕阻滯證等三大證。脾氣虛弱證，多為思慮過度、勞倦過度，及飲食不節(jié)，大病、久病之后，發(fā)生月經(jīng)先期、崩漏、經(jīng)閉等病癥，治以補(bǔ)氣健脾，方以四君子湯、補(bǔ)中益氣湯等加減;脾之氣血虛證，發(fā)生月經(jīng)先期、崩漏、月經(jīng)后期、閉經(jīng)等病癥，治以氣血雙補(bǔ)，方以八珍湯、歸脾湯、大全大補(bǔ)湯、人參營(yíng)養(yǎng)湯等加減;痰濕阻滯證，多發(fā)生月經(jīng)后期、閉經(jīng)等病癥，治以化痰祛濕，活血通絡(luò)，方以芎歸二陳湯、丹溪治濕痰方、蒼術(shù)導(dǎo)痰湯等加減。

三、按《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》血癥之辨證論治思路辨治出血類月經(jīng)不調(diào)病

臨床上我們又把月經(jīng)先期、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)間期出血、崩漏等5個(gè)病，稱之為出血類月經(jīng)不調(diào)病。這五個(gè)病共同的特點(diǎn)是不正常的陰道出血（子宮出血）。

陳建章等，在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》之血證篇中，提出了治療血證的三大原則：治火、治氣、治血。治療血證的這三大原則，是源于《景岳全書·血證》：“凡治血證，須知其要，而血?jiǎng)又?，惟火惟氣耳。故察火者但察其有火無火，察氣者但察其氣虛氣實(shí)。知此四者而得其所以，則治血之法無余義矣?！逼渲位?，是因病機(jī)為熱迫血妄行，臨床上又有清熱瀉火、滋陰降火之分。其治氣，是根據(jù)《醫(yī)貫·血癥論》：“血隨乎氣，治血必先理氣?！敝碚撎岢龅模R床上又有清氣降氣、補(bǔ)氣益氣之分;其治血，是根據(jù)《血證論·吐血》：“存得一分血，便保得一分命。”之理論提出的，臨床上又有涼血止血、收斂止血或化瘀止血之分。

盛紅等，在《中醫(yī)婦科學(xué)》之崩漏篇中，提出了治療崩漏的原則是“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，在具體應(yīng)用時(shí)，結(jié)合塞流、澄源、復(fù)舊三法。

由上可知，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》與《中醫(yī)婦科學(xué)》關(guān)于血癥之辨證論治在表述上有所不同的，這是因?yàn)閮?nèi)科和婦科是二個(gè)學(xué)科。但這樣就給教學(xué)中帶來很大不便，治療血癥按內(nèi)科學(xué)論治，還是按婦科學(xué)論治？我們認(rèn)為實(shí)際上都可以的，因?yàn)閮?nèi)科是基礎(chǔ)，婦科的辨證論治也離不開內(nèi)科知識(shí)的，為此，我們進(jìn)行了大膽的創(chuàng)新，把內(nèi)科學(xué)和婦科學(xué)有關(guān)血癥理論有機(jī)結(jié)合起來，讓學(xué)生在臨床應(yīng)用中有規(guī)律可循。所以關(guān)于血癥的概念，我們認(rèn)為，非生理性的出血性的病，都稱之為血癥，包括五官七竅出血;內(nèi)臟出血;皮膚出血;陰道出血的婦科出血等等，并都可按血證，進(jìn)行辨證論治。

我們把陳建章等，在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》之血證篇中，鼻衄、齒衄、咳血、咯血、便血、尿血、肌衄等這七個(gè)血證病的辨證分型，歸納總結(jié)為氣不攝血證、熱迫血妄行證、寒傷血絡(luò)證及瘀阻血絡(luò)證等四大證型，也用于對(duì)出血類月經(jīng)不調(diào)病的辨證論治。雖然病不同，出血部位不同，但因其病機(jī)基本相同，故而根據(jù)中醫(yī)同病異治，異病同治的理論，提出二者合并辨證論治。其中有二點(diǎn)要說明，第一點(diǎn)，關(guān)于寒證導(dǎo)致出血，陳建章等在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》血癥的七個(gè)病中，只有脾胃虛寒證便血一個(gè)病癥;黃煌，孫耀志等，在《經(jīng)方論劍錄》中有二個(gè)案例關(guān)于寒證出血病，一個(gè)是頑固性唾血案;一個(gè)是子宮癌痛，經(jīng)水淋漓不斷案。一般認(rèn)為，熱脹冷縮，熱迫血行，寒主收引，寒凝，寒邪也可以致出血？我們是這樣考慮的，臨床上都知道燙傷、凍傷這兩個(gè)病，燙傷、凍傷都可以致皮膚傷害出水、出血吧？這樣想學(xué)生易理解。若用中醫(yī)理論講，陽(yáng)虛陰寒內(nèi)盛格陽(yáng)于外，虛陽(yáng)擾動(dòng)脈絡(luò)出血，則難以理解，所以遇到不易理解的問題，可以換個(gè)角度來思考。第二點(diǎn)，關(guān)于脾虛不能攝血、統(tǒng)血的用方問題，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》選用歸脾湯，而《中醫(yī)婦科學(xué)》選用補(bǔ)中益氣湯，如何理解？在教材中沒有說明，我們是這樣理解，并給學(xué)生講解的。實(shí)際上很好理解的，還是用中醫(yī)治病的原則來理解，急則治其標(biāo)，緩則治其本，臨床上內(nèi)科病相對(duì)婦科病來說，病程長(zhǎng)，病情緩，病久氣虛為主，出血過多，血也不足，所以用歸脾湯，補(bǔ)氣攝血，氣血雙補(bǔ);而婦科病相對(duì)內(nèi)科病來說，病程短，病情急，氣虛為主，可能有出血過多，血也不足，但治療時(shí)，先急則治標(biāo)，補(bǔ)氣攝血，先止血，血止后，血虛明顯時(shí)，再補(bǔ)血，氣血雙補(bǔ)。因此，脾虛不能攝血、統(tǒng)血，用歸脾湯，還是用補(bǔ)中益氣湯，要根據(jù)病情而定，不是內(nèi)科用歸脾湯，婦科用補(bǔ)中益氣湯。

四、按《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》胸痹之辨證論治思路辨治閉阻類月經(jīng)不調(diào)病

臨床上我們又把月經(jīng)后期、月經(jīng)過少、痛經(jīng)、閉經(jīng)等4個(gè)病，稱之為出血類月經(jīng)不調(diào)病。

胸痹與閉阻類月經(jīng)不調(diào)病，不同科，不同病，為何閉阻類月經(jīng)不調(diào)病的辨證論治，也可參考胸痹病呢，因其病機(jī)相同。胸痹的基本病機(jī)是心脈痹阻，而心脈痹阻，又有虛實(shí)之，實(shí)者多為邪滯不通，虛者多為正虛失榮。而閉阻類月經(jīng)不調(diào)病這四個(gè)病，是血來得晚，或來得少，或不來，或來時(shí)不暢痛，其病機(jī)也分為邪滯與正虛兩個(gè)方面。在給學(xué)生講解時(shí)，我們也是換個(gè)角度，使學(xué)生更易理解，如月經(jīng)血來得晚，來得少，或不來，除了從虛實(shí)理解外，也可從生活河中的流水來理解，河中無水可流，可因?yàn)樯嫌螣o水，或上游有水，但被東西堵了，所以無水可下了，因此，關(guān)于閉阻類月經(jīng)不調(diào)病常見辨證分型，我們參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》胸痹病辨證分型，一般分為實(shí)證，邪氣盛，胞脈被堵，有血不能下，邪氣，有氣滯證、寒凝證、血瘀證、痰濕證等之分，正虛，生成不足，無血可下，正虛，有脾胃虛弱，氣血不足證、肝腎虧虛不足證等之分。選方用藥同前。

總之，對(duì)月經(jīng)不調(diào)病的辨證論治，就是要遵循急則治其標(biāo)，緩則治其標(biāo);觀其脈證，知犯何逆，隨癥治之等中醫(yī)治則，進(jìn)行選方用藥，才能達(dá)到藥到病除之效。

參考文獻(xiàn)

[1]盛紅.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.

[2]陳建章.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.

[3]李小榮，薛蓓云，梅莉芳.黃煌經(jīng)方醫(yī)案[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013.

[4]陳景華.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2015.

[5]彭進(jìn)，宮少波.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2017.

[6]黃煌，孫耀志.經(jīng)方論劍錄[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013.

[7]宮少波，王秀，郝菊玲等.關(guān)于出血類月經(jīng)不調(diào)病辨證論治知識(shí)點(diǎn)的教學(xué)探討[J].中文信息，2019，258（6），186，187.