經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微外科手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的療效

王明進(jìn) 丁辰 宋丙寅 劉慶軍

（山東省乳山市中醫(yī)院外3 科 乳山264500）

基底節(jié)區(qū)腦出血多以高血壓性腦出血居多，該病病情進(jìn)展快，發(fā)病率、致殘率、病死率高，發(fā)病率高達(dá)60%，死亡率達(dá)40%。患病后，患者神經(jīng)功能出現(xiàn)不同程度障礙，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）降低，臨床主要以手術(shù)治療為主，但因外側(cè)裂區(qū)動(dòng)、靜脈血管較多，錯(cuò)綜復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，經(jīng)顳葉、額葉入路，若碰到動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤，很可能出現(xiàn)大出血，直接導(dǎo)致患者死亡[1]。近年來(lái)，神經(jīng)外科顯微技術(shù)日漸成熟，并在神經(jīng)外科微創(chuàng)開(kāi)顱治療中得到廣泛推廣，借助顯微技術(shù)進(jìn)行治療，可縮小手術(shù)創(chuàng)傷，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提升手術(shù)效果。本研究分析了應(yīng)用經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微外科手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年5 月收治的80 例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組40 例。對(duì)照組19 例為女性，21 例為男性；年齡37～78 歲，平均年齡（57.5±2.6）歲；病程2～41 h，平均病程（21.5±4.6）h；12 例合并高血壓，9 例合并糖尿病，4 例合并冠心病。觀察組20 例為女性，20 例為男性；年齡35～76 歲，平均年齡（56.5±3.2）歲；病程1～44 h，平均病程（22.5±4.0）h；10 例合并高血壓，8 例合并糖尿病，5 例合并冠心病。兩組患者的一般資料相比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：頭顱CT 檢查符合高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；血腫量＜80 ml；GCS 評(píng)分在6 分以上；患者已簽署知情同意書(shū)，對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤卒中、顱腦損傷、腦動(dòng)靜脈畸形等其他因素所引起的腦出血；患有心、肺、肝、腎疾??；凝血功能障礙；妊娠、哺乳女性；呼吸衰竭；患有嚴(yán)重器官疾?。慌R床資料不全；不配合研究。

1.3 手術(shù)方法 所有患者行全身麻醉，取血腫側(cè)方位置作切口擴(kuò)大翼點(diǎn)，進(jìn)行骨瓣開(kāi)顱，骨窗大小為9 cm×10 cm，將蝶骨嵴咬除。對(duì)照組通過(guò)經(jīng)顳上回將皮層切開(kāi)，根據(jù)實(shí)際情況清除血腫。觀察組采取經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微外科手術(shù)進(jìn)行治療。借助顯微鏡分離外側(cè)裂，并排出腦脊液，降低顱內(nèi)壓；如患者側(cè)裂池分離難度較高，可通過(guò)水分離技術(shù)，取無(wú)血管部位，通過(guò)雙極電凝將島葉皮質(zhì)切開(kāi)，再在顯微鏡下將血腫清除；兩組均通過(guò)去骨瓣降低顱內(nèi)壓，術(shù)后對(duì)硬膜進(jìn)行減張縫合，待患者生命體位穩(wěn)定后再將患者轉(zhuǎn)送至重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），觀察兩組血壓情況，對(duì)電解質(zhì)平衡進(jìn)行糾正，并進(jìn)行醒腦、止血、消炎、營(yíng)養(yǎng)支持、胃黏膜保護(hù)等常規(guī)治療。

1.4 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組日常生活活動(dòng)能力。通過(guò)日常生活活動(dòng)能力（ADL）分級(jí)法[2～3]對(duì)兩組治療后生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估。1～2 級(jí)：患者具備基本生活自理能力，可完成一般性體力勞動(dòng)；3 級(jí)：患者具備部分生活自理能力，語(yǔ)言、智力、運(yùn)動(dòng)存在輕微障礙；4 級(jí)：患者生活無(wú)法自理，智力障礙、偏癱，感覺(jué)喪失、大小便失禁；死亡。（2）觀察兩組并發(fā)癥（再次出血、繼發(fā)性癲癇、感染、氣顱）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ADL 分級(jí)比較 相較于對(duì)照組，觀察組ADL 分級(jí)表現(xiàn)更優(yōu)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組ADL 分級(jí)比較[例（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，明顯低于對(duì)照組的35.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血屬于常見(jiàn)腦血管疾病，病理生理學(xué)研究表明，高血壓腦出血半小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)血塊，出血1～2 h 達(dá)到出血峰值，6 h 后停止出血，造成患者顱內(nèi)壓持續(xù)上升，血腫對(duì)周圍腦組織造成繼發(fā)性或原發(fā)性損傷。在高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血臨床治療中，主要以解除血腫占位，改善顱內(nèi)壓升高及局部缺血情況，避免腦水腫加劇為主[4]。臨床主要通過(guò)外科手術(shù)進(jìn)行治療，但基底節(jié)區(qū)位于大腦皮質(zhì)深處，屬于重要神經(jīng)功能部位，選擇顳葉皮質(zhì)作為入路，術(shù)中容易損傷正常腦組織（包括顳上回及顳中回皮質(zhì)），損傷語(yǔ)言功能，術(shù)后患者可能出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，且常規(guī)解剖入路無(wú)法清除深部血腫腔[5～6]。目前，高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)入路有經(jīng)側(cè)裂-島葉入路和經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路兩種，其中經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路術(shù)中可能損傷顳中回、上回皮質(zhì)，而經(jīng)側(cè)裂-島葉入路主要通過(guò)顱腦外側(cè)裂天然間隙，進(jìn)入島葉皮質(zhì)，對(duì)血腫進(jìn)行清除，可有效避免顳葉皮層功能區(qū)損傷，其優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)[7]：（1）經(jīng)側(cè)裂入路取顱腦內(nèi)動(dòng)脈分叉部位作切口，經(jīng)島葉皮層進(jìn)入血腫腔，可減輕顱腦結(jié)構(gòu)損傷，避免術(shù)后出現(xiàn)精神障礙、癲癇及其他并發(fā)癥；（2）經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顱腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈暴露更清晰，方便責(zé)任血管止血，可避免術(shù)后出現(xiàn)再次出血；（3）經(jīng)側(cè)裂-島葉入路距離基底節(jié)區(qū)血腫腔距離更短，便于清除半球血腫，避免皮層造瘺、腦組織損傷，且可縮短神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間；（4）通過(guò)經(jīng)側(cè)裂-島葉入路在顯微鏡下對(duì)血腫中心血腫進(jìn)行清除，血腫清除速度更快，血腫清除后患者顱腦結(jié)構(gòu)塌陷，周圍腦組織將血腫擠壓到血腫腔，對(duì)周圍腦組織干擾更小，有助于神經(jīng)功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，相較于對(duì)照組，觀察組ADL分級(jí)表現(xiàn)更優(yōu)，并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步表明，經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微外科手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血優(yōu)勢(shì)突出。但在手術(shù)操作中對(duì)臨床醫(yī)生技術(shù)要求較高，操作必須熟練輕柔，以免造成大腦中動(dòng)脈、內(nèi)外側(cè)豆紋動(dòng)脈、側(cè)裂引流靜脈損傷，避免相應(yīng)部位腦梗死，血腫清除時(shí)需控制好吸力，以免給血腫壁造成新?lián)p傷。如患者血腫較大，應(yīng)避免牽拉腦壓板，待血腫清除后，需小心將吸引器、雙極撤出血腫腔，再對(duì)血腫腔進(jìn)行反復(fù)沖洗[8～9]。

綜上所述，高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血采取經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微外科手術(shù)治療，可有效改善患者生活自理能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。