單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌療效觀察

吳勝曉 王慧蕊

（河南省平頂山市第一人民醫(yī)院手術(shù)部 平頂山467099）

非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）是肺癌中發(fā)病率較高的類型，治療以手術(shù)切除與放化療為主，臨床病死率高，嚴(yán)重威脅患者生命。對于早期NSCLC，外科手術(shù)切除是最佳治療方案，也是臨床唯一可能治愈NSCLC 的方式。隨著電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）發(fā)展，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)成為治療肺癌的首選外科手段，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，且隨微創(chuàng)外科理念發(fā)展，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)逐漸由多孔發(fā)展至單孔，更大程度地減少組織損傷，減輕術(shù)后疼痛，但同時(shí)也增加了手術(shù)難度[1～2]。本研究探討單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)在早期NSCLC 患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年2 月～2019 年12 月我院收治的早期NSCLC 患者92 例，按手術(shù)方案不同分為三孔組45 例和單孔組47 例。單孔組男29例，女18 例；年齡42～74 歲，平均（57.59±7.71）歲；鱗癌18 例，腺癌20 例，其他9 例。三孔組男28 例，女17 例；年齡41～73 歲，平均（56.41±7.63）歲；鱗癌17 例，腺癌21 例，其他7 例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)穿刺活檢確診為NSCLC，病理分期處于ⅠA～ⅡB 期；臨床資料完整；未經(jīng)放化療治療，無嚴(yán)重心腦血管疾病，可耐受手術(shù)，有VATS 治療指征；患者或家屬知情同意本研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙者；廣泛胸膜粘連，無胸腔鏡手術(shù)條件者；合并凝血機(jī)制障礙、麻醉禁忌證、胸部創(chuàng)傷、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 單孔組 予以單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療。靜吸復(fù)合全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，腰部墊高，插入氣管內(nèi)雙腔管，形成健側(cè)單肺通氣。于患側(cè)腋前線第4 與第5 肋間作切口（3～5 cm），放置切口保護(hù)套，撐開肋骨，置入胸腔鏡探頭與手術(shù)器械，通過顯示器觀察患者胸腔粘連及周圍解剖結(jié)構(gòu)，注意在術(shù)中隨時(shí)調(diào)整鏡頭對于切口的位置。各部分切除順序：下葉，靜脈、支氣管、動(dòng)脈及葉裂；右中葉，靜脈、葉裂、動(dòng)脈及支氣管；右上葉，尖前段動(dòng)脈、支氣管、靜脈、后升支動(dòng)脈及葉裂；左上葉，尖后段動(dòng)脈、靜脈、支氣管、后升支、舌段動(dòng)脈及葉裂。使用腔鏡下切割閉合器處理動(dòng)靜脈主干等，安全起見動(dòng)脈主干處理前可用血管夾結(jié)扎。切除肺葉后裝入標(biāo)本袋并取出送檢。術(shù)中快速病理證實(shí)為惡性，均行縱隔淋巴結(jié)清掃，右側(cè)腫瘤清掃區(qū)域：4、7、9、10 及11 區(qū)，左側(cè)腫瘤清掃區(qū)域：5、7、9、10 及11 區(qū)。放置引流管，實(shí)施負(fù)壓引流，當(dāng)引流液清澈且小于50 ml/d 時(shí)可拔管，術(shù)后予以抗感染與鎮(zhèn)痛處理。

1.3.2 三孔組 予以三孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療，麻醉方法同單孔組，于患者患側(cè)第5 肋間隙腋前作一主切口（3 cm 左右），置入切口保護(hù)套，于第7肋間隙腋中線、腋后線分別作1.5 cm、1.0 cm 的切口作為輔助操作孔，置入相應(yīng)Trocar 管，進(jìn)入胸腔后切除腫瘤所在肺葉、動(dòng)靜脈、支氣管，具體切除方法同單孔組，淋巴結(jié)清掃區(qū)域及術(shù)后處理參照單孔組。

1.4 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)、引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。（2）疼痛程度：術(shù)后1 d、3 d 采用視覺模擬評分法（VAS）評估，分值范圍0～10 分，評分越低，疼痛越輕。（3）免疫功能：術(shù)前、術(shù)后12 h 抽取靜脈血，離心取血清，以免疫比濁法測定血清免疫球蛋白A（IgA）與免疫球蛋白G（IgG）水平。（4）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)術(shù)后切口延遲愈合、肺部感染、肺栓塞發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)比較無顯著性差異（P＞0.05）；單孔組手術(shù)時(shí)間長于三孔組，但引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間顯著短于三孔組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

術(shù)后住院時(shí)間（d）單孔組三孔組組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）淋巴結(jié)清掃數(shù)（個(gè)）引流時(shí)間（d）47 45 tP 170.36±18.25 156.27±17.58 3.769＜0.001 11.36±1.43 10.99±1.25 1.319 0.191 4.33±0.98 5.68±1.02 6.474＜0.001 8.05±1.53 9.64±2.17 4.076＜0.001

2.2 兩組術(shù)后疼痛程度比較 術(shù)后1 d 單孔組疼痛評分為（4.41±1.02）分，術(shù)后3 d 為（3.61±0.99）分；三孔組術(shù)后1 d 疼痛評分為（5.95±1.23）分，術(shù)后3 d 為（4.35±1.04）分。術(shù)后1 d、3 d 單孔組疼痛評分均低于三孔組（t=6.549、3.497，P＜0.05）。

2.3 兩組免疫功能比較 與術(shù)前比較，兩組術(shù)后12 h 血清IgG、IgA 水平均降低（P＜0.05）；但單孔組術(shù)后12 h 血清IgG、IgA 水平高于三孔組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組免疫功能比較（g/L，±s）

表2 兩組免疫功能比較（g/L，±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

IgA術(shù)前 術(shù)后12 h單孔組三孔組組別 n IgG術(shù)前 術(shù)后12 h 47 45 tP 15.02±2.31 14.66±2.48 0.721 0.473 11.18±2.03*9.67±2.54*3.157 0.002 2.05±0.50 2.01±0.45 0.403 0.688 1.34±0.25*1.09±0.21*5.182＜0.001

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單孔組并發(fā)癥發(fā)生率低于三孔組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

早期NSCLC 患者使用手術(shù)切除是最有效的治療方式，可防止癌細(xì)胞擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移，但傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，愈合困難，預(yù)后不良。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，近年以胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療為主，可有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[3]。

胸腔鏡下肺癌根治術(shù)以三孔手術(shù)較為常見，在觀察孔、主副操作孔下可有效切除腫瘤組織，清掃淋巴結(jié)，效果肯定。但近年研究發(fā)現(xiàn)，單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)較三孔手術(shù)可降低手術(shù)創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[4～5]。本研究結(jié)果顯示，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)比較無顯著性差異（P＞0.05），說明單孔手術(shù)也能達(dá)到與三孔手術(shù)相當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)清掃效果。由于單孔探查胸腔，肺暴露欠佳，增加操作難度，器械反復(fù)交換進(jìn)出，可增加手術(shù)時(shí)間，但僅有一個(gè)3～5 cm 的孔道，可較大程度減輕組織損傷，避免肋間神經(jīng)過度破壞，進(jìn)而減輕患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。因此本研究中單孔組手術(shù)時(shí)間長于三孔組，但引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于三孔組，術(shù)后1 d、3 d疼痛評分均低于三孔組（P＜0.05），說明單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)雖延長手術(shù)時(shí)間，但在術(shù)后疼痛與術(shù)后恢復(fù)效果上優(yōu)于三孔手術(shù)。臨床術(shù)后易出現(xiàn)的并發(fā)癥是切口延遲愈合、肺部感染等，主要是手術(shù)創(chuàng)傷及免疫功能降低等引起，本研究中單孔組并發(fā)癥發(fā)生率低于三孔組（P＜0.05），說明單孔手術(shù)還可降低患者切口延遲愈合、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡下手術(shù)可影響肺癌患者免疫功能[6]。手術(shù)出現(xiàn)免疫抑制主要與手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)，而IgG、IgA 可阻止病原體與細(xì)胞結(jié)合，降低術(shù)后感染，反映機(jī)體免疫狀態(tài)[7]。本研究中兩組術(shù)后12 h 血清IgG、IgA 水平較術(shù)前降低，但單孔組水平高于三孔組（P＜0.05），說明單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)對患者免疫功能影響小。但該術(shù)式操作應(yīng)注意：單孔操作難度大，避免暴力牽扯，為獲取更好視野，可選擇胸腔鏡置于切口后緣，手持器械在胸腔鏡視野前端，可促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行。綜上所述，對早期NSCLC 患者應(yīng)用單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療，雖延長手術(shù)時(shí)間，但術(shù)后恢復(fù)快，可減輕術(shù)后疼痛，避免免疫功能損傷，同時(shí)減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。