腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)與開放隱睪手術(shù)治療高位隱睪患兒對(duì)比

肖遙 張朋 周曉波 王鎏 趙成鵬

（河南省南陽市中心醫(yī)院小兒外科 南陽473000）

隱睪癥是常見的兒童泌尿生殖系統(tǒng)疾病，好發(fā)于嬰幼兒，早產(chǎn)兒發(fā)生率高達(dá)30%。根據(jù)睪丸停留位置不同分為低位、中位、高位隱睪。高位隱睪是指睪丸停留在腹股溝管內(nèi)環(huán)上方[1]。高位隱睪的發(fā)生主要與睪丸發(fā)育缺陷、解剖因素、環(huán)境污染、內(nèi)分泌因素有關(guān)，生殖細(xì)胞發(fā)育障礙會(huì)導(dǎo)致生殖能力降低、腹股溝斜疝、睪丸扭轉(zhuǎn)、損傷、惡變。近年來，我國(guó)隱睪癥發(fā)病率逐漸上升，隱睪癥會(huì)對(duì)患兒成年后身心健康產(chǎn)生不利影響，嚴(yán)重者有不育的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)是臨床治療隱睪癥的主要方法，睪丸下降固定術(shù)是治療隱睪癥的經(jīng)典手術(shù)[2～3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷改進(jìn)，腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)在隱睪癥治療中的優(yōu)勢(shì)日益凸顯，有望代替開放隱睪手術(shù)成為首選治療方案。本研究選取我院兒科2015 年5 月～2018 年12 月收治的98 例高位隱睪患兒為研究對(duì)象，就腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)、開放隱睪手術(shù)的效果進(jìn)行對(duì)比?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院兒科2015 年5 月～2018 年12 月收治的高位隱睪患兒98 例的臨床資料，根據(jù)手術(shù)治療方案不同將患兒分為研究組、對(duì)照組。對(duì)照組49 例，年齡1～9 歲，平均（5.1±0.6）歲；雙側(cè)12 例，右側(cè)22 例，左側(cè)15 例。研究組49 例，年齡1～10 歲，平均（5.2±0.5）歲；雙側(cè)11 例，右側(cè)21 例，左側(cè)17 例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 所有患兒術(shù)前進(jìn)行相關(guān)檢查，評(píng)估手術(shù)耐受情況，做好術(shù)前準(zhǔn)備。采用靜吸復(fù)合麻醉，由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作。對(duì)照組采用開放隱睪手術(shù)，患兒取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾；在患側(cè)腹股溝作一2～3 cm 斜切口，逐層切開皮下組織，對(duì)周圍組織進(jìn)行剝離，確定睪丸位置；完全分離精索血管、輸精管，將同側(cè)陰囊切開，在陰囊皮膚、肉膜間分離出可容納睪丸的空間；將輸精管、精索解剖位置理順后切斷睪丸引帶，將睪丸自皮下牽引至陰囊內(nèi)，縫合陰囊頸部、肉膜，固定肉膜及睪丸；不能找到睪丸時(shí)作斜行延長(zhǎng)切口，腹腔探查找到睪丸后進(jìn)行下降固定術(shù)，用可吸收線對(duì)皮下組織及切口進(jìn)行縫合。雙側(cè)隱睪作雙側(cè)切口，操作相同。研究組行腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)，患兒術(shù)前排空膀胱，取平臥位；在臍下緣作一1 cm 切口，提起兩側(cè)腹壁建立人工氣腹，置入腹腔鏡及相關(guān)操作器械；檢查精索、腸道、輸精管、血管損傷情況，確定隱睪位置；在臍旁0.5 cm 作兩個(gè)切口，置入5 mm Trocar，分離睪丸、精索血管；在睪丸外側(cè)部位切開腹膜，充分分離精索血管、輸精管、睪丸，做好睪丸牽引準(zhǔn)備；將睪丸放入同側(cè)陰囊底部，無法將睪丸牽引至同側(cè)內(nèi)環(huán)口時(shí)應(yīng)先游離精索，HOM-lock 夾將精索血管夾閉后切斷，保留輸精管及伴行血管；再對(duì)同側(cè)的陰囊肉膜間隙進(jìn)行分離，操作同傳統(tǒng)開放手術(shù)；陰囊底部作切口，置入卵圓鉗至腹腔，將睪丸牽引至陰囊固定，腹腔鏡觀察效果滿意后關(guān)閉內(nèi)環(huán)口。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間）；術(shù)后隨訪1 年，觀察兩組睪丸容積、睪丸發(fā)育評(píng)分，臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況（睪丸萎縮、切口感染、睪丸回縮）及二期手術(shù)率。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈，超聲檢查睪丸位于陰囊底部，有彈性，發(fā)育良好，臨床癥狀消失，無并發(fā)癥；有效，睪丸發(fā)育較好，血供良好，臨床癥狀明顯改善；無效，睪丸發(fā)育不良，臨床癥狀無改善?？傆行?治愈+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

住院時(shí)間（d）研究組對(duì)照組組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后疼痛時(shí)間（d）下床活動(dòng)時(shí)間（d）49 49 tP 46.4±6.7 62.8±7.1 11.759 7 0.000 1 6.9±1.5 15.1±2.9 17.580 6 0.000 1 5.1±0.9 8.4±1.6 12.583 4 0.000 1 3.7±0.5 5.5±0.4 19.677 9 0.000 1 6.2±0.8 9.0±1.7 10.432 0 0.000 1

2.2 兩組睪丸容積及發(fā)育評(píng)分比較 手術(shù)后，兩組患兒睪丸容積及發(fā)育評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組睪丸容積、發(fā)育評(píng)分比較（±s）

表2 兩組睪丸容積、發(fā)育評(píng)分比較（±s）

睪丸發(fā)育評(píng)分（分）治療前 治療后研究組對(duì)照組組別 n 睪丸容積（ml）治療前 治療后49 49 tP 0.36±0.10 0.37±0.11 0.470 9 0.638 8 0.59±0.16 0.58±0.17 0.299 8 0.764 9 1.5±0.3 1.4±0.2 1.941 5 0.055 1 1.7±0.2 1.6±0.3 1.941 5 0.055 1

2.3 兩組臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況及二期手術(shù)情況比較 研究組治療總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率及二期手術(shù)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況及二期手術(shù)情況比較

3 討論

隱睪癥屬于先天性畸形，是指嬰幼兒?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)睪丸未按照正常發(fā)育過程由腰部腹膜后經(jīng)腹股溝管下降至同側(cè)陰囊，停留在下降過程中的某個(gè)部位[4]。高位隱睪約占小兒隱睪疾病的4%，惡變率高于低位隱睪，且隨著年齡的增長(zhǎng)，生精細(xì)胞缺失越嚴(yán)重，惡變率也明顯升高[5]。早期明確診斷，給予手術(shù)治療是臨床治療高位隱睪的主要方案。

開放隱睪手術(shù)是以往臨床治療隱睪癥的經(jīng)典術(shù)式，手術(shù)過程中必須將腹外斜肌腱膜切開，根據(jù)術(shù)中需要可延長(zhǎng)切口，腹股溝管的正常解剖結(jié)構(gòu)被破壞。二期手術(shù)加重了對(duì)精索血管的損傷，創(chuàng)傷性強(qiáng)，術(shù)后睪丸萎縮或回縮、切口感染發(fā)生率高[6]。對(duì)照組患兒術(shù)后1 年隨訪發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥發(fā)生率為10.20%，并發(fā)癥發(fā)生率高。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷完善，腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)在隱睪癥治療中的優(yōu)勢(shì)日益凸顯。腹腔鏡可將術(shù)野放大，方便術(shù)中操作。體積小、發(fā)育不良的高位隱睪難以觸及，術(shù)前超聲檢出率低。術(shù)前腹腔鏡檢查可清楚判定腹股溝、輸精管、精索血管的生理解剖結(jié)構(gòu)，充分游離纖維膜，避免手術(shù)盲目性，使睪丸順利進(jìn)入陰囊。完成睪丸下降后，應(yīng)測(cè)試輸精管張力、精索血管長(zhǎng)度，張力過大時(shí)可將內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)腹膜切開，縮短距離，降低張力。高位隱睪患兒一般精索血管較短，開放手術(shù)無法同期將隱睪降入陰囊，增加了二期手術(shù)率。對(duì)照組二期手術(shù)發(fā)生率為8.16%，加重了對(duì)患兒身心的創(chuàng)傷。對(duì)于雙側(cè)隱睪患兒，腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)無須增加切口，減輕了手術(shù)損傷，縮短了術(shù)后住院時(shí)間。腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)對(duì)施術(shù)者技術(shù)要求高，術(shù)中應(yīng)注意保留輸精管及精索間血管，避免使用電刀，防止精索周圍組織損傷。在精索、輸精管下降至陰囊時(shí)，精索血管長(zhǎng)度要適宜，血管過短時(shí)，牽拉會(huì)引起精索血管的血流紊亂，增加睪丸萎縮發(fā)生率。張成等[7]的研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)中出血量為（5.15±1.07）ml，顯著少于開放組的（15.97±3.96）ml；手術(shù)時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后切口疼痛時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于開放組（P＜0.05）。本研究中研究組術(shù)后未出現(xiàn)睪丸萎縮、切口感染、睪丸回縮等并發(fā)癥，說明腹腔鏡手術(shù)治療可一次性將隱睪降入陰囊，二期手術(shù)概率小，創(chuàng)傷性更小，手術(shù)安全性更高。

綜上所述，手術(shù)是臨床治療高位隱睪患兒的主要手段，相較于開放隱睪手術(shù)，腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)的術(shù)野更清晰，切口小、手術(shù)時(shí)間短，二期手術(shù)概率小，術(shù)后恢復(fù)快，患兒疼痛輕，睪丸發(fā)育良好，手術(shù)效果安全可靠。