知信行護理模式干預在老年骨與軟組織肉瘤患者大劑量化療后改善抑郁的研究

王瓊，周靜，沈娟娟

上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院腫瘤內科，上海200233

腫瘤已成為嚴重威脅中老年人群生存安全的主要疾病之一，骨與軟組織肉瘤在50 歲以后患者是一個高峰[1]。骨與軟組織肉瘤因部位多在四肢肌肉組織豐富部位或腹腔內，起病較隱匿，往往因為中老年人群腰椎間盤突出、骨質增生、骨質疏松等多種勞損性疾病發(fā)生率高，而掩蓋腫瘤的早期非特異性臨床表現(xiàn)，致使許多中老年患者在確診時已處于中晚期，往往無法通過手術完全切除，需接受以蒽環(huán)類化療藥物為主的化療方案進行治療。雖然以蒽環(huán)類化療藥物為主的大劑量化療的生存獲益不容質疑，但大劑量化療將導致惡心嘔吐（chemotherapy induced nausea and vomiting，CINV），是許多患者最恐懼的不良反應，事實上嘔吐經過標準的聯(lián)合止吐方案治療后可以顯著緩解，但惡心一直給患者帶來精神上的困擾，引起心理異常。由于不良生活經歷和創(chuàng)傷帶來的后遺癥在老年患者更為顯著，化療引起的CINV 是引起老年腫瘤患者焦慮、抑郁的主要原因之一[2]。知信行護理模式干預是一種國際公認的有效的針對焦慮相關障礙，如焦慮障礙、創(chuàng)傷后應激障礙和強迫癥的心理治療方法，優(yōu)化的個體化治療選擇可以改善抑郁癥的治療結果。

本研究探索了是基于基礎的止吐治療的基礎上知信行護理模式干預對骨與軟組織肉瘤老年患者接受大劑量化療抑郁狀態(tài)改善，預期性嘔吐的發(fā)生率及嚴重程度的改善進行回顧性分析，評價知信行護理模式在老年肉瘤患者臨床綜合護理是否能得到更積極的治療動態(tài)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年12月經上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院確診的骨及軟組織肉瘤患者，擬接受以蒽環(huán)類藥物為主的大劑量化療（阿霉素60 mg/m2）。所有患者入院后均由床位護士與床位醫(yī)師共同完成進行Z ung 抑郁狀態(tài)自評量表(SDS)[3]以及焦慮自評量表(SAS)[6]評估患者的焦慮、抑郁狀況。SAS 和SDS 量表由美國杜克大學醫(yī)學院華裔教授Zung 編制，量表均為20 個條目，每個條目采用1-4 級評分[4]。本研究選取SDS 標準分≥53 分或SAS 標準分≥50，同時CINV 不良反應分級標準Ⅰ度以上的患者21 例。所有患者年齡范圍55～65 歲，中位年齡57.8 歲，其中男性8 例，女性13 例?；颊弑救司阎獣圆∏?。

1.2 排除標準 （1）生命體征不穩(wěn)，病情危重、不能進食，嚴重消瘦者（惡病體質），Karnofsky（KPS）評分＜70 分者；（2）未能按照研究計劃完成SDS 量表及治療者；（3）不能按時入院進行第二周期化療，化療劑量變化及化療方案變更者；（4）伴有腦轉移及既往患有中樞神經系統(tǒng)疾病史，如腦出血、腦梗死、腦萎縮等；（5）再次增加其他可加重CINV的藥物；（6）預計生存期不滿3 個月者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 采用含阿霉素(60～75 mg/m2) 化療方案全身化療，化療相關輔助用藥均相同，化療前30 min 常規(guī)給予鹽酸帕洛諾司瓊0.25 mg 靜脈滴注。

1.3.2 知信行護理模式治療 首先，明確以下信息：(1) 患者基本情況，包括年齡、文化程度等；(2) 了解骨與軟組織肉瘤病情、臨床影像檢查結果；(3) 化療方案以及不良反應癥狀、發(fā)生率、以及引起的障礙；(4) 信息來源等。然后，給予以下干預措施：包括(1) 營造輕松、舒適、安靜的環(huán)境，使患者處于充分身心放松的狀態(tài)；(2) 對患者進行急性、延遲性、預期性以及爆發(fā)性嘔吐的認知宣教，給每位患者發(fā)放本科室主編的“抗腫瘤治療引起惡心、嘔吐的自我管理手冊”；特別針對預期性嘔吐給予床位護士床旁宣教，使患者對預期性惡心嘔吐具有充分的認識，并由床位護士以提問的方式幫助患者強化記憶；(3) 與患者建立良好的互動溝通，每天查房過程中與患者充分交流，及時發(fā)現(xiàn)可能導致患者發(fā)生預期性CINV 的誘因，引導患者消除潛意識里對化療不良反應的恐懼，從而積極配合治療；(4) 采用同伴教育，本科室建立有國家級骨腫瘤健康家園，每月邀請治愈后患者中的志愿者，分享他們對化療期間CINV 的防治心得，增強患者克服化療不良反應的信心；(5) 一旦患者發(fā)生CINV，由床位護士或者家屬協(xié)助其采取側臥位或者坐位，防止誤吸；(6)針對性的給予個性化的CINV 緩解措施，如：音樂療法、放松療法、冥想療法、閱讀療法等；(7) 做好化療期間的飲食宣教，選擇攝入優(yōu)質蛋白、高熱量、高維生素食物，避免食用腌制、油炸、辛辣以及刺激性的食品，告知足夠的營養(yǎng)是保證機體免疫力的基礎。經護理干預治療后，每次化療前再次進行SDS 及SAS 評分。

1.3.3 觀察及評價方法 入組患者均采用護理干預模式治療前后的自身對照，知信行護理模式干預治療前狀態(tài)定義為對照組，治療后狀態(tài)定義為治療組。

嘔吐分級：無CINV 為0 度；出現(xiàn)惡心,無嘔吐為I 度；出現(xiàn)短暫嘔吐但不需治療為II 度；出現(xiàn)嚴重嘔吐且需要治療為III 度；難以控制的嘔吐為VI 度。每日惡心、嘔吐次數(shù)、每次嘔吐物量均做記錄。CINV 評價：知信行護理模式干預治療后出現(xiàn)CINV 的嚴重程度與治療前進行比較并分析，有效程度按照CINV 分級，程度不變者為穩(wěn)定，減輕1度或者以上者為減輕，增加1 度或以上者為加重，治療有效為CINV 減輕者。

抑郁狀態(tài)評價：治療組的SDS 量表標準分與對照組進行比較并分析，有效程度按照SDS 量表標準分評價[4]：53～62 分、63～72 分、＞72 分 分別為輕度抑郁、中度抑郁、重度抑郁，每增加1 個或以上程度為加重，下降1 個或以上程度為減輕，無變化者為穩(wěn)定，治療有效為抑郁狀態(tài)減輕者。

焦慮狀態(tài)評價：治療組的SAS 量表標準分與對照組進行比較并分析，有效程度按照SAS 量表標準分評價：50～59分、60～69、70 分以上分別為輕度焦慮、中度焦慮、重度焦慮，每增加1 個或以上程度為加重，下降1 個或以上程度為減輕，無變化者為穩(wěn)定，治療有效為焦慮狀態(tài)減輕者[4]。

生活質量評分：根據(jù)歐洲癌癥研究與治療組織研制的生活質量核心調查問卷，采用數(shù)字標尺模擬評分法，對患者一般活動、情緒、行走能力、與他人交往、睡眠和對生活的喜愛這6 個方面的生活質量進行評估，1 表示無障礙，10 表示完全障礙。

1.4 統(tǒng)計學方法 選用SPS S 19.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，所有數(shù)據(jù)進行配對 檢驗分析，以＜0.05 為差異有統(tǒng)計學上的顯著性意義。

2 結果

2.1 患者焦慮、抑郁情況 本研究21 例患者在知信行模式干預治療前焦慮平均評分為（66.33±7.33），抑郁平均評分為（68.23±8.02），在接受治療后焦慮及抑郁均改善，焦慮平均評分為（59.62±6.22），抑郁平均評分為（58.76±6.03），＜0.05。見表1。

2.2 患者惡心、嘔吐情況 本研究在知信行護理模式干預治療前每日惡心平均次數(shù)（4.62±1.66），嘔吐平均次數(shù)（3.57±1.36），接受治療后每日惡心平均次數(shù)為（2.86±1.15），嘔吐平均次數(shù)為（2.57±0.81）。2 例預期性嘔吐患者在接受知信行護理模式干預后未再發(fā)生預期性嘔吐。見表2。

3 討論

我國腫瘤尤其是老年腫瘤患者的發(fā)病率比例更是逐年增加，老年患者對惡性腫瘤本身的心理焦慮、抑郁、暴躁、孤獨、易怒的情緒無法宣泄，受患者的文化程度、生活環(huán)境、心理狀態(tài)的影響，他們對于治療的恐懼和排斥遠高于其他年齡群體的患者[5]。有報道示，人文關懷護理可提高患者的遵醫(yī)行為和護理服務滿意度，降低其負性情緒[6-7]。一方面骨與軟組織腫瘤部分患者必須面臨截肢，患者的生活能力明顯受限，生活不能自理比率遠高于其他腫瘤。此時患者會變得更為脆弱、敏感，渴望得到子女及周圍人群更多的關懷，更加需要鼓勵與安慰。另一方面骨與軟組織肉瘤化療劑量大而密集，是一個漫長的過程，也是一個容易使患者產生焦慮、抑郁的因素。嘔吐的表現(xiàn)主要根據(jù)出現(xiàn)的時間不同分為急性嘔吐、遲發(fā)性嘔吐和預期性嘔吐三大類。對于急性和遲發(fā)性嘔吐目前主要采取藥物止吐治療，而對于預期性嘔吐主要采取心理護理。充足的知識是積極態(tài)度的一個重要決定因素，因為本研究老人患者人群沒有化療相關不良反應的知識，化療引起的CINV 將會顯著降低他們的生活質量，對生活自理、運動、休閑和社會追求產生了負面影響，從而影響預后，患者對治療態(tài)度和信念也令人擔憂?；颊咴诔惺芗膊∵M展、治療相關所致臨床癥狀如嘔吐時會產生非常大的心理壓力，從而出現(xiàn)消極、焦慮、悲觀等不良情緒，而情緒波動又可能導致患者的病情進一步加劇惡化，故呈現(xiàn)出惡性循環(huán)[8-10]。及時給予患者心理教育、疏導，促使其認知重建，預防治療恐懼，減少焦慮抑郁復發(fā)，讓其能夠配合化療的完成，是提高腫瘤患者治療效果，改善生活質量的重要方法。知信行模式下的臨床相關的護理中，通過提供給患者正確的健康教育知識，幫助患者樹立正確的健康信念和積極的態(tài)度[3]。

在臨床護理工作中對老年腫瘤患者發(fā)生心理問題的原因分析中發(fā)現(xiàn)，缺乏有效的溝通交流及疏導是最主要的因素。知信行模式的作用機制[11-13]中“知”是對在治療相關知識認識的基礎上充分理解，“信”是進一步確立正確的治療信念和積極配合治療的態(tài)度，“行”是行動，首先對基本知識形成正確認識，然后建立起積極的信念與態(tài)度，進而形成有益于健康的科學行為。雖然知信行模式已被推薦為抑郁、焦慮的治療，但由于缺乏治療延續(xù)性和缺乏密切隨訪數(shù)據(jù)的，其臨床應用仍然有限。腫瘤患者需要定期的入院化療，避免了治療結束后焦慮癥狀的復發(fā)，適合知信行模式護理的應用。本研究回顧性分析了知信行模式干預治療對骨肉瘤大劑量化療應用標準止吐治療后CINV 及焦慮、抑郁狀態(tài)的改善療效[14]，評估了知信行模式護理治療前后患者焦慮、抑郁評分，記錄患者嘔吐及惡心程度的變化。研究結果顯示知信行模式護理在緩解化療后預期性嘔吐，減低惡心、嘔吐發(fā)生率及程度的同時，改善患者焦慮、抑郁的作用是顯著的，在確保骨肉瘤患者能夠按時進行密集大劑量化療有積極的意義[15-16]。

表2 知行信護理干預前后預期性嘔吐分級例數(shù)對比

本研究結果再次證實通過知信行模式的護理治療能夠指導患者通過有意識地訓練控制自身的心理生理活動，顯著增加了患者的治療信心，樹立積極的治療態(tài)度，從而減輕預期性CINV 的嚴重程度，顯著提高化療的依從性[17-18]。