斑塊旋切術(shù)聯(lián)合藥物涂層球囊在糖尿病足潰瘍合并嚴重下肢缺血中的臨床療效

姜國忠 李 蕾 李雪巖 崔鳳奎 趙健飛 董智強 魏福慶 徐 新 鹿 凱 馬 琳 劉巍立

1 大慶油田總醫(yī)院血管外科，黑龍江 大慶 163312

2 大慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校臨床醫(yī)學(xué)系，黑龍江 大慶 163312

糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）治療困難，當(dāng)合并嚴重下肢缺血（critical limb ischemia，CLI）時，DFU 的治療更具有復(fù)雜性[1]。雖然血管腔內(nèi)介入技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，且技術(shù)日漸成熟，但下肢動脈閉塞血管治療通暢后有再次閉塞的可能。CLI 因閉塞廣泛、內(nèi)膜增生嚴重，同時具有再次閉塞的可能性。藥物涂層球囊（drug-coated ballon，DCB）可在病變部位釋放藥物，抑制內(nèi)膜增生，降低再狹窄或閉塞發(fā)生率[2]。Katsanos 等[3]認為使用紫杉醇球囊可增加患者遠期病死率。而Gray 等[4]否認了這一觀點，認為藥物球囊與普通球囊治療患者遠期病死率無差別。斑塊旋切術(shù)（debulking atherectomy，DA）等減容技術(shù)的出現(xiàn)為下肢重度鈣化、閉塞病變提供新的治療理念；直接切除血管內(nèi)病變斑塊，使血管內(nèi)有效管腔增加。但Diamantopoulos 和Katsanos[5]證實單獨使用斑塊旋切技術(shù)不能明顯提高治療效果，與既往普通球囊擴張相比較，一期治療效果無明顯差別。DA 與DCB 聯(lián)合應(yīng)用在跨越關(guān)節(jié)及下肢嚴重鈣化、閉塞病變中的治療優(yōu)勢得到證實[6]。本研究探討DA 聯(lián)合DCB 應(yīng)用于DFU 合并CLI 的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取大慶油田總醫(yī)院2017 年1 月至2018 年12 月收治66 例DFU 合并CLI 患者，根據(jù)治療方式不同分為觀察組和對照組，各33 例。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。排除因其他重大疾病或手術(shù)而干擾治療及療效觀察的患者。

表1 兩組患者一般臨床資料

1.2 方法

兩組患者均由同一組醫(yī)師完成治療。對照組患者采用普通球囊擴張聯(lián)合支架植入治療，首先常規(guī)清創(chuàng)，清除潰瘍區(qū)壞死組織，充分顯露，保證引流通暢，根據(jù)血管造影情況針對股動脈病變選擇普通球囊擴張，對擴張不滿意的位置或出現(xiàn)夾層的位置放置支架，膝下動脈選擇小球囊擴張，無支架植入；術(shù)后創(chuàng)區(qū)肉芽組織培養(yǎng)，縫合創(chuàng)口或植皮。

觀察組采用DA 聯(lián)合DCB 治療，常規(guī)清創(chuàng)同對照組。根據(jù)血管造影情況選擇DA（應(yīng)用Turbo Hawk 系統(tǒng)）對嚴重閉塞旋切，然后用普通球囊預(yù)擴張，最后應(yīng)用藥物涂層球囊擴張，無論股腘動脈或膝下動脈均未放置支架，介入治療后創(chuàng)區(qū)治療同對照組。

1.3 觀察指標

比較兩組患者潰瘍愈合率、截肢率、潰瘍愈合天數(shù)、術(shù)后12 個月復(fù)發(fā)率（觀察術(shù)后患者是否潰瘍復(fù)發(fā)和出現(xiàn)靜息痛）、術(shù)后12 個月行走距離。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗，當(dāng)P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者愈合率、截肢率和潰瘍愈合天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組患者潰瘍復(fù)發(fā)率低于對照組患者，術(shù)后12 個月行走距離長于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者臨床指標比較

3 討論

DFU 治療具有復(fù)雜、費用高等特點，為個人和社會帶來巨大負擔(dān)。潰瘍分級越高，截肢的風(fēng)險越高[1]，本研究兩組患者截肢多為Wagner Ⅳ級病變。

糖尿病患者因血管因素導(dǎo)致DFU 是導(dǎo)致截肢的重要原因[7]，糖尿病引起下肢動脈閉塞的特點是多發(fā)性、彌漫性，長段血管閉塞病變，更容易形成CLI，有效且及時處理血管病變是治療DFU 合并下肢嚴重血管病變的核心環(huán)節(jié)。

血管介入具有創(chuàng)傷小、可重復(fù)性、效率高的特點，已成熟應(yīng)用于臨床[8]。研究結(jié)果顯示，66 例患者經(jīng)血管再通處理后獲得良好的治療效果。但兩組患者愈合率、截肢率和潰瘍愈合天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明普通球囊擴張聯(lián)合支架植入或DA 聯(lián)合DCB 治療DFU 合并CLI均可獲得良好治療效果。

下肢動脈閉塞經(jīng)腔內(nèi)治療后有復(fù)發(fā)的可能，特別是CLI，經(jīng)普通球囊擴張和支架植入后更容易出現(xiàn)內(nèi)膜增生，更容易再次導(dǎo)致血管閉塞[9]。DCB 作用原理是將球囊與血管內(nèi)膜接觸，藥物直接侵入病變血管壁并滯留，通過藥物的作用抑制內(nèi)皮細胞及平滑肌細胞增殖，從而抑制內(nèi)膜的增生，減少再閉塞可能。使用DCB 時應(yīng)注意先應(yīng)用普通球囊預(yù)擴張，DCB 擴張血管時適當(dāng)延長擴張時間，充分發(fā)揮藥物作用，另外注意選擇直徑適中的DCB[10]。

單獨應(yīng)用DCB 不能避免血管彈性回縮、夾層出現(xiàn)的風(fēng)險，DA 可消除斑塊，使血管內(nèi)充分減容，擴大血管腔，為DCB 的應(yīng)用創(chuàng)造了基礎(chǔ)條件，并減少原有血管分支的破壞或開口覆蓋，特別適合應(yīng)用在短段、多處、分散病變以及跨關(guān)節(jié)病變和嚴重鈣化血管病變。但是單獨應(yīng)用DA 技術(shù)很容易刺激內(nèi)膜增生及繼發(fā)血栓，從而引起再狹窄或閉塞[9]。DCB 的應(yīng)用提高了遠期通暢，彌補了DA的缺點[10]。本研究對觀察組患者血管處理中，應(yīng)用DA聯(lián)合DCB 技術(shù)處理血管，在術(shù)后12 個月隨訪中證明了其優(yōu)越性，觀察組患者潰瘍復(fù)發(fā)率低于對照組患者，術(shù)后12 個月行走距離長于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，未來還需應(yīng)用多學(xué)科知識不斷探索、研究，以尋找更好的綜合治療方案，減少DFU 復(fù)發(fā)及截肢可能。