超聲心動圖對小兒川崎病冠狀動脈病變的檢出情況

張 明 康 瑾 霍亞玲

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000

川崎病也稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、皮膚損傷等所致的全身血管炎[1]，5 歲及以下兒童多發(fā)。血管炎涉及毛細血管內(nèi)膜、中小動脈、全層管壁及靜脈等，常見并發(fā)癥為冠狀動脈病變（coronary artery lesion，CAL），表現(xiàn)為冠狀動脈擴張（coronary artery dilation，CAD）、冠狀動脈瘤（coronary artery aneurysm，CAA）等，后期可引起冠狀動脈狹窄或血栓，甚至發(fā)生心肌梗死，是影響川崎病預(yù)后的主要因素，及時確診CAL，對明確臨床治療方案與預(yù)后至關(guān)重要[2]。在川崎病急性期存在免疫系統(tǒng)激活，特別是單核、巨噬細胞的激活在發(fā)病過程中起重要作用，有研究指出，靜脈注射丙種球蛋白可快速緩解臨床癥狀，但冠狀動脈損傷恢復(fù)較慢，因此在服藥治療過中需經(jīng)超聲心動圖（ultrasonocardiography，UCG）動態(tài)監(jiān)測，以便了解心功能情況[3]。本項研究探討UCG 對小兒川崎病治療過程中發(fā)生CAL 的檢出情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2018 年8 月鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，河南省兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院收治的120 例川崎病患兒，男患兒74 例，女患兒46 例，年齡3～56 月，平均（24.12±12.40）月。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒均符合2002 年日本川崎病委員會第5 次修訂的川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）發(fā)熱持續(xù)5 天以上；（3）多形性皮疹；（4）眼球結(jié)膜充血；（5）口唇皸裂、楊梅舌；（6）四肢末端變化：急性期手足硬腫，恢復(fù)期甲周膜狀脫皮；（7）頸淋巴結(jié)非化膿性腫大。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無法積極配合檢測與治療；（2）患有嚴(yán)重的先天性皮膚疾病。（3）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者。

1.3 CAL 診斷標(biāo)準(zhǔn)

CAL 包括CAD 和CAA。CAD：（1）年齡≤3 歲，冠狀動脈內(nèi)徑＞2.5 mm；3～9 歲，冠狀動脈內(nèi)徑＞3 mm；年齡≥9 歲，冠狀動脈內(nèi)徑＞3.5 mm；（2）冠狀動脈內(nèi)徑超過相鄰的1.5 倍。CAA：（1）冠狀動脈內(nèi)徑≥4 mm；（2）或冠狀動脈內(nèi)徑超過相鄰的2.0 倍；（3）UCG 提示冠狀動脈呈瘤樣擴張[5]。

本項研究中以Z 值評估冠狀動脈異常：（1）無病變：始終Z值＜2。（2）僅擴張：2 ≤Z值＜2.5；或最初Z值＜2，隨訪期間 Z 值下降＞1。（3）小型CAA：2.5 ≤Z值＜5。（4）中型CAA：5 ≤Z值＜10，或絕對值內(nèi)徑＜8 mm。（5）巨大型CAA：Z值≥10，或絕對值內(nèi)徑≥8 mm[6]。

1.4 方法

采用Philips EPIQ7C 彩色超聲診斷儀，探頭頻率3.5～8.0 MHz 之間，患兒安靜仰臥位，經(jīng)胸骨旁、心尖、劍突下和胸骨上窩等多切面連續(xù)掃查了解心臟大小、瓣膜形態(tài)及心功能異常，明確是否存在心臟結(jié)構(gòu)異常。對臨床診斷川崎病患兒采用大動脈短軸、左室長軸及四腔心切面等重點觀察左冠狀動脈主干（left main coronary，LMCA）、左前降支、左回旋支（left circumflex branch，LCX）和右冠狀動脈（含近段、中段和遠段），舒張期多次測量內(nèi)徑取平均值，對CAL 患兒詳細了解瘤體大小、部位、形態(tài)及數(shù)目，明確管壁是否增厚，瘤體內(nèi)是否存在血栓。患兒治療后進行定期隨訪，觀察冠狀動脈恢復(fù)情況。

1.5 臨床治療

所有患兒臨床均采用靜脈丙種球蛋白（intravenous immune globulin，IVIG）聯(lián)合阿司匹林（aspirin，ASP）治療，IVIG 的治療方案，采用2 g/（kg·d）一次性輸入。ASP 用法，初始給予大劑量30～50 mg/（kg·d），體溫恢復(fù)至36℃后減為小計量3～5 mg/（kg·d），對于治療時已無發(fā)熱的患兒，可以初始劑量即為小劑量[8]。

1.6 隨訪

120 例川崎病患兒均在治療后1、3、6、12、24 個月進行UCG 動態(tài)觀察冠狀動脈管腔及分支內(nèi)徑，觀察管壁厚度及CAA 的數(shù)目、部分、大小及形狀，注意是否有血栓形成，評價心功能，觀察瓣膜血流及有無心包積液等。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用描述性統(tǒng)計學(xué)方法，計數(shù)資料采用n（%）表示，計量資料采用（±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷結(jié)果

120 例川崎病患兒中，共檢出78 例CAL，檢出率65.0%（78/120）。 其 中 無CAD 且Z值＜ 2 占28.2%（22/78），UCG 顯示冠狀動脈管壁增厚不光滑，管腔內(nèi)徑走行不規(guī)則，部分呈串珠樣改變，其內(nèi)未見明顯血栓形成。CAD 且2 ≤Z值＜ 2.5 占43.6%（34/78），管腔內(nèi)徑3.0～4.0 mm，其中LMCA 受累12 例，左前降支受累6 例，LCX 受累2 例，右側(cè)CAD10 例，左、右冠狀動脈起始處均受累4 例。

CAA 占25.6%（20/78），管腔內(nèi)徑4.0～8.0 mm，冠狀動脈管壁增厚不光滑，其中LMCA4 例（圖1A），左前降支8 例，右側(cè)CAA6 例，右冠狀動脈主干及左前降支受累2 例；2.5 ≤Z 值＜ 5 者12 例，5 ≤Z值＜ 10 者8 例，6 例患兒合并血栓，表現(xiàn)為擴張的冠脈內(nèi)形態(tài)不規(guī)則的稍高回聲團。巨大型CAA 占2.6%（2/78），管腔內(nèi)徑8.0～10.0 mm，Z值≥10，表現(xiàn)為擴張的冠狀動脈呈囊狀擴張，其中右冠狀動脈主干受累1 例，LMCA、左前降支同時受累1 例，擴張的冠狀動脈內(nèi)均可見血栓形成（圖1B）。

2.2 隨訪結(jié)果

隨訪24 個月患兒56 例，其中22 例冠狀動脈內(nèi)徑不規(guī)則病變均恢復(fù)正常；18 例CAD，其中13 例冠狀動脈內(nèi)徑恢復(fù)正常且Z值＜ 2，2 例患兒內(nèi)徑略有回縮但2 ≤Z值＜ 2.5，3 例患兒無明顯變化且2 ＜Z值＜ 2.5。CAA 隨訪14 例，2 例患兒內(nèi)徑略有回縮，12 例無明顯變化且2.5 ≤Z值＜ 5，其中6 例合并血栓者持續(xù)存在；2 例巨大型CAA患兒管腔內(nèi)徑略有回縮，5 ≤Z 值＜10，血栓仍持續(xù)存在。上述患兒均未發(fā)現(xiàn)冠狀動脈明顯狹窄及猝死者。

3 討論

小兒川崎病是一種自限性疾病，其主要是以血管炎為中心的全身性臟器炎性疾病，表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、眼結(jié)膜充血等[7-9]。川崎病的病因尚不明確，冠狀動脈的內(nèi)皮細胞損傷是其主要病理基礎(chǔ)，組織學(xué)表現(xiàn)為炎性細胞的浸潤、彈性蛋白降解、冠狀動脈中層增厚等，最終引起冠狀動脈重構(gòu)[10]。目前判斷與免疫反應(yīng)、感染等存在一定聯(lián)系。川崎病是導(dǎo)致小兒缺血性心肌病的主要原因，在急性期患兒血液處于高凝狀態(tài)，血管內(nèi)皮出現(xiàn)功能紊亂，造成CAL[11]。合并CAL 川崎病急性期可出現(xiàn)心肌炎、動脈瘤破裂，嚴(yán)重者可致心肌梗死，甚至出現(xiàn)心源性猝死，遷延不愈川崎病遺留的CAA 或冠狀動脈狹窄，可致心功能不全、心絞痛、心肌病等，是小兒后天性心臟病最主要的病因，嚴(yán)重危及患兒生命健康。本組患兒均采用IVIG 聯(lián)合ASP 治療，超聲心動圖進行定期隨訪，觀察冠狀動脈損害及恢復(fù)程度。

2017 年，美國心臟病協(xié)會更新川崎病患兒血管病變的3 個病理過程：壞死性動脈炎、亞急性或慢性血管炎和血管腔內(nèi)肌成纖維細胞增殖[12]。CAL 是評估川崎病患兒血管損傷程度的重要指標(biāo)，對于5 歲及以下兒童，其胸壁較薄，超聲心動圖檢查具有良好的透聲性，且可重復(fù)檢查，無輻射性，高頻超聲探頭能對冠狀動脈的管腔內(nèi)徑、內(nèi)膜厚度及走行情況清晰顯示，并可對病變程度進行準(zhǔn)確判斷，具有較高的靈敏度和特異度，是CAL 早期診斷和隨訪首選檢查方法。正常冠狀動脈二維圖像為兩條平行線，管壁清晰光滑，川崎病急性期，大量中性粒細胞被激活，其分泌的活性物質(zhì)誘導(dǎo)血管炎發(fā)生，但血管壁結(jié)構(gòu)尚完整，UCG 僅表現(xiàn)為冠狀動脈內(nèi)膜粗糙或冠狀動脈內(nèi)徑增寬，多以起始處增寬為主，少數(shù)累及分支，表現(xiàn)為管壁粗糙、毛糙，回聲增強，內(nèi)膜增厚不光滑；亞急性期淋巴細胞中的T 細胞和B 細胞過度活化導(dǎo)致免疫紊亂，血小板釋放多種活性因子，進一步導(dǎo)致血管損傷和炎細胞浸潤[13]，致動脈全層血管炎發(fā)生，內(nèi)膜彈力纖維層被破壞，冠狀動脈出現(xiàn)不同程度的瘤樣擴張及血栓形成，超聲心動圖表現(xiàn)為梭形、球形、串珠性及囊狀擴張，內(nèi)膜增厚不光滑，擴張的冠狀動脈內(nèi)可見強回聲或低回聲血栓。

傳統(tǒng)的超聲心動圖方法是根據(jù)冠狀動脈內(nèi)徑測值來判斷冠狀動脈擴張程度，其受多種因素影響測量誤差較大，且冠狀動脈內(nèi)徑會隨生長指標(biāo)如身高、體重、體表面積等影響個體差異較大，2004 年美國心臟協(xié)會在《川崎病的診斷、治療及遠期管理—美國心臟病協(xié)會對醫(yī)療專業(yè)人員的科學(xué)指南》中提出應(yīng)用體表面積標(biāo)準(zhǔn)化的Z值界定川崎病冠狀動脈內(nèi)徑的變化來判斷冠狀動脈擴張程度[14]，2017 年美國心臟病協(xié)會對該標(biāo)準(zhǔn)進行了修改，Z值反映了個體相對于相同體表面積正常人群的位置變量，其大小反映川崎病個體偏離正常值的程度，對于評估川崎病的CAD有重要的臨床價值。UCG 是獲取冠脈病變Z值的主要方法，本項研究中通過Z值定量判斷冠狀動脈擴張程度，共檢出CAL78 例，陽性率約65.0%，其中輕度擴張34 例，CAA 20 例，巨大型CAA2 例，由于Z值是各項實測指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)差的倍數(shù)，不受體表面積變化的影響，可保證個體生長過程中縱向比較的可靠性和可比性，與冠狀動脈內(nèi)徑絕對值相比，Z值定量評價KD 患兒遠期冠脈變化的結(jié)果更可靠[15]。隨訪24 個月中56 例川崎病患兒，22 例冠狀動脈內(nèi)徑不規(guī)則病例均恢復(fù)正常；15 例CAD 患兒改善，通過Z值變化，可定量評估患兒冠狀動脈恢復(fù)情況，具有更高的可信度和診斷價值。

綜上所述，UCG 具有可重復(fù)性高、簡便、無創(chuàng)等特點，能清晰顯示CAL 程度，特別對內(nèi)膜病變診斷效果顯著，可在病變的不同時期觀察冠狀動脈變化，可作為川崎病臨床診斷主要的輔助檢查手段，做到早診斷、早治療，改善預(yù)后，促進小兒早日康復(fù)。