頸動(dòng)脈體瘤的影像學(xué)檢查及外科治療進(jìn)展

顧光超 鄭月宏

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730

頸動(dòng)脈體瘤（carotid body tumor，CBT）是一種位于頸動(dòng)脈分叉的罕見(jiàn)腫瘤，也是常見(jiàn)的一種頭頸部副神經(jīng)節(jié)瘤[1]。根據(jù)腫瘤與頸動(dòng)脈的關(guān)系，腫瘤通常被分為Shamblin Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型[2]。手術(shù)是CBT 的主要治療方法，由于腫瘤血供豐富且與頸動(dòng)脈和神經(jīng)關(guān)系密切，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[3]。近年來(lái)，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)療器械的發(fā)展，CBT 的手術(shù)治療效果已得到顯著提高[4]。2019 年一項(xiàng)薈萃分析納入4 418 例CBT 患者，術(shù)后30 d 內(nèi)平均腦梗發(fā)生率為3.5%，平均病死率為2.3%，平均顱神經(jīng)損傷率為25.4%[4]。北京協(xié)和醫(yī)院血管外科目前已開(kāi)展400 余例CBT 手術(shù)，圍術(shù)期腦梗發(fā)生率為3.7%，神經(jīng)損傷率為14%，圍術(shù)期無(wú)1 例死亡[5-7]。盡管如此，CBT 手術(shù)治療仍存在較高風(fēng)險(xiǎn)，影像學(xué)檢查和手術(shù)技巧的改進(jìn)對(duì)提高CBT 治療效果有重要作用，本文就CBT 影像學(xué)檢查、治療進(jìn)展等方面對(duì)CBT 外科治療進(jìn)行綜述，以期為臨床治療提供指導(dǎo)。

1 影像學(xué)檢查

CBT 手術(shù)前需要充分的影像學(xué)檢查，評(píng)估腫瘤直徑大小、位置及其與周圍神經(jīng)血管的解剖關(guān)系，從而預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)手術(shù)方案制訂。常用的影像學(xué)檢查方法包括計(jì)算機(jī)體層攝影血管造影（computed tomography angiography，CTA）、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）和多普勒超聲等[5]。目前CTA 應(yīng)用較多，可清晰顯示腫瘤與頸動(dòng)脈的包繞關(guān)系，大小形態(tài)及腫瘤位置。對(duì)于體積較大、與動(dòng)脈包繞緊密的腫瘤，手術(shù)損傷頸內(nèi)動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)較高，需考慮術(shù)中頸動(dòng)脈搭橋的可能，術(shù)前也需評(píng)估自身血管條件，充分備血[3]。對(duì)于位置較高腫瘤需進(jìn)一步完善顳骨計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）薄掃，評(píng)估腫瘤與顱底關(guān)系及是否侵蝕骨質(zhì)，指導(dǎo)手術(shù)入路和切除范圍的設(shè)計(jì)。DSA 可評(píng)估腫瘤大小和血供， 結(jié)合頸動(dòng)脈球囊阻斷試驗(yàn)，還可評(píng)估顱內(nèi)循環(huán)開(kāi)放情況，預(yù)測(cè)術(shù)中阻斷頸動(dòng)脈后出現(xiàn)腦梗死風(fēng)險(xiǎn)，更好指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中操作[8]。多普勒超聲簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)，是術(shù)前篩查和術(shù)后隨訪的重要檢查手段[9]。經(jīng)顱多普勒超聲也可幫助評(píng)估顱內(nèi)循環(huán)，是重要的術(shù)前檢查。Dyna-CT、超聲造影等較新的影像技術(shù)在評(píng)估腫瘤內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)、解剖關(guān)系及供血?jiǎng)用}等方面表現(xiàn)良好[5]，未來(lái)可能進(jìn)一步促進(jìn)CBT 手術(shù)效果的提升。此外，對(duì)于體積巨大、侵犯?jìng)?cè)顱底、嚴(yán)重侵蝕血管的腫瘤，由于具有一定惡性概率，術(shù)前建議行全身影像學(xué)檢查除外轉(zhuǎn)移可能[10-11]。

2 外科治療進(jìn)展

對(duì)于體積較小頸動(dòng)脈黏連較輕的腫瘤，多數(shù)可行單純腫瘤剝離術(shù)。體積較大與頸動(dòng)脈包繞緊密的腫瘤，單純將腫瘤與血管分離困難，術(shù)中必要時(shí)可結(jié)扎頸外動(dòng)脈，有助于控制出血和降低手術(shù)難度。若術(shù)中損傷頸內(nèi)動(dòng)脈，需對(duì)其進(jìn)行重建以保證腦部血供。若頸內(nèi)動(dòng)脈損傷較小，可行單純縫補(bǔ)或人工補(bǔ)片成形術(shù)。當(dāng)腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈無(wú)法分離，需將頸內(nèi)動(dòng)脈或頸動(dòng)脈分叉與腫瘤一并切除，同時(shí)需行血管搭橋以重建腦部血流，橋血管可采用人工血管或自體大隱靜脈，其中后者較為常用[3]。搭橋過(guò)程中腦保護(hù)是較為重要的一個(gè)步驟，切除腫瘤前先將橋血管與頸總動(dòng)脈行端側(cè)吻合，然后開(kāi)放阻斷恢復(fù)腦部血流，繼續(xù)游離并暴露頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，再次阻斷頸動(dòng)脈，將頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端離斷并與橋血管行端端吻合，吻合完畢后開(kāi)放阻斷，恢復(fù)大腦血流。最后可游離腫瘤并將之與受累頸內(nèi)動(dòng)脈或頸動(dòng)脈分叉一并切除[12]。此法在切除腫瘤之前預(yù)先重建頸內(nèi)動(dòng)脈，與傳統(tǒng)先切除腫瘤再重建血管的方法比較，縮短了頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間，促進(jìn)了腦保護(hù)。 頸內(nèi)動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管的使用對(duì)腦保護(hù)亦有一定幫助[11]。對(duì)于體積巨大、位置較高的CBT，腫瘤暴露和遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈的控制是手術(shù)的難點(diǎn)。應(yīng)采用顳下窩入路切除侵犯?jìng)?cè)顱底的CBT，可有效暴露和控制腫瘤遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈，實(shí)現(xiàn)腫瘤完整切除和血管重建[12]。

目前，腔內(nèi)技術(shù)也逐漸被應(yīng)用于CBT 的手術(shù)切除。術(shù)前栓塞可明顯縮小腫瘤體積，減少術(shù)中出血和手術(shù)時(shí)間，但對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥的改善尚存爭(zhēng)議[13]。頸外動(dòng)脈覆膜支架可隔絕腫瘤血供，與術(shù)前瘤體栓塞異曲同工，目前尚無(wú)大樣本研究[14]。頸內(nèi)動(dòng)脈支架可加強(qiáng)血管壁，減少術(shù)中牽拉、移動(dòng)頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)造成動(dòng)脈的撕裂或破損，從而降低頸內(nèi)動(dòng)脈重建率，但目前尚只有小樣本報(bào)道[15]。對(duì)于重建頸內(nèi)動(dòng)脈困難，或難以耐受頸動(dòng)脈阻斷的患者，可術(shù)前預(yù)置頸內(nèi)動(dòng)脈覆膜支架，術(shù)中可沿支架將腫瘤切除并縫合固定支架于頸內(nèi)動(dòng)脈近端和遠(yuǎn)端，采用覆膜支架對(duì)損傷的頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行重建。

3 展望

雖然CBT 手術(shù)效果已得到顯著提升，但仍存在以下問(wèn)題：（1）神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，CBT 手術(shù)腦梗發(fā)生率和病死率近年來(lái)明顯下降，但神經(jīng)損傷發(fā)生率仍較高[3]；因此需要熟悉并掌握頸部解剖，同時(shí)改進(jìn)手術(shù)技巧以降低神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率，更好規(guī)范和提高術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥管理和康復(fù)治療。（2）影像學(xué)技術(shù)有待提升，進(jìn)一步創(chuàng)新影像學(xué)檢查手段，更充分評(píng)估腫瘤性質(zhì)特點(diǎn)及與周圍組織解剖關(guān)系，有助于更好評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和制訂手術(shù)方案。（3）手術(shù)技巧有待提升，雖然CBT 外科技術(shù)已得到明顯提升，但仍有很多復(fù)雜CBT 處理較為困難，包括體積巨大、侵犯?jìng)?cè)顱底腫瘤，以及質(zhì)地堅(jiān)硬、難以解剖分離腫瘤等，需要進(jìn)一步提升手術(shù)技巧。同時(shí)，腔內(nèi)技術(shù)包括術(shù)前栓塞和頸動(dòng)脈支架在CBT 手術(shù)切除中具有一定意義，但目前應(yīng)用較少，未來(lái)需進(jìn)一步研究明確其價(jià)值。（4）臨床分型有待改進(jìn)，腫瘤的高度是影響手術(shù)難度危險(xiǎn)因素[16]，但目前Shamblin 分型僅考慮腫瘤與頸動(dòng)脈的包繞關(guān)系，在預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥方面具有一定局限性[17]。因此，現(xiàn)有臨床分型需進(jìn)一步改進(jìn)，以更好地預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和指導(dǎo)手術(shù)方案?？傊珻BT 是一種手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的疑難雜癥，不斷改進(jìn)手術(shù)技巧、影像技術(shù)和臨床分型有助于進(jìn)一步降低手術(shù)并發(fā)癥，提高外科治療效果。