急性下肢缺血患者不同治療方法的療效及預(yù)后比較

蔡旭升 徐一丁 楊 超 王孝運(yùn) 倪才方 段鵬飛

1 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入血管科，江蘇 蘇州 215000

2 佛山市第一人民醫(yī)院血管外科，廣東 佛山 528000

急性下肢缺血（acute lower limb ischemia，ALLI）是血管外科常見急癥，發(fā)病率為每年1.0‰～1.5‰[1-2]，動(dòng)脈栓塞或血栓形成是導(dǎo)致ALLI 常見的病因，且病因?yàn)閯?dòng)脈血栓形成的患者數(shù)量已經(jīng)逐漸超過動(dòng)脈栓塞[3]。目前治療ALLI 的主要方法包括動(dòng)脈切開取栓、置管溶栓治療（catheter-directed thrombolysis，CDT）和經(jīng)皮機(jī)械血栓清除 術(shù)（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）[4]。目前對于CDT 和切開取栓治療ALLI 的臨床療效報(bào)道較多，而對PMT、CDT 及切開取栓三種治療方法治療ALLI的療效差異進(jìn)行分析較少。本研究探討不同治療方式對ALLI 患者的臨床療效及預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年6 月至2020 年5 月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治89 例ALLI 患者，缺血原因分類：血栓形成50 例，動(dòng)脈栓塞39 例。根據(jù)治療方式不同分為三組， PMT 聯(lián)合CDT（PMT 組，n＝27），單純CDT（CDT 組，n＝28），外科切開取栓（取栓組，n＝34），三組患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。根據(jù)美國血管外科協(xié)會/國際心血管外科學(xué)會急性肢體缺血分級[5]，Ⅰ級 5 例，Ⅱa 級35 例，Ⅱb 級 38 例，Ⅲ級11 例；缺血平面在髂動(dòng)脈水平及以上19 例，股動(dòng)脈水平55 例，腘動(dòng)脈水平12 例，膝下動(dòng)脈水平3 例；30 例缺血時(shí)間＜24 h，45 例缺血時(shí)間≥24 h 而＜7 d，14 例缺血時(shí)間≥7 d 而＜14 d。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在ALLI 癥狀，如疼痛、肢體脈搏消失、皮溫減低、蒼白或 發(fā)紺、運(yùn)動(dòng)障礙；（2）均行下肢動(dòng)脈多普勒超聲和（或）計(jì)算機(jī)體層血管成像（computed tomography angiography，CTA）明確診斷；（3）病因?yàn)榉莿?chuàng)傷性下肢動(dòng)脈血栓形成或栓塞；（4）缺血持續(xù)時(shí)間≤14 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重的心、肺、腦等基礎(chǔ)疾?。唬?）有溶栓或抗凝禁忌證；（3）不愿接受手術(shù)治療。

1.3 治療方法

患者入院后經(jīng)下肢動(dòng)脈多普勒超聲予以確診，若不能確診可進(jìn)一步采用下肢動(dòng)脈CTA 檢查?；颊咭坏┐_診且明確無抗凝禁忌后即刻給予低分子肝素（100 IU/kg，2 次/天）抗凝治療，并及時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)治療。PMT 組患者治療時(shí)，患者取仰臥位，局部麻醉穿刺點(diǎn)周圍皮膚，采用改良Seldinger 穿刺法穿刺健側(cè)股動(dòng)脈，置入6 F 血管鞘，導(dǎo)絲導(dǎo)管配合下置入患側(cè)髂動(dòng)脈中；退出短鞘，交換為6 F 翻山髂行下肢動(dòng)脈造影明確血栓部位、范圍、性質(zhì)及側(cè)枝循環(huán)情況，在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）“路圖”模式下導(dǎo)絲和導(dǎo)管配合通過阻塞段血管，導(dǎo)絲導(dǎo)引下引入 6 F AngioJet 血栓抽吸導(dǎo)管至血栓部位，先設(shè)置為噴射模式，100 ml 生理鹽水加入20 萬U 尿激酶均勻噴灑至血栓段，待20 min 后改為抽吸模式，由遠(yuǎn)端向近端勻速吸栓，可重復(fù)抽吸2～3 次，抽吸時(shí)間控制在200～300 s 內(nèi)。吸栓期間密切關(guān)注患者神志及生命體征變化情況，吸栓結(jié)束后造影復(fù)查血管再通情況。術(shù)畢留置溶栓導(dǎo)管溶栓治療。

表1 三組患者一般臨床資料

CDT 組患者治療時(shí)，患者取仰臥位，采用與PMT 組相同方法使導(dǎo)管導(dǎo)絲通過阻塞段血管，取合適長度溶栓導(dǎo)管置于血栓栓塞段，經(jīng)溶栓導(dǎo)管持續(xù)尿激酶泵入。

外科切開取栓采用Fogarty 球囊導(dǎo)管取栓治療，患者取仰臥位，局部麻醉切口周圍皮膚，行患側(cè)股動(dòng)脈探查切口，解剖并游離出股動(dòng)脈，在其近心端及遠(yuǎn)心端分別予以絲帶阻斷?？v行切開股動(dòng)脈前壁，應(yīng)用不同粗細(xì)的Fogarty 取栓導(dǎo)管依次進(jìn)行近端及遠(yuǎn)端取栓，直至股動(dòng)脈切口出現(xiàn)噴射性出血。再行下肢動(dòng)脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈局部嚴(yán)重狹窄的患者可進(jìn)一步行球囊擴(kuò)張及支架植入。

1.4 術(shù)后管理

PMT 組及CDT 組術(shù)后溶栓治療，常規(guī)使用尿激酶20～80 萬U/d，需要每日監(jiān)測凝血指標(biāo)和血常規(guī)，監(jiān)測纖維蛋白原，若纖維蛋白原小于1.5 g/L，則減半尿激酶用量；若纖維蛋白原小于1 g/L，則暫停尿激酶使用；若發(fā)生皮下瘀斑，牙齦出血等出血征象，則立即暫停溶栓。PMT 組術(shù)后當(dāng)天常規(guī)使用碳酸氫鈉堿化尿液及水化治療，且術(shù)后第1 天復(fù)查血常規(guī)和腎功能，預(yù)防紅細(xì)胞破壞引起的血紅蛋白尿?qū)е履I功能不全[6]。術(shù)后根據(jù)患者癥狀及體征1～3 d 內(nèi)復(fù)查下肢動(dòng)脈造影，如造影復(fù)查顯示殘留狹窄＞50%，則行球囊擴(kuò)張和（或）動(dòng)脈支架植入術(shù)；如下肢動(dòng)脈殘留狹窄＜50%，側(cè)支循環(huán)較前明顯減少，則判斷血流恢復(fù)滿意，則拔除溶栓導(dǎo)管，停止溶栓。取栓組術(shù)后若缺血癥狀改善不佳需進(jìn)一步行腔內(nèi)治療。三組患者術(shù)后均常規(guī)使用低分子肝素抗凝治療。若病因?yàn)閯?dòng)脈血栓形成的患者，出院后需長期口服抗血小板藥物治療；病因?yàn)榉款潉?dòng)脈栓塞的患者，出院后需長期口服抗凝藥物利伐沙班或華法林治療，如果口服華法林，需定期檢測凝血指標(biāo)，使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）控制在2.0～3.0 范圍內(nèi)。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察三組患者手術(shù)成功率、尿激酶用量、手術(shù)時(shí)間、溶栓時(shí)間、住院費(fèi)用、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后 30 d 內(nèi)截肢率及病死率。療效評判標(biāo)準(zhǔn)：治療有效，患肢癥狀消失，無間歇性跛行、靜息痛等表現(xiàn)，髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈血流通暢，血管殘余血流量＞50%，膝下三分支血管至少有 1 條通往足部；治療無效：患肢癥狀持續(xù)或加重，需要再次干預(yù)或截肢、死亡。治療有效率=有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t方法，當(dāng)P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后及住院情況

89 例患者初次手術(shù)均成功，技術(shù)成功率為100%。PMT 組患者尿激酶用量低于CDT 組患者，溶栓時(shí)間短于CDT 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。三組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；進(jìn)一步兩兩比較，CDT 組患者手術(shù)時(shí)間最短和住院費(fèi)用最少，PMT 組患者住院時(shí)間最短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 三組患者術(shù)后及住院情況比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況及處理

三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。三組患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)血腫，給予加壓包扎后好轉(zhuǎn)；取栓組患者有2 例出現(xiàn)切口感染，給予積極換藥及抗感染治療后好轉(zhuǎn)； 1 例術(shù)后股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，予以壓迫器物理加壓后閉合； 5 例術(shù)后出現(xiàn)患肢缺血性再灌注損傷，其中4 例均給予對癥處理后好轉(zhuǎn)，取栓組的1 例患者下肢出現(xiàn)不可逆肌肉壞死而截肢；4 例術(shù)后出現(xiàn)肌腎代謝綜合征，其中PMT 組1 例患者并發(fā)多器官功能衰竭死亡，取栓組1 例患者并發(fā)急性左心衰死亡，余2 例給予堿化尿液、利尿、抗凝、充分水化治療后好轉(zhuǎn)。

2.3 療效及預(yù)后情況

三組患者治療有效率、術(shù)后30 d 內(nèi)再次干預(yù)率、30 d 內(nèi)截肢率和30 d 內(nèi)病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

2.4 不同缺血時(shí)間和原因術(shù)后療效比較

三組患者動(dòng)脈血栓形成術(shù)后有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝7.445，P＝0.024，表4）。三組患者動(dòng)脈栓塞和不同缺血時(shí)間術(shù)后有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

3 討論

ALLI 是一種臨床急癥，截肢率及病死率較高，其中截肢率為10%～30%，病死率為15%～40%[7-8]。因此臨床上及時(shí)診斷、準(zhǔn)確評估并在需要時(shí)進(jìn)行緊急干預(yù)，對于挽救肢體和防止嚴(yán)重截肢至關(guān)重要[9]，延遲診斷和治療可能導(dǎo)致不可逆的缺血性損傷。

Fogarty 球囊導(dǎo)管取栓作為治療ALLI 的經(jīng)典治療方法。近些年來，隨著血管腔內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)介入治療逐漸成為治療ALLI 的主流方法[10]。然而，目前對于治療ALLI 的最佳治療方法尚無共識[11]。ALLI 最常見的病因?yàn)閯?dòng)脈血栓形成和動(dòng)脈栓塞，而臨床上對于ALLI 的診斷難點(diǎn)也在于這兩種病因之間的鑒別[12]，動(dòng)脈血栓形成的患者常有動(dòng)脈硬化等相關(guān)慢性缺血病史，對側(cè)肢體脈搏常減弱或消失，起病緩慢，通常首先表現(xiàn)為跛行加重和靜息痛，影像學(xué)檢查動(dòng)脈中常存在動(dòng)脈硬化斑塊，堵塞處側(cè)支循環(huán)較豐富；而動(dòng)脈栓塞患者通常有明確的栓子來源，比如房顫、風(fēng)濕性瓣膜病等病史，起病急驟，下肢皮膚立即出現(xiàn)蒼白等缺血癥狀，影像學(xué)檢查動(dòng)脈堵塞處血流突然截?cái)啵瑐?cè)枝循環(huán)較少。本研究中動(dòng)脈血栓形成患者采用PMT 治療術(shù)后有效率最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與動(dòng)脈血栓形成患者常伴有動(dòng)脈硬化等周圍血管病變，動(dòng)脈內(nèi)常有硬化斑塊，單純治療方式具有取栓困難，且易殘留血栓有關(guān)，因此聯(lián)合治療具有更好的臨床療效，與Plecha 等[13]研究結(jié)果類似。PMT 組良好術(shù)后有效率給予臨床醫(yī)師治療的啟示，動(dòng)脈血栓形成的患者可優(yōu)先先選擇PMT 聯(lián)合CDT 治療。然而術(shù)前病因診斷通常成是重要問題，研究顯示動(dòng)脈血栓形成術(shù)前診斷準(zhǔn)確率47%，動(dòng)脈栓塞術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率為70%，還有10%～15%患者術(shù)前無法明確診斷[14]。若術(shù)前病因診斷不明確，可優(yōu)選采用PMT 聯(lián)合CDT 治療。本研究還對不同缺血時(shí)間段的患者術(shù)后療效進(jìn)行了分別比較，發(fā)現(xiàn)三組患者療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

CDT 在治療ALLI 的安全性及有效性已有多篇文獻(xiàn)證實(shí)[15-17]，但CDT 治療中，患者出血比例較高[18]。PMT 作為一種血管腔內(nèi)治療ALLI 新技術(shù)，其優(yōu)勢主要在于可以快速重建血流，減少溶栓藥物用量，縮短溶栓時(shí)間及住院時(shí)間，進(jìn)而減少出血風(fēng)險(xiǎn)[19-21]，雖然本研究中PMT 組較CDT 組出血相關(guān)并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)。研究顯示行AngioJet 血栓抽吸患者可能發(fā)生血栓碎片脫落引起遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞，也就是所謂的“蘭趾綜合征”，本研究中并未發(fā)生，可能與PMT 組患者行AngioJet 血栓抽吸治療后，常規(guī)留置溶栓導(dǎo)管溶栓治療，預(yù)防了此類情況的發(fā)生[6]。

綜上所述，PMT 聯(lián)合CDT、單純CDT 及切開取栓這三種治療方法的總體治療有效性、并發(fā)癥、療效及短期預(yù)后均無差異，但單純CDT 組在三組中手術(shù)時(shí)間最短，PMT 聯(lián)合CDT 組可降低溶栓藥物尿激酶用量、縮短溶栓時(shí)間和住院時(shí)間，但住院費(fèi)用顯著增加。對于病因?yàn)閯?dòng)脈血栓形成的患者可考慮首選PMT 聯(lián)合CDT 治療。由于本研究為回顧性分析，病例數(shù)較少，有待后續(xù)開展大樣本隨機(jī)對照研究。

表4 不同缺血時(shí)間和原因的三組患者術(shù)后療效情況[n（%）]