糖尿病足潰瘍大截肢患者臨床特點分析

連曉彤 鞠 上 李 創(chuàng) 楊光耀 鄧莉娟 張 瑩 周 彤 史曉晨 劉 欣 徐美玲

1 北京朝陽中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心修復重建外科，北京 100020

2 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院周圍血管科，北京 100700

3 北京中醫(yī)藥大學，北京 100029

4 北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院周圍血管科，北京 100050

隨著中國經(jīng)濟發(fā)展，糖尿病發(fā)病率逐漸升高，已成為危害健康的重要慢性疾病[1-2]。5%糖尿病患者1 年內(nèi)可出現(xiàn)周圍血管病變癥狀，12 年后患病率增加至23%，糖尿病患者終生出現(xiàn)足部潰瘍或壞死概率為15%～25%[3-4]。糖尿病足同時也造成巨大醫(yī)療和經(jīng)濟負擔，其已成為截肢的首位原因[5]。糖尿病足潰瘍常見危險因素有血糖控制不佳、糖尿病病史長、合并血管病變、高齡等全身因素，合并神經(jīng)病變、足部畸形、足底壓力改變、潰瘍復發(fā)、既往截肢史等局部因素[6]。多篇文獻研究顯示糖尿病足在足踝以上的截肢為大截肢，其危險因素多與缺血、感染、潰瘍深度、后足位置、足部畸形、白細胞、C-反應(yīng)蛋白、血小板、血漿纖維蛋白原等相關(guān)[7-11]。因此提高糖尿病足潰瘍的治愈率，降低致死、致殘率具有重要的臨床意義，本研究探討糖尿病足潰瘍大截肢患者臨床特點，為日后防治提供參考，提高臨床療效，避免大截肢臨床結(jié)局，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年01 月至2019 年12 月北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院收治151 例糖尿病足潰瘍患者。151 例患者，男性100 例，女性51 例，平均年齡（66.11±9.91）歲，平均病程（17.14±9.05）年，平均潰瘍面積（19.79±3.66）cm2。

1.2 診斷、納入與排除標準

糖尿病足的診斷，根據(jù)世界衛(wèi)生組織1999 年對糖尿病足的定義，由于糖尿病患者出現(xiàn)下肢周圍神經(jīng)病變及不同程度末梢血管病變導致下肢感染、形成潰瘍和（或）深層組織的破壞[12]。納入患者均為足部發(fā)生潰瘍的住院患者。排除標準：（1）下肢血栓或急性動脈栓塞患者；（2）瓦格納（Wagner）分級[13]為0 級的糖尿病足患者；（3）合并其他引起下肢疼痛的疾病，如椎管狹窄、腰椎間盤突出伴有神經(jīng)根病。

1.3 方法

通過統(tǒng)一填寫病例登記表采集所有患者的臨床數(shù)據(jù)，包括基本資料、伴隨疾病、既往史及并發(fā)癥；實驗室檢查（白細胞計數(shù)、血紅蛋白含量、血小板計數(shù)、中性粒細胞百分比、C-反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、D-二聚體、白蛋白、病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗）等指標。同一患者因病情需要反復入院的，視為1 個病例；因病情復發(fā)而再次入院的患者，視為2 個或多個病例。151 例患者收入院后予內(nèi)科治療控制基礎(chǔ)病，治療后根據(jù)是否進行大截肢分為截肢組（n＝13）和無截肢組（n＝138）。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2和Fisher檢驗；計量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，當P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

151 例糖尿病足潰瘍患者伴隨疾病和既往史等臨床特征，見表1。

表1 糖尿病足潰瘍患者伴隨疾病、既往史及并發(fā)癥情況

2.2 臨床資料及實驗室指標比較

截肢組患者潰瘍面積、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、中性粒細胞百分比、C-反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原和D-二聚體高于無截肢組患者，血紅蛋白含量低于無截肢組患者；潰瘍復發(fā)率、潰瘍累及骨率、靜息痛發(fā)生率、后足位置發(fā)生率和多重耐藥菌感染率均高于無截肢組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

3 討論

糖尿病足潰瘍多見于男性、高齡、病程較長的患者且大截肢率較高。已有文獻證實年齡、病程和性別是糖尿病足發(fā)生的危險因素[14-15]。男性生活方式不良伴有吸煙和飲酒史，容易損傷血管內(nèi)皮，發(fā)生胰島素抵抗；隨著年齡增長，人體代謝、組織修復能力、激素水平明顯下降；同時糖尿病是一種代謝紊亂性疾病，病程越長越容易引起代謝異常，導致血管病變與神經(jīng)病變，因此發(fā)生足潰瘍的風險增高，本研究結(jié)果顯示，151 例糖尿病足潰瘍患者49.67%具有吸煙史和31.79%具有飲酒史。

糖尿病足潰瘍發(fā)生與血管病變密切相關(guān)，糖尿病下肢血管病變以動脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積，纖維組織增生，鈣類沉積為特點，同時伴有動脈中膜的鈣化，嚴重可導致管腔閉塞、血栓形成或管壁破裂出血等[16]，肢體供血不足增加了足潰瘍的風險。周圍神經(jīng)病變是發(fā)生糖尿病足潰瘍的重要啟動因素[17]。嚴重的神經(jīng)病變導致關(guān)節(jié)變形、感覺異常，足部受到損傷后極易發(fā)生破潰導致壞疽，也是糖尿病足截肢的重要原因[18]。糖化血紅蛋白和空腹血糖水平反映患者血糖控制情況，長期高血糖狀態(tài)加速損害血管和神經(jīng)，引發(fā)難以控制的感染，且潰瘍不易愈合。纖維蛋白原是機體重要的凝血因子，反映機體的凝血狀態(tài)，高凝狀態(tài)會引起外周血管缺血性損傷而發(fā)生血管病變，纖維蛋白原升高會增加糖尿病足患者截肢風險和病死率。糖尿病足患者因機體的保護機制引起皮質(zhì)醇水平升高，使機體應(yīng)激能力提高，應(yīng)激狀態(tài)下腎上腺糖皮質(zhì)激素相對不足，臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)低蛋白血癥[19]，同時白蛋白下降可引起血漿膠體滲透壓降低，導致組織水腫，循環(huán)障礙，會加重足部潰瘍的進展，本研究結(jié)果顯示，截肢組患者血紅蛋白含量低于無截肢組患者，差異有統(tǒng)計學意義。糖尿病足潰瘍患者C-反應(yīng)蛋白升高的原因主要為炎性反應(yīng)致使血管平滑肌細胞增生，內(nèi)皮受損動脈粥樣硬化，生成腫瘤壞死因子α 和白介素-1，促使肝臟合成C-反應(yīng)蛋白；胰島素抵抗導致內(nèi)皮細胞通透性增加，白介素-1、白介素-6、腫瘤壞死因子α分泌增加，促使C-反應(yīng)蛋白的合成[20]。本研究結(jié)果顯示，截肢組患者潰瘍面積、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、中性粒細胞百分比、C-反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原和D-二聚體高于無截肢組患者，差異有統(tǒng)計學意義，與既往研究類似。

靜息痛可以反映患者的缺血程度，潰瘍累及骨反映了潰瘍的深度，缺血、骨質(zhì)暴露、感染伴隨骨髓炎都會增加大截肢的風險。白細胞計數(shù)與C-反應(yīng)蛋白反映感染程度，表明感染是影響糖尿病足大截肢因素，病原微生物和毒素通過潰瘍創(chuàng)面入血后引起全身的炎性反應(yīng)，嚴重者可影響全身各個器官，并發(fā)生感染性休克、多器官衰竭，最終可危及生命，此時選擇截肢是患者維持生命、提高生活質(zhì)量的治療方法。血小板計數(shù)和纖維蛋白原在血栓形成和炎性反應(yīng)中都起到相當重要的作用，血栓和炎性會加重足潰瘍的病情導致截肢。血紅蛋白是糖尿病足大截肢的保護因素，常見原因可能是紅細胞膜蛋白受到氧化應(yīng)激、內(nèi)毒素中毒以及糖基化介導作用的影響，延長了高糖毒性對紅細胞功能形態(tài)的破壞作用[21]。低血紅蛋白會使局部組織供氧不足，微循環(huán)障礙，引起局部營養(yǎng)不良，不利于創(chuàng)面愈合，導致截肢。本研究結(jié)果顯示，潰瘍組患者的潰瘍復發(fā)率、潰瘍累及骨率、靜息痛發(fā)生率、后足位置發(fā)生率和多重耐藥菌感染率均高于無截肢組患者，差異有統(tǒng)計學意義。

本研究表明糖尿病足潰瘍與大截肢發(fā)生與多種全身和局部因素相關(guān)，糖尿病足患者多高齡體弱、伴有多種并發(fā)癥，糖尿病足治療中全身基礎(chǔ)疾病問題亟待解決，涉及多科室、多學科的交叉，需要全面評估患者病情、予以營養(yǎng)支持和外科醫(yī)師專業(yè)的血管及創(chuàng)面處理，因此多學科合作治療、局部問題專業(yè)化處理、以預(yù)防為主的原則能夠提高糖尿病足潰瘍治愈率，避免大截肢，提高生活質(zhì)量甚至挽救生命。預(yù)防為主是降低截肢率的關(guān)鍵，及時發(fā)現(xiàn)并去除和避免大截肢的危險因素可以有效降低截肢率。

本研究雖然較為完整收集患者臨床數(shù)據(jù)，及時進行病史詢問和補充，但由于不同臨床醫(yī)師診治的方法不盡相同，雖然有相對完善的臨床路徑流程，仍有相關(guān)指標未能納入研究當中；本研究為單中心研究，存在選擇偏倚，研究時間跨度小、樣本量小，容易造成結(jié)果偏差。臨床中亟待開展多中心前瞻性大樣本量的流行病學調(diào)查研究，才能夠更全面體現(xiàn)糖尿病足患者的臨床特點和大截肢危險因素。本研究第一作者在研究生期間收集患者資料，故納入患者來源于北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院。