不同方法治療肝內膽管結石的臨床療效與預后觀察

劉勝　宮玉峰

[摘要] 目的 探討不同手術方法治療肝內膽管結石的臨床效果。 方法 對2012年5月～2013年11月來我院住院接受手術治療的66例肝內膽管結石患者的臨床資料進行回顧性分析，按治療方法分為兩組，觀察組40例采用腹腔鏡微創(chuàng)治療，對照組26例行開腹肝切除術治療，比較兩組手術時間、術后下床時間、術中出血量、治療有效率及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結果 觀察組的手術時間及術后下床時間與對照組比較明顯較短，術中出血量也較少，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組的有效率（92.5%）與對照組（76.92%）比較明顯較高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率（15%）與對照組（34.62%）比較明顯較低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），而兩組結石復發(fā)率、膽管感染率、切口感染率差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 肝內膽管結石患者采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡微創(chuàng)治療能使患者的臨床癥狀體征顯著緩解，療效較為滿意。

[關鍵詞] 肝內膽管結石；肝切除；微創(chuàng)治療

[中圖分類號] R657.4+2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）12-0145-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of different surgical methods for treating intrahepatic bile duct stones. Methods The clinical data of 66 cases with intrahepatic bile duct stones collected from May 2012 to November 2013 in our hospital for surgery were retrospectively analyzed， they were divided into two groups according to the treatment method， the observation group with 40 cases used laparoscopic micro-invasive treatment， control group with with 26 cases used open liver resection， the operative time， postoperative ambulation time， blood loss， treatment efficiency and the occurrence of complications of two groups were compared. Results The operative time and postoperative ambulation time of observation group was significantly shorter than the control group， blood loss was less than control groups， the difference was statistically significant（P < 0.05）. The efficiency of the observation group （92.5%） was higher than the control group （76.92%）， the difference was significant （P < 0.05）. The complication rate in the observation group （15%） was lower than the control group （34.62%）， the difference was significant （P < 0.05）， while there were no significant difference in the stone recurrence rate， biliary infection， wound infection rate between two groups（P > 0.05）. Conclusion Laparoscopic patients with intrahepatic bile duct stones combined Choledochofiberscope minimally invasive treatment of patients with clinical signs and symptoms can significantly ease， efficacy is satisfactory.

[Key words] Intrahepatic stones； Liver resection； Minimally invasive treatment

肝內膽管結石指兩側肝管匯合處以上部分膽管內的結石，常與肝外膽管結石并存[1]。在東亞國家肝內膽管結石發(fā)病率較高，該病患者的膽管受結石阻塞可能會發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎，對患者的生命造成嚴重的威脅。此外，由于肝內膽管結石發(fā)病率較高，治療后容易有結石殘留，進行再手術的患者也占有較高的比例，因此受到臨床的關注[2]。隨著醫(yī)療技術及腹腔鏡技術的不斷發(fā)展、完善，腹腔鏡技術在肝內膽結石的治療方面所取得的效果非常顯著，其手術適應證范圍不斷擴大，目前在肝內膽管結石治療中腹腔鏡手術已經逐步成為重要手段[3]。筆者對2012年5月～2013年11月來我院住院接受手術治療的66例肝內膽管結石患者的臨床資料進行回顧性分析，分別進行開腹肝切除術、腹腔鏡微創(chuàng)治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法endprint

1.1 一般資料

對2012年5月～2013年11月來我院住院接受手術治療的66例肝內膽管結石患者的臨床資料進行回顧性分析，按治療方法分為兩組：觀察組40例，男17例，女23例，年齡19～81歲，平均（50.3±8.5）歲；病程2～22年，平均病程（11.4±2.6）年；結石分布：肝左葉17例，肝右葉3例，混合于左右肝葉20例。對照組26例，男11例，女15例，年齡18～79歲，平均（49.6±7.2）歲；病程4～23年，平均病程（12.7±1.9）年；結石分布：肝左葉10例，肝右葉2例，混合于左右肝葉14例。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。患者對本次研究表示自愿參加。

1.2 方法

觀察組患者采用腹腔鏡微創(chuàng)治療。行氣管插管全麻后建立CO2氣腹，頭稍抬高左側偏臥位建立鏡孔及操作孔。膽囊三角、膽囊動脈處等腹腔內粘連部位采用超聲刀分離，膽囊管游離后作結扎，為了使膽總管能夠進一步顯示手術中需要對膽囊進行牽拉，沿縱軸用鐮狀鉤刀向膽總管前壁挑開0.5 cm，微剪縱行剪開約1.0～2.0 cm。纖維膽鏡由主操作孔置入對結石進行探查，用取石網(wǎng)籃取出鏡下可見的結石，采用取石鉗將發(fā)生嵌頓的較大的結石取出，對肝管、膽管是不是存在狹窄或殘余等情況進行仔細觀察，術后T管引流。對照組采用開腹肝部分切除術治療，T管引流，放置引流管。

1.3 療效判定

療效分為治愈、好轉及無效三個等級。其中治療后患者的臨床癥狀體征完全緩解為治愈；治療后患者臨床癥狀體征顯著緩解為好轉；治療后臨床癥狀體征無明顯改變或者死亡為無效?？傆行?治愈+好轉[4]。

1.4 觀察指標

手術時間、術中出血量、術后下床時間；臨床療效（治愈、好轉、無效及有效率）；并發(fā)癥發(fā)生情況（結石復發(fā)、膽管感染、切口感染、并發(fā)癥發(fā)生率）。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0軟件，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料用相對數(shù)表示，采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量及術后下床時間比較

3 討論

肝內膽管結石是我國常見的膽道疾病，目前還沒有明確的發(fā)病原因及機制，但是與遺傳、飲食及環(huán)境等因素有關，長期營養(yǎng)不良的人群及生活水平低下的地區(qū)有相對較高的發(fā)生率[5]。結石狀況復雜多樣，患者以病程長、反復發(fā)作為主要的臨床表現(xiàn)，更重要的是由此導致的嚴重并發(fā)癥為良性膽道疾病死亡的重要原因，其中24.28%～43.80%的肝內膽管結石患者合并膽管狹窄[6]。隨著醫(yī)療技術的進步，腹腔鏡技術在臨床上應用范圍也更為廣泛，在肝內膽管結石治療過程中腹腔鏡技術也有重要的作用。臨床實踐證明，纖維膽道鏡技術在肝內膽管結石的診療中已起到的重要作用，在治療肝內膽管結石中纖維膽道鏡也成為重要的輔助工具[7]，肝內膽管結石患者應用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽管鏡治療的優(yōu)點有如下幾點：①對膽囊管分離后不切除而通過牽拉以使膽總管暴露[8]；②通過穿刺證實膽總管后在其前壁作一切口，長度約0.5 cm，縱行剪至1.0～2.0 cm，這樣可以使對膽總管后壁造成的損傷幾率降低，避免了血管損傷及出血[4]；③在治療過程中如果發(fā)現(xiàn)結石較大，或者在膽總管中嵌頓則可以使負壓降低，使膽總管與腹前壁更加靠近以提高取石成功率[9-11]。本次研究結果表明，觀察組的手術時間及術后下床時間與對照組比較明顯較短，術中出血量也較少，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組的有效率為92.50%，對照組有效率為76.92%，觀察組與對照組比較明顯較高；觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為34.62%，觀察組與對照組比較明顯較低，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。研究結果說明應用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽管鏡治療肝內膽管結石有較好的治療效果，明顯優(yōu)于開腹肝切除術，術后恢復時間短，能降低并發(fā)癥發(fā)生率，患者由于疾病治療承受的痛苦小。朱高波[11]也觀察了纖維膽道鏡聯(lián)合肝切除術治療肝內膽管結石的臨床效果，發(fā)現(xiàn)治療后有效率提高，并發(fā)癥、術后殘石率及復發(fā)率均降低，與本次結果一致。

綜上所述，在嚴格掌握手術指征的前提下，肝內膽管結石患者采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡微創(chuàng)治療能使患者的臨床癥狀體征顯著緩解，療效較為滿意，可以在臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 商景榮，余勇豪，占必興，等. 肝部分切除術治療肝內膽管結石療效觀察[J]. 河北醫(yī)藥，2013，35（19）：2976-2977.

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[3] 謝崗. 腔鏡肝切除術治療肝內膽管結石的可行性和微創(chuàng)分析[J]. 中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（25）：107-108.

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[6] 鄧鏡龍，羅森，葛鮮艷. 經肝切除治療肝內膽管結石的臨床療效和預后觀察[J]. 河北醫(yī)藥，2012，34（10）：1466-1467.

[7] 陳少輝，袁陽春，羅育青. 纖維膽管鏡輔助治療肝膽管結石的體會[J]. 基層醫(yī)學論壇，2011，15（25）：804-805.

[8] 劉喜松. 腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合取石術治療肝內膽管結石的療效觀察[J]. 臨床和實驗醫(yī)學雜志，2013，12（7）：530-531.

[9] 呂培標，周志濤，毛常青，等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內膽管結石患者療效觀察[J]. 海南醫(yī)學，2013，24（5）：717-719.

[10] 沈景，黎瑞. 腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合取石術治療肝內膽管結石的臨床研究[J]. 腹腔鏡外科雜志，2012，17（3）：186-188.

[11] 朱高波. 纖維膽道鏡聯(lián)合肝切除術治療肝內膽管結石的臨床研究[J]. 腹腔鏡外科雜志，2013，18（6）：441-444.

（收稿日期：2014-01-03）endprint

1.1 一般資料

對2012年5月～2013年11月來我院住院接受手術治療的66例肝內膽管結石患者的臨床資料進行回顧性分析，按治療方法分為兩組：觀察組40例，男17例，女23例，年齡19～81歲，平均（50.3±8.5）歲；病程2～22年，平均病程（11.4±2.6）年；結石分布：肝左葉17例，肝右葉3例，混合于左右肝葉20例。對照組26例，男11例，女15例，年齡18～79歲，平均（49.6±7.2）歲；病程4～23年，平均病程（12.7±1.9）年；結石分布：肝左葉10例，肝右葉2例，混合于左右肝葉14例。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性?；颊邔Ρ敬窝芯勘硎咀栽竻⒓印?/p>

1.2 方法

觀察組患者采用腹腔鏡微創(chuàng)治療。行氣管插管全麻后建立CO2氣腹，頭稍抬高左側偏臥位建立鏡孔及操作孔。膽囊三角、膽囊動脈處等腹腔內粘連部位采用超聲刀分離，膽囊管游離后作結扎，為了使膽總管能夠進一步顯示手術中需要對膽囊進行牽拉，沿縱軸用鐮狀鉤刀向膽總管前壁挑開0.5 cm，微剪縱行剪開約1.0～2.0 cm。纖維膽鏡由主操作孔置入對結石進行探查，用取石網(wǎng)籃取出鏡下可見的結石，采用取石鉗將發(fā)生嵌頓的較大的結石取出，對肝管、膽管是不是存在狹窄或殘余等情況進行仔細觀察，術后T管引流。對照組采用開腹肝部分切除術治療，T管引流，放置引流管。

1.3 療效判定

療效分為治愈、好轉及無效三個等級。其中治療后患者的臨床癥狀體征完全緩解為治愈；治療后患者臨床癥狀體征顯著緩解為好轉；治療后臨床癥狀體征無明顯改變或者死亡為無效?？傆行?治愈+好轉[4]。

1.4 觀察指標

手術時間、術中出血量、術后下床時間；臨床療效（治愈、好轉、無效及有效率）；并發(fā)癥發(fā)生情況（結石復發(fā)、膽管感染、切口感染、并發(fā)癥發(fā)生率）。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0軟件，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料用相對數(shù)表示，采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量及術后下床時間比較

3 討論

肝內膽管結石是我國常見的膽道疾病，目前還沒有明確的發(fā)病原因及機制，但是與遺傳、飲食及環(huán)境等因素有關，長期營養(yǎng)不良的人群及生活水平低下的地區(qū)有相對較高的發(fā)生率[5]。結石狀況復雜多樣，患者以病程長、反復發(fā)作為主要的臨床表現(xiàn)，更重要的是由此導致的嚴重并發(fā)癥為良性膽道疾病死亡的重要原因，其中24.28%～43.80%的肝內膽管結石患者合并膽管狹窄[6]。隨著醫(yī)療技術的進步，腹腔鏡技術在臨床上應用范圍也更為廣泛，在肝內膽管結石治療過程中腹腔鏡技術也有重要的作用。臨床實踐證明，纖維膽道鏡技術在肝內膽管結石的診療中已起到的重要作用，在治療肝內膽管結石中纖維膽道鏡也成為重要的輔助工具[7]，肝內膽管結石患者應用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽管鏡治療的優(yōu)點有如下幾點：①對膽囊管分離后不切除而通過牽拉以使膽總管暴露[8]；②通過穿刺證實膽總管后在其前壁作一切口，長度約0.5 cm，縱行剪至1.0～2.0 cm，這樣可以使對膽總管后壁造成的損傷幾率降低，避免了血管損傷及出血[4]；③在治療過程中如果發(fā)現(xiàn)結石較大，或者在膽總管中嵌頓則可以使負壓降低，使膽總管與腹前壁更加靠近以提高取石成功率[9-11]。本次研究結果表明，觀察組的手術時間及術后下床時間與對照組比較明顯較短，術中出血量也較少，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組的有效率為92.50%，對照組有效率為76.92%，觀察組與對照組比較明顯較高；觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為34.62%，觀察組與對照組比較明顯較低，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。研究結果說明應用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽管鏡治療肝內膽管結石有較好的治療效果，明顯優(yōu)于開腹肝切除術，術后恢復時間短，能降低并發(fā)癥發(fā)生率，患者由于疾病治療承受的痛苦小。朱高波[11]也觀察了纖維膽道鏡聯(lián)合肝切除術治療肝內膽管結石的臨床效果，發(fā)現(xiàn)治療后有效率提高，并發(fā)癥、術后殘石率及復發(fā)率均降低，與本次結果一致。

綜上所述，在嚴格掌握手術指征的前提下，肝內膽管結石患者采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡微創(chuàng)治療能使患者的臨床癥狀體征顯著緩解，療效較為滿意，可以在臨床推廣應用。

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[4] 劉新文，梅光艷. 不同肝切除術治療肝膽管結石的臨床療效研究[J]. 醫(yī)學綜述，2011，17（22）：3513-3514.

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[6] 鄧鏡龍，羅森，葛鮮艷. 經肝切除治療肝內膽管結石的臨床療效和預后觀察[J]. 河北醫(yī)藥，2012，34（10）：1466-1467.

[7] 陳少輝，袁陽春，羅育青. 纖維膽管鏡輔助治療肝膽管結石的體會[J]. 基層醫(yī)學論壇，2011，15（25）：804-805.

[8] 劉喜松. 腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合取石術治療肝內膽管結石的療效觀察[J]. 臨床和實驗醫(yī)學雜志，2013，12（7）：530-531.

[9] 呂培標，周志濤，毛常青，等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內膽管結石患者療效觀察[J]. 海南醫(yī)學，2013，24（5）：717-719.

[10] 沈景，黎瑞. 腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合取石術治療肝內膽管結石的臨床研究[J]. 腹腔鏡外科雜志，2012，17（3）：186-188.

[11] 朱高波. 纖維膽道鏡聯(lián)合肝切除術治療肝內膽管結石的臨床研究[J]. 腹腔鏡外科雜志，2013，18（6）：441-444.

（收稿日期：2014-01-03）endprint

1.1 一般資料

對2012年5月～2013年11月來我院住院接受手術治療的66例肝內膽管結石患者的臨床資料進行回顧性分析，按治療方法分為兩組：觀察組40例，男17例，女23例，年齡19～81歲，平均（50.3±8.5）歲；病程2～22年，平均病程（11.4±2.6）年；結石分布：肝左葉17例，肝右葉3例，混合于左右肝葉20例。對照組26例，男11例，女15例，年齡18～79歲，平均（49.6±7.2）歲；病程4～23年，平均病程（12.7±1.9）年；結石分布：肝左葉10例，肝右葉2例，混合于左右肝葉14例。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性?；颊邔Ρ敬窝芯勘硎咀栽竻⒓?。

1.2 方法

觀察組患者采用腹腔鏡微創(chuàng)治療。行氣管插管全麻后建立CO2氣腹，頭稍抬高左側偏臥位建立鏡孔及操作孔。膽囊三角、膽囊動脈處等腹腔內粘連部位采用超聲刀分離，膽囊管游離后作結扎，為了使膽總管能夠進一步顯示手術中需要對膽囊進行牽拉，沿縱軸用鐮狀鉤刀向膽總管前壁挑開0.5 cm，微剪縱行剪開約1.0～2.0 cm。纖維膽鏡由主操作孔置入對結石進行探查，用取石網(wǎng)籃取出鏡下可見的結石，采用取石鉗將發(fā)生嵌頓的較大的結石取出，對肝管、膽管是不是存在狹窄或殘余等情況進行仔細觀察，術后T管引流。對照組采用開腹肝部分切除術治療，T管引流，放置引流管。

1.3 療效判定

療效分為治愈、好轉及無效三個等級。其中治療后患者的臨床癥狀體征完全緩解為治愈；治療后患者臨床癥狀體征顯著緩解為好轉；治療后臨床癥狀體征無明顯改變或者死亡為無效?？傆行?治愈+好轉[4]。

1.4 觀察指標

手術時間、術中出血量、術后下床時間；臨床療效（治愈、好轉、無效及有效率）；并發(fā)癥發(fā)生情況（結石復發(fā)、膽管感染、切口感染、并發(fā)癥發(fā)生率）。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0軟件，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料用相對數(shù)表示，采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量及術后下床時間比較

3 討論

肝內膽管結石是我國常見的膽道疾病，目前還沒有明確的發(fā)病原因及機制，但是與遺傳、飲食及環(huán)境等因素有關，長期營養(yǎng)不良的人群及生活水平低下的地區(qū)有相對較高的發(fā)生率[5]。結石狀況復雜多樣，患者以病程長、反復發(fā)作為主要的臨床表現(xiàn)，更重要的是由此導致的嚴重并發(fā)癥為良性膽道疾病死亡的重要原因，其中24.28%～43.80%的肝內膽管結石患者合并膽管狹窄[6]。隨著醫(yī)療技術的進步，腹腔鏡技術在臨床上應用范圍也更為廣泛，在肝內膽管結石治療過程中腹腔鏡技術也有重要的作用。臨床實踐證明，纖維膽道鏡技術在肝內膽管結石的診療中已起到的重要作用，在治療肝內膽管結石中纖維膽道鏡也成為重要的輔助工具[7]，肝內膽管結石患者應用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽管鏡治療的優(yōu)點有如下幾點：①對膽囊管分離后不切除而通過牽拉以使膽總管暴露[8]；②通過穿刺證實膽總管后在其前壁作一切口，長度約0.5 cm，縱行剪至1.0～2.0 cm，這樣可以使對膽總管后壁造成的損傷幾率降低，避免了血管損傷及出血[4]；③在治療過程中如果發(fā)現(xiàn)結石較大，或者在膽總管中嵌頓則可以使負壓降低，使膽總管與腹前壁更加靠近以提高取石成功率[9-11]。本次研究結果表明，觀察組的手術時間及術后下床時間與對照組比較明顯較短，術中出血量也較少，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組的有效率為92.50%，對照組有效率為76.92%，觀察組與對照組比較明顯較高；觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為34.62%，觀察組與對照組比較明顯較低，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。研究結果說明應用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽管鏡治療肝內膽管結石有較好的治療效果，明顯優(yōu)于開腹肝切除術，術后恢復時間短，能降低并發(fā)癥發(fā)生率，患者由于疾病治療承受的痛苦小。朱高波[11]也觀察了纖維膽道鏡聯(lián)合肝切除術治療肝內膽管結石的臨床效果，發(fā)現(xiàn)治療后有效率提高，并發(fā)癥、術后殘石率及復發(fā)率均降低，與本次結果一致。

綜上所述，在嚴格掌握手術指征的前提下，肝內膽管結石患者采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡微創(chuàng)治療能使患者的臨床癥狀體征顯著緩解，療效較為滿意，可以在臨床推廣應用。

[參考文獻]

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[2] 杜峰，李鵬，杜豐杰. 肝內膽管結石肝切除術的治療效果及相關因素分析[J]. 中國醫(yī)藥指南，2013，11（23）：38-39.

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（收稿日期：2014-01-03）endprint