肝膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療的研究進(jìn)展

于立剛

摘要：膽管結(jié)石在臨床上是比較常見的、多發(fā)疾病，其發(fā)病因素較多、易復(fù)發(fā)，其臨床表現(xiàn)為患處和胸背部持續(xù)性脹痛、發(fā)熱、黃疸等，重則發(fā)生肝硬化。手術(shù)方法為主要治療方式，開腹手術(shù)損傷大，微創(chuàng)手術(shù)被廣泛應(yīng)用，將對(duì)降低患者痛苦和復(fù)發(fā)率、患者醫(yī)療費(fèi)用以及提高治療效果是十分具有臨床和實(shí)踐意義的。本文分析相關(guān)文獻(xiàn)，歸納肝膽結(jié)石微創(chuàng)治療的進(jìn)展情況。

關(guān)鍵詞：肝膽管結(jié)石；微創(chuàng)治療；研究進(jìn)展

肝膽管結(jié)石，一直作為肝膽外科中一項(xiàng)重要的、手術(shù)治療難度大而備受重視，由于其解剖生理位置的特殊性和本身管道的寬度有限，使得臨床傳統(tǒng)手術(shù)治療方法受到一定程度的約束和限制[1～3]。臨床治則往往是通過(guò)切開膽管取石、膽管與腸道吻合引流、相應(yīng)部分肝切除術(shù)等手術(shù)治療的方法，此類治療方法均存在手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、切口及身體恢復(fù)慢等缺點(diǎn)[4～5]。因此，針對(duì)肝膽管結(jié)石必須應(yīng)采取具有創(chuàng)傷小、微痕、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快的微創(chuàng)治療方法，其符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式。本研究總結(jié)了近年來(lái)微創(chuàng)治療方法對(duì)肝膽結(jié)石患者進(jìn)行治療案例和具體方法，現(xiàn)對(duì)其進(jìn)展進(jìn)行綜述分析。

1 微創(chuàng)治療的特點(diǎn)

微創(chuàng)治療以根除病灶、取凈結(jié)石、降低梗阻、引流通暢為其治則，代表著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向，符合當(dāng)下醫(yī)學(xué)模式的要求，具有微創(chuàng)性、微痕性、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[6～8]。必須依據(jù)不同患者的臨床表現(xiàn)、結(jié)石數(shù)量和分布特點(diǎn)、肝膽病變情況、膽管狹窄程度、梗阻程度來(lái)選擇具體的微創(chuàng)手術(shù)方案。采用微創(chuàng)技術(shù)治療肝膽管結(jié)石主要是通過(guò)一定醫(yī)療手段尋找出一個(gè)最佳的內(nèi)環(huán)境，并在此種狀態(tài)下對(duì)患者施以最小的創(chuàng)口、能夠降低炎癥反應(yīng)和徹底清除結(jié)石的手術(shù)治療，以達(dá)到降低其術(shù)后復(fù)發(fā)率，并提高其治愈率[9]。

2 微創(chuàng)治療方法及其優(yōu)缺點(diǎn)

目前，已有的并主要應(yīng)用的微創(chuàng)外科治療技術(shù)方法主要包括腹腔鏡技術(shù)、纖維膽道鏡技術(shù)、介入治療技術(shù)、鼻內(nèi)置膽管溶石技術(shù)、乳頭括約肌球囊擴(kuò)張術(shù)、十二指腸鏡技術(shù)等[10、11]。下面將介紹幾種常用的微創(chuàng)技術(shù)治療方法。

2.1腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù) 近年來(lái)，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已逐漸被成熟的應(yīng)用于肝膽管結(jié)石的治療當(dāng)中，其主要是應(yīng)用在切除左肝、右前葉。臨床上主要用于肝膽管結(jié)石及其纖維化萎縮，尤其適用于肝左葉的膽管結(jié)石患者[12]。該方法要求醫(yī)務(wù)人員具備一定的專業(yè)素質(zhì)和一定的手術(shù)操作熟練程度，同時(shí)需要必備的專業(yè)設(shè)備（超聲刀、腹腔鏡等）方可實(shí)施。但由于其病灶處的纖維化而使膽道狹窄，從而影響了取石的干凈程度，對(duì)于病灶在肝右葉和需要膽管整形的患者不宜使用該方法。

袁智勇[13]以傳統(tǒng)開腹左肝外葉切除術(shù)為對(duì)照組，以接受腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方法治療肝膽管結(jié)石為觀察組，同時(shí)根據(jù)平均出血量、術(shù)后住院時(shí)間、肛門術(shù)后排氣時(shí)間等指標(biāo)對(duì)其進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，探討了兩種方法的臨床療效，研究發(fā)現(xiàn)觀察組的平均出血量、住院時(shí)間和肛門術(shù)后排氣時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，表明腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石能夠有效恢復(fù)腸道功能和改善患者的生存質(zhì)量、減少術(shù)中出血量和降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有一定的安全性、可行性。

2.2多種微創(chuàng)技術(shù)綜合應(yīng)用 多種微創(chuàng)技術(shù)綜合應(yīng)用是指綜合使用腹腔鏡技術(shù)、纖維膽鏡技術(shù)、輸尿管鏡、十二指腸鏡技術(shù)、T管引流術(shù)等中兩種或兩種以上的微創(chuàng)治療方法[14]。該方法避免了單純使用一種微創(chuàng)技術(shù)治療肝膽管結(jié)石病的單一療效和局限性，能夠有效提高治療效果和減輕患者痛苦、降低復(fù)發(fā)率，從而達(dá)到理想的治療效果。

谷曉光[15]等研究者們以傳統(tǒng)手術(shù)方法治療為對(duì)照組，對(duì)比研究了使用先進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù)治療方法治療肝膽管結(jié)石患者的臨床療效，以患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量、術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率等為研究指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)中手術(shù)方法的治療效果，研究發(fā)現(xiàn)：觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量、術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。試驗(yàn)結(jié)果表明使用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽鏡微創(chuàng)技術(shù)綜合治療肝膽管結(jié)石患者具有一定的療效，結(jié)果較為滿意，優(yōu)于傳統(tǒng)療法，使患者病情得到有效控制。同時(shí)表明其具有痛苦小、低復(fù)發(fā)率、患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)。吳勤祥[16]聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡和膽道鏡治療老年原發(fā)性肝膽管結(jié)石，結(jié)果顯示相對(duì)于高位膽管切口取石術(shù)，聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡和膽管鏡組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中的出血量、術(shù)后結(jié)石殘余量明顯要少，聯(lián)合組的手術(shù)效果更佳。

此外，還有一種綜合微創(chuàng)技術(shù)方法是通過(guò)腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡綜合的療法，鐘先榮[17]回歸性分析了開腹手術(shù)和腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡微創(chuàng)手術(shù)的臨床療效，對(duì)76例肝膽管結(jié)石患者進(jìn)行治療，并綜合評(píng)定兩組治療效果，發(fā)現(xiàn)觀察組患者各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明采用腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡微創(chuàng)技術(shù)療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，具有一定優(yōu)勢(shì)。陽(yáng)歷[18]聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡和輸尿管鏡治療干膽管取石術(shù)，結(jié)果顯示相比于開腹手術(shù)，觀察組在住院時(shí)間、手術(shù)出血量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間等方面均優(yōu)于對(duì)照組，但在取石干凈率方面和開腹手術(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3介入治療微創(chuàng)技術(shù) 隨著醫(yī)療器械的不斷發(fā)展和介入治療方法、操作的進(jìn)一步完善和改進(jìn)，使得介入技術(shù)治療肝膽管結(jié)石的方法得到進(jìn)一步發(fā)展和應(yīng)用。其主要是通過(guò)肝膽道鏡和經(jīng)肝穿刺膽道引流基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代高科技的碎石、取石等設(shè)備的治療方法，具有操作簡(jiǎn)單、安全、有效的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)對(duì)于年老體弱或曾有過(guò)多次傳統(tǒng)手術(shù)史等患者較為適用。

3 小結(jié)

肝膽管結(jié)石，作為一種肝膽部高發(fā)病、難治病之一而嚴(yán)重影響著廣大人群的身心健康問(wèn)題。其病情復(fù)雜、復(fù)發(fā)率高、臨床治療難度大，傳統(tǒng)腹部開刀手術(shù)治療均創(chuàng)傷大、切口恢復(fù)速度慢。然而，微創(chuàng)手術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、殘石率低等優(yōu)點(diǎn)，臨床效果顯著。并且，目前多種微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于治療肝膽管結(jié)石具有更廣泛的應(yīng)用前景。

參考文獻(xiàn)：

[1]Percutaneous transhepatic endoscopic holmium laser lithotripsy for intrahepatic and choledochal biliary stones[J].Cardiovascular and Interventional Radiology，2011，34（6）：1262-1266.

[2]董國(guó)徽.腹腔鏡微創(chuàng)與常規(guī)肝部分切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石療效分析[J].中國(guó)處方藥，2014，5：91-92.

[3]曾鋒，周健.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在老年原發(fā)性肝膽管結(jié)石治療中的臨床觀察[J].大家健康（下旬版），2013，12：107-107，108.

[4]葉小勇，呂會(huì)增，張帆，等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石療效分析[J].中國(guó)普通外科雜志，2014，23（2）：256-258.

[5]吳青松，盧欽榮，李思榮，等.腹腔鏡肝葉切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石臨床療效研究[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，13：1980-1981.

[6]Araghi，M.H.，Salisbury，S.P..Improved Evaluation of Dynamic Mechanical Properties of Soft Materials With Applications to Minimally Invasive Surgery[J].IEEE/ASME transactions on mechatronics，2013，18（3）：973-980.

[7]Doina Pisla，Andras Szilaghyi，Calin Vaida，et al.Kinematics and workspace modeling of a new hybrid robot used in minimally invasive surgery[J].Robotics and Computer Integrated Manufacturing，2013，29（2）：463-474.

[8]Allan，M.，Ourselin，S.，Thompson，S.et al.Toward Detection and Localization of Instruments in Minimally Invasive Surgery[J].IEEE Transactions on Biomedical Engineering，2013，60（4）：1050-1058.

[9]Schellhammer F，Cohnen M，F(xiàn)urst G et al.Minimally invasive application of thrombin in the treatment of pseudoaneurysms following open aortic surgery.[J].Acta Radiologica，2011，52（1）：48-51.

[10]Qin，M.，Zou，F(xiàn).，Zhao，H.et al.Minimally invasive phasic treatment protocol for the treatment of extrahepatic bile duct stones[J].Journal of laparoendoscopic and advanced surgical techniques.Part A，2012，22（8）：797-801.

[11]張福鑫.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在50例肝膽管結(jié)石患者中的臨床效果研究[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)（上旬刊），2014，24（2）：665-666.

[12]謝曉.腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)在肝膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2014，1：95-97.

[13]莫世發(fā)，韋楊年，張洪昌，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在老年原發(fā)性肝膽管結(jié)石治療中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2013，15（3）：55-56.

[14]谷曉光，宋予軍.肝膽管結(jié)石不同治療方式臨床比較研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2013，10：175-176.

[15]吳勤祥.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在老年原發(fā)性肝膽管結(jié)石治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，17：81-82.

[16]陽(yáng)歷.淺析輸尿管鏡氣壓彈道碎石在腹腔鏡肝膽管取石術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，1：241-242.

[17]鐘先榮，譚志軍，孔勇，等.腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療肝膽管結(jié)石的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，12：1547-1549.

[18]盧再鳴，郭啟勇，劉兆玉，等.介入技術(shù)在肝膽管結(jié)石外科手術(shù)前后的應(yīng)用探討[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，24（2）：82-83.編輯/成森