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    赤參壯骨膠囊輔助治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床體會(huì)

    2020-11-01 09:55:21譙坤,尚成晨,楊陽(yáng),肖瀟
    康頤 2020年12期
    關(guān)鍵詞:臨床體會(huì)骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)藥

    譙坤,尚成晨,楊陽(yáng),肖瀟

    【摘要】膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是我國(guó)中老年人中患病率高,疾病負(fù)擔(dān)重的慢性退行性疾病。中醫(yī)藥治療方法在KOA臨床治療中發(fā)揮了重要作用。赤參壯骨膠囊在治療氣滯血瘀證、氣血虛弱證、肝腎虧虛證型痹證方面頗有療效。

    【關(guān)鍵詞】赤參壯骨膠囊;膝關(guān)節(jié);骨關(guān)節(jié)炎;中醫(yī)藥;臨床體會(huì)

    【中圖分類號(hào)】R274 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.12.188

    膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是在臨床中最常見的骨骼肌肉系統(tǒng)疾病,主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限。KOA 是發(fā)病率最高、對(duì)個(gè)體和社會(huì)損害最大的骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis, OA) 之一?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明我國(guó)膝關(guān)節(jié)癥狀性骨關(guān)節(jié)炎的患病率為 8.1%,國(guó)內(nèi) KOA 發(fā)病率明顯高于髖骨關(guān)節(jié)炎,西南地區(qū)及西北地區(qū)明顯高于華北地區(qū)和東部沿海地區(qū),農(nóng)村地區(qū)膝關(guān)節(jié)癥狀性骨關(guān)節(jié)炎患病率高于城市地區(qū)[1]。筆者在廣元市中醫(yī)醫(yī)院規(guī)培期間,有幸于臨床得見本院院內(nèi)制劑赤參壯骨膠囊(原通絡(luò)壯骨膠囊)輔助治療KOA頗有療效,現(xiàn)將學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

    1 西醫(yī)診療

    KOA 疼痛可視為關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨病變或關(guān)節(jié)滑膜的炎性病變導(dǎo)致[2]。軟骨細(xì)胞凋亡是 OA 的發(fā)病根本,炎癥反應(yīng)是 OA 的主要臨床表現(xiàn)[3]?!断ス顷P(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識(shí)(2018 年版)》中確立了KOA診療、分期標(biāo)準(zhǔn)以及對(duì)應(yīng)的基礎(chǔ)治療、藥物治療、修復(fù)性治療及重建治療的階梯治療方案[1]。2020年《膝骨關(guān)節(jié)炎運(yùn)動(dòng)治療臨床實(shí)踐指南》建議無(wú)論患者年齡和疾病嚴(yán)重程度,運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)作為膝OA的一線治療方法。在依據(jù)病情需要,向患者推薦不同類型的運(yùn)動(dòng)[4]。

    2 中醫(yī)認(rèn)識(shí)

    膝痹病屬中醫(yī)“痹證”、“骨痹”范疇。其肝腎虧虛、氣血虛弱為內(nèi)因,風(fēng)寒濕熱外邪、外傷、勞損為外因。血瘀氣滯、痰瘀互結(jié)為基本病機(jī)。膝為筋府,肝主筋,筋束骨,關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊屬中醫(yī)“筋”范疇;腎藏精,主骨,骨為髓之府,軟骨下骨屬中醫(yī)“骨”范疇;骨枯髓減發(fā)為骨痿,軟骨退變、軟骨下骨囊變屬于痿證[6]。

    《景岳全書》云:“蓋痹者閉也,以氣血為邪所閉,不得通行而病也?!焙隙鵀楸訹7]。氣血因外邪所郁,運(yùn)行不暢,氣滯血瘀,血瘀氣滯,郁而化熱,煎灼津液成痰,痰瘀互結(jié)合而為痹。 《素問(wèn) 脈要精微論》“骨者,髓之府?!彼怨撬枘艹漯B(yǎng)骨骼,骨得髓養(yǎng),若精髓虧損,骨失所養(yǎng),則行將憊已。

    2.1辯證分論治

    2.1.1寒濕痹阻證

    關(guān)節(jié)冷痛重著,得寒加重,得溫痛減。舌質(zhì)淡,苔白膩,脈濡緩。

    2.1.2濕熱痹阻證

    關(guān)節(jié)紅腫熱痛,煩躁,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈濡數(shù)。

    2.1.3氣滯血瘀證

    關(guān)節(jié)刺痛,休息無(wú)緩解。舌質(zhì)黯,有瘀斑,脈弦澀。

    2.1.4氣血虛弱證

    關(guān)節(jié)酸痛,倦怠乏力,面色少華。舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細(xì)弱

    2.1.5肝腎虧虛證

    病程長(zhǎng),年齡大,關(guān)節(jié)隱痛,腰膝酸軟無(wú)力,遇勞加重。舌質(zhì)淡,少苔,脈沉細(xì)[8]。

    2.2治療

    西醫(yī)以階梯治療為主。

    中醫(yī)藥治療KOA歷史悠久,經(jīng)驗(yàn)豐富,療效顯著。

    廣元市中醫(yī)院自制赤參壯骨膠囊處方如下:赤芍15g,茯苓15g,川芎12g,紅參18g,當(dāng)歸15g,枸杞12g,地龍12g,肉蓯蓉18g,黃芪60g,補(bǔ)骨脂15g,桃仁12g,淫羊藿12g,紅花6g,路路通15g,炒杜仲30g,生地黃15g,棗皮12g。取地龍、棗皮、紅參、枸杞、當(dāng)歸粉碎成細(xì)粉備用,粗粉與其余藥物加水煎煮三次,每次一小時(shí),合并煎煮液,過(guò)濾,濾液濃縮成稠膏壯,與上述細(xì)粉混勻、干燥、粉碎成細(xì)粉,裝囊即得。此方以補(bǔ)陽(yáng)還五湯為主方加上祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、搜風(fēng)通絡(luò)之品等以通絡(luò)補(bǔ)髓,強(qiáng)筋壯骨。方中黃芪60g大補(bǔ)元?dú)猓瑲鉃檠畮?,有形之血生于無(wú)形之氣,配當(dāng)歸養(yǎng)血活血,二藥合用,陽(yáng)生陰長(zhǎng),血隨氣旺。桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、生地為桃紅四物湯,桃仁、紅花破瘀利血行氣;當(dāng)歸、生地活血祛瘀、養(yǎng)陰補(bǔ)血,此處生地可清瘀血所化之熱、活血生新[9];川芎、當(dāng)歸活血、祛風(fēng)濕,為血中氣藥。紅參補(bǔ)氣,茯苓健脾滲濕。懷牛膝長(zhǎng)于活血、引瘀血下行,懷牛膝、杜仲補(bǔ)肝腎、壯腰膝。當(dāng)歸、枸杞養(yǎng)肝血、滋腎陰。棗皮補(bǔ)益肝腎,路路通、地龍祛風(fēng)活絡(luò),利水通經(jīng)。肉蓯蓉、淫羊藿、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯陽(yáng)。全方補(bǔ)氣活血、養(yǎng)血通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎。主治證型為氣滯血瘀證、氣血虛弱證、肝腎虧虛證。

    該藥西醫(yī)研究方面:補(bǔ)陽(yáng)還五湯有一定的保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨作用[10]。枸杞中的枸杞多糖有抑制關(guān)節(jié)軟骨退變的作用[11]。淫羊藿苷可促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖[12]。懷牛膝在抗炎、免疫調(diào)節(jié)活性方面比川牛膝更強(qiáng)[13]。路路通酸表現(xiàn)出一定的抗炎活性[14]。山茱萸總苷可防治骨質(zhì)疏松癥。故可用于KOA治療各個(gè)階段。

    3 臨床運(yùn)用

    臨床以KOA階梯治療為綱。初期以基礎(chǔ)治療為主,即健康教育、運(yùn)動(dòng)、生活指導(dǎo)、物理治療,輔以藥物治療,赤參壯骨膠囊可補(bǔ)氣活血,協(xié)助保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨;早期以局部外用藥物、NSAIDs、慢作用藥物、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等方法靈活選擇為主,輔以基礎(chǔ)治療,赤身壯骨膠囊可養(yǎng)血通絡(luò),輔助抑制軟骨退變;中期以修復(fù)治療為主,輔以藥物及基礎(chǔ)治療,赤參壯骨膠囊補(bǔ)氣養(yǎng)血,協(xié)助維護(hù)軟骨;晚期以重建治療為主,輔以藥物及康復(fù)鍛煉等基礎(chǔ)治療[15],赤身壯骨膠囊補(bǔ)益肝腎,調(diào)節(jié)整體氣機(jī),協(xié)助提高患者生存質(zhì)量。

    4 臨床醫(yī)案

    (1)劉某,女,42歲,雙膝疼痛不適2月余。每于上下樓梯、久蹲時(shí)雙膝疼痛,休息后可緩解。查體:雙膝關(guān)節(jié)無(wú)畸形,皮色皮溫正常,活動(dòng)度可,雙浮髕試驗(yàn)(-),雙髕骨研磨試驗(yàn)(-),雙推髕試驗(yàn)(+),關(guān)節(jié)間隙無(wú)壓痛。舌質(zhì)黯,舌邊少量瘀點(diǎn),脈弦。西醫(yī)診斷:髕股關(guān)節(jié)病;中醫(yī)診斷:膝痹病(氣滯血瘀證)。治療:赤參壯骨膠囊 5瓶,口服,一次4粒,一日三次;塞來(lái)昔布膠囊 20粒,口服,一次0.2g,一日二次。囑患者休息,避免久行、上下樓梯、久蹲。二診:患者雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解,僅下蹲輕微不適,予雙醋瑞因膠囊 1盒 口服,一次50mg,赤參壯骨膠囊用法用量同前。三診:患者訴雙膝疼痛消失,可少量上下樓梯、下蹲,舌質(zhì)淡紅,苔薄白?;颊邎?jiān)持服用赤參壯骨膠囊、雙醋瑞因膠囊修護(hù)軟骨3月為1療程,避免過(guò)度勞累。

    按語(yǔ):女子六七三陽(yáng)脈衰,陽(yáng)衰氣血無(wú)以推動(dòng)則氣滯血瘀,不通則痛,方中補(bǔ)陽(yáng)還五湯補(bǔ)氣活血,蓯蓉、淫羊藿、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯陽(yáng)。西醫(yī)屬KOA早期,藥物治療為主,基礎(chǔ)治療為輔。急性期緩解疼痛,恢復(fù)期赤身壯骨膠囊輔助慢作用藥物誘導(dǎo)軟骨生成,延緩骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)程。

    夏某,女,50歲,左膝內(nèi)、外側(cè)半月板修正成形術(shù)后3月復(fù)查。查體:左膝關(guān)節(jié)肌肉輕度萎縮,皮色皮溫正常,膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙無(wú)壓痛,浮髕試驗(yàn)(-),研磨試驗(yàn)(-),推髕試驗(yàn)(-),前后抽屜試驗(yàn)(-),Lachman征(-),膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍:伸膝0°,屈膝130°。舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷:左膝內(nèi)、外側(cè)半月板修補(bǔ)術(shù)后;中醫(yī)診斷:膝痹?。庋澨撟C)。治療:赤參壯骨膠囊 5瓶,口服,一次4粒,一日三次;雙醋瑞因膠囊 1盒 口服,一次50mg,一日2次??祻?fù)指導(dǎo):股四頭肌力量鍛煉。囑按月復(fù)診以指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉。

    按語(yǔ):女子七七任脈虛,太沖脈衰少,故氣血虧虛,筋脈失養(yǎng),關(guān)節(jié)受損,手術(shù)雖可修補(bǔ)損傷,但損耗氣血,故術(shù)后需補(bǔ)氣養(yǎng)血。此患者屬KOA中期,修復(fù)治療為主,輔以藥物治療及基礎(chǔ)治療。該患者術(shù)后恢復(fù)可,關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本達(dá)標(biāo),故后期治療以增強(qiáng)肌肉力量為主。赤參壯骨膠囊強(qiáng)筋健骨,輔助雙醋瑞因保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨。

    (2)何某,女,72歲,反復(fù)右膝疼痛10余年,右膝加重伴活動(dòng)困難1周。患者訴右膝酸痛,白天久行、久立、上下樓梯加重,休息后緩解。平素怕冷,食欲欠佳。查體:雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形,右膝皮色皮溫正常,活動(dòng)度可,右浮髕試驗(yàn)(+-),右推髕試驗(yàn)(+),右膝外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛,右股骨外側(cè)髁壓痛明顯。舌質(zhì)淡,少苔,脈沉細(xì)。輔助檢查:右膝MRI示:1、右膝骨性關(guān)節(jié)炎,髕骨軟化癥,股骨外側(cè)髁及脛骨外側(cè)平臺(tái)骨髓水腫。2、右膝外側(cè)半月板撕裂,內(nèi)側(cè)半月板體部II度損傷。西醫(yī)診斷:1、右膝外側(cè)半月板撕裂;2、右膝骨性關(guān)節(jié)炎;中醫(yī)診斷:膝痹?。ǜ文I虧虛證)。治療:建議患者手術(shù),患者堅(jiān)持要求保守治療。予玻璃酸鈉注射液右膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射,口服洛索洛芬鈉分散片 12片,口服,每次60mg,每日2次;赤參壯骨膠囊 3瓶,口服,一次4粒,一日三次。囑患者注意休息,拄手杖行走,避免勞累。二診:患者訴右膝酸痛明顯緩解,可拄手杖短時(shí)間行走、上下樓梯,食欲改善。查體:右浮髕試驗(yàn)(-),右推髕試驗(yàn)(+-),右膝外側(cè)間隙、右股骨外側(cè)髁壓痛減輕。舌質(zhì)淡,少苔,脈沉細(xì)。治療:玻璃酸鈉注射液右膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射;赤參壯骨膠囊 3瓶,口服,一次4粒,一日三次。告知患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射5次為1療程,囑患者堅(jiān)持治療,避免勞累,防寒保暖。

    按語(yǔ):此患者老年女性,病情日久,耗傷氣血,肝腎不足,生化乏源,氣血無(wú)以充養(yǎng)形骸,筋骨無(wú)以滋養(yǎng)則形壞,故治以滋補(bǔ)肝腎,養(yǎng)血益氣。KOA晚期,當(dāng)以重建治療為主,但患者要求保守治療,故藥物治療為主,基礎(chǔ)治療為輔以緩解疼痛,提高生存質(zhì)量。

    5 總結(jié)

    KOA以軟骨細(xì)胞凋亡為根本,膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限甚則關(guān)節(jié)畸形為主要表現(xiàn),臨床以膝關(guān)節(jié)退行性變、髕股關(guān)節(jié)病、半月板損傷等為主要病種。臨床需結(jié)合癥狀、體征、輔助檢查排除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腫瘤等其他系統(tǒng)的疾病。KOA中、晚期手術(shù)后應(yīng)盡快康復(fù)介入。中醫(yī)藥在KOA階梯治療中各個(gè)階段都能起到很好的輔助作用。

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    *通訊作者:

    肖瀟,四川省廣元市中醫(yī)醫(yī)院。

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